護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范體溫單是醫(yī)院中非常重要的護(hù)理文書，正確書寫體溫單是保證患者安全和治療效果的重要保障。下面是體溫單的書寫要求：1.眉欄（1）使用藍(lán)黑墨水筆填寫，齊全、清晰、整齊，不漏項(xiàng)，使用正楷字體書寫。數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不需要書寫計(jì)量單位。（2）年齡要填寫具體歲數(shù)，不足1歲者寫月數(shù)，不足1月者寫天數(shù)。（3）日期的書寫要注意，第1日填寫年、月、日，其余6天只填寫日。如果在一頁(yè)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。（4）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)為第1日，連續(xù)寫至出院。（5）手術(shù)當(dāng)天天數(shù)寫‘’，手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。如果因故暫停手術(shù)，可在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）下面用紅筆填“停”。2.特殊項(xiàng)目在體溫單40-42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡--×?xí)r×分”的方式表述?！笆中g(shù)”應(yīng)填寫在患者去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)。新入院的病人，入院時(shí)間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重記錄。3.體溫記錄（1）體溫曲線用藍(lán)色筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。（2）降溫30分鐘后測(cè)量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（3）如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。4.注意事項(xiàng)體溫單34℃以下各欄目，填寫完整?；颊咭蜃鎏厥鈾z查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上（或護(hù)理記錄單），其外出期間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。正確書寫體溫單是護(hù)理工作中的基本技能之一，護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)格按照規(guī)范要求，認(rèn)真填寫每個(gè)細(xì)節(jié)，以確保患者的安全和治療效果。4、如果體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃），需要進(jìn)行復(fù)試，并在體溫右上角用紅筆畫上復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”。5、常規(guī)情況下，每天下午3點(diǎn)測(cè)試一次體溫。手術(shù)患者需要在手術(shù)當(dāng)天早上7點(diǎn)和晚上7點(diǎn)各加試一次；手術(shù)后的前三天，每天需要測(cè)試兩次（早上7點(diǎn)和下午3點(diǎn)）。新入院的病人需要立即測(cè)量體溫一次，并記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。6、發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時(shí)測(cè)試一次。如果患者體溫在38℃以下，可以在晚上11點(diǎn)和凌晨3點(diǎn)酌情免試。體溫正常后需要再連續(xù)測(cè)試三次，然后才能回到常規(guī)測(cè)試。7、如果體溫在35℃（含35℃）以下，可以在35℃橫線下用藍(lán)色筆寫上“不升”兩個(gè)字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。三、脈搏記錄1、脈搏用紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色水筆繪制。2、如果脈搏與體溫相遇，需要在體溫標(biāo)志外畫上一個(gè)紅圈，如“”“◎”、“⊙”。3、測(cè)試短絀脈需要兩個(gè)人同時(shí)進(jìn)行，一個(gè)人用聽診器聽心率，一個(gè)人測(cè)脈搏。心率用紅圈“○”表示，脈搏用紅點(diǎn)“●”表示，并且用紅線分別將“○”和“●”連接起來。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色水筆畫斜線構(gòu)成圖像。四、呼吸記錄1、呼吸的繪制用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑色筆上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。2、使用呼吸機(jī)的患者的呼吸用“?”表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑墨水筆畫“?”，不寫次數(shù)。五、大便記錄1、應(yīng)該在下午3點(diǎn)測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑色水筆填寫。入院當(dāng)日即填寫。2、用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門。3、如果3天以內(nèi)沒有大便，需要結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。4、灌腸1次后大便1次，應(yīng)該在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1／E，大便2次2／E，沒有大便則寫／E。11/E表示自行排便1次后又排便1次。*／E表示清潔灌腸后大便多次。5、記大便量時(shí)，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。六、血壓、體重記錄1、入院當(dāng)天需要記錄血壓、體重。如果是下肢血壓，需要標(biāo)注，如130/80（下肢）。2、6歲及以上的小兒常規(guī)測(cè)血壓，6歲以下小兒根據(jù)醫(yī)囑及病情測(cè)量。3、血壓、體重應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。4、手術(shù)當(dāng)日需要在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。5、入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。七、出、入量記錄1.出入量記錄記錄病人的出入量是非常重要的，出量包括尿量、痰量、引流量、嘔吐量和大便量等，入量包括口服各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液和靜脈輸注的藥物等。每隔24小時(shí)填寫1次，記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，單位為毫升（ml）。如果出現(xiàn)小便失禁，可以使用任何集尿方法。2.醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生給病人開具的治療指示，必須填寫齊全和規(guī)范。