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胸腔積液

PleuralEffusions——教學(xué)查房饒習(xí)敏遵醫(yī)附院呼吸一科實(shí)用文檔第1頁實(shí)用文檔第2頁實(shí)用文檔第3頁一、胸水循環(huán)機(jī)制正常人胸膜腔內(nèi)具有少許液體(10－15ml)起著潤滑作用。胸液濾出和吸取處于動態(tài)平衡。實(shí)用文檔第4頁胸水循環(huán)機(jī)制任何原因使胸水產(chǎn)生超出吸取則造成胸腔積液(PleuralEffusion)

實(shí)用文檔第5頁胸水循環(huán)機(jī)制-正常情況下胸腔內(nèi)液體是來自壁層和臟層胸膜體循環(huán)血管濾過。胸水排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管重吸取。正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)作用較小。實(shí)用文檔第6頁壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲入壓+34cmH2O29cmH2O

35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓–5cmH2O

膠體滲入壓+5cmH2O靜水壓+24cmH2O29cmH2O膠體滲入壓+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O胸水形成壓力梯度淋巴管微孔(stomas)實(shí)用文檔第7頁胸水吸取壓力梯度壁層淋巴管重吸取胸液動力主要是由于淋巴管管壁平滑肌收縮，能產(chǎn)生約–10cmH2O低于大氣壓壓力。類似于“泵”作用

實(shí)用文檔第8頁胸水循環(huán)機(jī)制-病理情況下病理狀態(tài)下，當(dāng)胸液形成超出淋巴管最大引流量時(shí)，胸液交換取決于靜水壓和膠體滲入壓之間壓力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量時(shí)，淋巴引流仍為胸液排泄主要途徑。實(shí)用文檔第9頁病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲入壓↓胸膜通透性↑常見病因和發(fā)病機(jī)制壁層胸膜淋巴引流↓損傷醫(yī)源性二、實(shí)用文檔第10頁三、臨床體現(xiàn)Chestpain：與呼吸有關(guān)dyspnea：最常見癥狀cough

Feversymptom實(shí)用文檔第11頁臨床體現(xiàn)氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語顫削弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)削弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）signs實(shí)用文檔第12頁四、診斷與鑒別診斷診斷步驟實(shí)用文檔第13頁建立胸腔積液診斷思維尋找胸腔積液的病因滲出液和漏出液的鑒別確定有無胸腔積液實(shí)用文檔第14頁確定有沒有胸腔積液癥狀+體征能夠初步診斷證明診斷：胸部X線和B超檢查實(shí)用文檔第15頁胸部X線少許積液(0.3-0.5L，為第四前肋下列)，X線僅見肋膈角變鈍實(shí)用文檔第16頁胸部X線中量積液（第二至第四前肋）：為外高內(nèi)低弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相稱于下肺野范圍可視為中量。

實(shí)用文檔第17頁胸部X線大量積液（第二前肋以上）：外高內(nèi)低弧形液影超出下肺野范圍可視為大量。

實(shí)用文檔第18頁胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動實(shí)用文檔第19頁B超體現(xiàn)

能診斷100ml少許胸腔積液，B超顯示為透聲良好液性暗區(qū)?？捎糜诖┐潭ㄎ?。實(shí)用文檔第20頁胸腔積液病因診斷假如為漏出液，無需深入檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等。假如為滲出液，需要深入檢查明確病因。結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液實(shí)用文檔第21頁區(qū)別漏出液和滲出液

傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)

漏出液(transudativeeffusion)滲出液(exudativeeffusion)外觀清澈透明、不凝固可呈多種顏色，以草黃色多見，可凝固李凡他試驗(yàn)陰性陽性比重＜1.018≥1.018蛋白含量＜25g／L≥30g／L細(xì)胞數(shù)＜100×106／L≥500×106／L實(shí)用文檔第22頁區(qū)別漏出液和滲出液

Light標(biāo)準(zhǔn)漏出液(transudativeeffusion)滲出液(exudativeeffusion)胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6胸腔積液LDH水平<血清正常值高限2/3>血清正常值高限2/3胸腔積液膽固醇濃度＜1.56mmol／L＞1.56mmol／L胸腔積液／血清膽紅素＜0.6＞0.6

注：符合Light標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷滲出液實(shí)用文檔第23頁尋找胸水病因主要試驗(yàn)室檢查胸水生化常規(guī)：胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)數(shù)次檢查胸水酶學(xué)檢查：LDH、ADA胸水病原體檢測：涂片、培養(yǎng)胸水腫瘤標(biāo)志物檢測：CEA、端粒酶胸水免疫學(xué)檢查：r-干擾素、補(bǔ)體C3、C4實(shí)用文檔第24頁尋找胸水病因主要特殊檢查胸部CT或PET/CT

纖維支氣管鏡胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢實(shí)用文檔第25頁幾個(gè)常見病因所致胸腔積液特點(diǎn)實(shí)用文檔第26頁在我國，是胸腔積液最常見病因多見于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀胸膜易粘連及增厚，胸水易形成包裹胸膜炎常為單側(cè)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，蛋白＞50g/L更支持結(jié)核性胸膜炎，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽性率：60%~80%抗結(jié)核治療有效結(jié)核性胸膜炎實(shí)用文檔第27頁癌性胸水多見于中老年

病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦體征上也許有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性、量大增加迅速、不易形成包裹胸水LDH＞500U/L、CEA＞20ug/L、ADA不高

胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查也許發(fā)覺原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢也許提供病理根據(jù)抗結(jié)核治療無效實(shí)用文檔第28頁類肺炎性胸腔積液（診斷不難）多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或百分比升高影像學(xué)體現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值顯著減少,涂片或培養(yǎng)可發(fā)覺細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹，LDH顯著升高慢性膿胸:體現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷實(shí)用文檔第29頁五、治療-結(jié)核性胸膜炎一般治療抗結(jié)核治療胸穿抽液:標(biāo)準(zhǔn)是盡快抽盡液體,避免形成包裹和粘連。糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀顯著者，在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)松30mg/d,療程4~6周

實(shí)用文檔第30頁胸腔穿刺注意事項(xiàng)初次抽液不超出700ml后來抽液量不超出1000ml/次過多或過快抽液也許誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：

吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑胸膜反應(yīng)處理：

停頓抽液、平臥、

腎上腺素皮下注射

實(shí)用文檔第31頁五、治療-化膿性胸膜炎抗菌治療：選用敏感抗生素積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2％蘇打水沖洗）或胸腔插管行閉式引流慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜剝離手術(shù)營養(yǎng)支持實(shí)用文檔第32頁五、治療-癌性胸腔積液原發(fā)病治療：化療局部放療胸腔積液治療：胸腔內(nèi)注入化療藥品，生物免疫調(diào)整劑,胸膜粘連劑如滑石粉、高聚金葡素等實(shí)用文檔第33頁小結(jié)確定有沒有胸腔積液鑒別胸腔積液性質(zhì)漏出液深入檢查明確病因初步判斷：癥狀+體征證明：胸部X線、B超滲出液

主要是靜水壓增高和低蛋白血癥所致小結(jié)實(shí)用文檔第34頁思考題1、結(jié)核性胸膜炎與癌性胸腔積液鑒別。2、漏出液與滲出