所有臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)簽全名，簽時(shí)間，并且皮試、交叉配血、輸血需要雙方簽字。皮試的簽字時(shí)間是執(zhí)行醫(yī)囑后20分鐘，由雙人判斷結(jié)果，在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明皮試結(jié)果，并由雙人簽字。藥物過敏者需要在床頭牌、一覽表和醫(yī)療病歷上標(biāo)記陽性標(biāo)志，標(biāo)志上必須注明病人床號(hào)、姓名和藥名。皮試陰性者應(yīng)在治療單上注明，青霉素必須注明批號(hào)。3.醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。同一時(shí)間內(nèi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑需要簽名兩頭簽字，中間以點(diǎn)相連續(xù)。醫(yī)囑由醫(yī)生直接輸入微機(jī)，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。4.出院或轉(zhuǎn)科出院或轉(zhuǎn)科時(shí)需要在臨時(shí)醫(yī)囑單上寫“出院”或“轉(zhuǎn)科”并有醫(yī)生、護(hù)士簽名，長(zhǎng)期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單上要?jiǎng)澕t線。患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩時(shí)，轉(zhuǎn)出科室、術(shù)前及分娩前醫(yī)囑一律停止。在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，表示以上醫(yī)囑截止，然后在紅線以下重新在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”和“產(chǎn)后醫(yī)囑”。手術(shù)后的臨時(shí)醫(yī)囑單上不劃紅線。5.重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑需要在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下劃一條紅線，在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由醫(yī)師完成，重整的醫(yī)囑由醫(yī)護(hù)雙人核對(duì)無誤后分別在相應(yīng)欄內(nèi)簽名。同一時(shí)間多個(gè)長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)應(yīng)首行與末行均簽執(zhí)行者、執(zhí)行時(shí)間，中間可用“"”代替。臨時(shí)治療醫(yī)囑按每次執(zhí)行時(shí)間如實(shí)填寫。術(shù)前醫(yī)囑需跨日?qǐng)?zhí)行的，執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)需注明執(zhí)行日期，如10-1207:30，輸血醫(yī)囑應(yīng)填具體執(zhí)行時(shí)間。術(shù)前醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑由執(zhí)行者簽字，不能代簽。醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如果因搶救急癥患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦1遍，醫(yī)生確認(rèn)后再用藥，搶救結(jié)束后，由醫(yī)生即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。護(hù)理日夜交班報(bào)告是記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)的重要文件。該報(bào)告的目的是幫助接班護(hù)士全面了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。報(bào)告書寫要求如下：1.白班用藍(lán)黑筆填寫，夜間用紅色水筆填寫。內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。書寫完畢應(yīng)簽全名。2.眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級(jí)護(hù)理等病人數(shù)。3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。4.具體書寫要求如下：-出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開病房時(shí)間。轉(zhuǎn)出患者還應(yīng)寫明轉(zhuǎn)往何處。最后一個(gè)寫完后下面空兩行。-入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者：（1）左側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：用藍(lán)黑筆書寫，第一行寫床號(hào)、姓名，第二行寫中醫(yī)診斷，第三行寫西醫(yī)診斷，無中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診斷。第四行用紅筆注明“新入”或“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”等，居中填寫。（2）右側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：描述病情變化及施護(hù)措施要突出中醫(yī)特色，語言簡(jiǎn)練，應(yīng)用恰當(dāng)。三班交接內(nèi)容要有連貫性。夜班報(bào)告除病情外應(yīng)交待患者睡眠情況。正文首行空兩格。病人與病人之間空1行。①各班（白班、小夜班、大夜班）欄內(nèi)首先報(bào)告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時(shí)間，其時(shí)間寫在后面與縱行并齊，不空格。（不做硬性要求）②新入或轉(zhuǎn)入患者應(yīng)報(bào)告：性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項(xiàng)。③當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)報(bào)告：去手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、自手術(shù)室回來時(shí)間、患者生命體征、一般情況、清醒時(shí)間、主要治療、傷口有無滲血、各種引流情況、是否自行排尿排氣以及延續(xù)的治療等。④產(chǎn)婦要報(bào)告產(chǎn)程經(jīng)過、分娩時(shí)間、惡露及縫線情況、是否自行排尿及嬰兒性別、體重及其它情況等。⑤病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。⑥病情變化的患者：應(yīng)報(bào)告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)、舌脈情況、二便情況、處理治療情況、施護(hù)要點(diǎn)、下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療等。⑦次日手術(shù)的患者：應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥、交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。8、對(duì)于接受特殊治療的患者，需要記錄治療名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。對(duì)于接受特殊檢查的患者，需要記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備和觀察要點(diǎn)等信息。9、對(duì)于外出請(qǐng)假的患者，需要記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見和告知內(nèi)容等。10、對(duì)于患者出現(xiàn)的其他特殊和異常情況，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件，需要嚴(yán)格交接班。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，精確到分鐘，個(gè)位數(shù)前面需加“0”。書寫完畢后，白班需要在當(dāng)日?qǐng)?bào)告首頁(yè)寫年、月、日，各班需要在每頁(yè)末簽名。5、護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。6、實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的病歷必須經(jīng)帶教護(hù)理人員審閱、修改，并在書寫者前方劃一斜線后簽修改者全名。老師/學(xué)生需在書寫者前方劃一斜線后簽名。7、試用期護(hù)士/進(jìn)修護(hù)士書寫的病歷必須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改，并在書寫者前方劃一斜線后簽修改者全名。分類執(zhí)行單1、每日打印分類執(zhí)行單，根據(jù)打印出的護(hù)理單、處置單、注射單等進(jìn)行核對(duì)，執(zhí)行項(xiàng)目后，在相應(yīng)的簽字欄內(nèi)簽署時(shí)間及全名。簽字需清晰，時(shí)間準(zhǔn)確。2、發(fā)口服藥時(shí)，應(yīng)核對(duì)口服藥單并協(xié)助病人服下藥物，然后在口服藥單上打鉤、簽名和時(shí)間。如果病人不在，應(yīng)將藥物帶回并交班。3、輸液卡一式二聯(lián)，帶左孔一聯(lián)掛于病人床邊，右孔一聯(lián)置于治療室，以便核對(duì)。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與電腦相符。4、輸液卡需經(jīng)兩人核對(duì)，并在兩聯(lián)上均簽核對(duì)者全名及核對(duì)時(shí)間。5、需要做皮試的藥物，在輸液卡上簽做皮試的時(shí)間和全名，以及看皮試結(jié)果的時(shí)間和全名。皮試結(jié)果需要輸入微機(jī)病人信息欄內(nèi)。青霉素類抗生素每日需要復(fù)核并在輸液卡上雙簽名。6、輸液卡上每一步液體執(zhí)行后均打鉤、簽名和時(shí)間。未執(zhí)行者需要注明原因。如果液體停止，需要在該液體下方注明停止日期、時(shí)間和簽名。7、分類執(zhí)行單執(zhí)行后保存3個(gè)月，治療室聯(lián)輸液卡保存48小時(shí)。危重患者護(hù)理記錄單1、病重（病危）患者護(hù)理記錄需要包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等信息。記錄時(shí)間需要具體到分鐘。2、病重（病危）患者護(hù)理記錄需要根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫。3、日、夜間均使用藍(lán)黑墨水筆記錄，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、因搶救急危重癥未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。5、在記錄完成后，護(hù)士應(yīng)在簽名欄內(nèi)最后一行簽全名。未注冊(cè)護(hù)士和實(shí)習(xí)學(xué)生不得獨(dú)立簽名，必須經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱和修改后方可簽名。例如：老師（注冊(cè)護(hù)士）/學(xué)生（未注冊(cè)護(hù)士）。6、所有度量衡單位均應(yīng)采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。7、病歷書寫應(yīng)采用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期和時(shí)間，使用24小時(shí)制，十位數(shù)時(shí)前面需加“0”。例如：2011-02-1608:02。二、修改方法1、如本人發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)誤處用藍(lán)筆畫兩條橫線（修改符號(hào)）并繼續(xù)書寫。2、如本人發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，應(yīng)在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑筆畫兩條橫線（修改符號(hào)），并在錯(cuò)誤處上方書寫修改字詞，下方標(biāo)明時(shí)間。3、如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)士用紅筆在修改處畫兩條橫線（修改符號(hào)），在修改處上方書寫修改字詞，下方標(biāo)明日期、時(shí)間，并在書寫者署名前方畫一斜線后簽修改者全名（用紅筆）。4、修改處不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一頁(yè)記錄單的修改不得超過兩處。三、注意事項(xiàng)1、詳細(xì)記錄出入量。（1）食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。（2）輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間的液體、血液輸入量。（3）出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。（4）根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7:00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。（5）各班出入量小結(jié)在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標(biāo)識(shí)；24小時(shí)總結(jié)的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標(biāo)識(shí)。2、詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。3、在病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)具體。4、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每日查閱病重（病危）患者護(hù)理記錄單，并在查閱后簽全名。入院護(hù)理評(píng)估記錄單（一）患者每位新入院患者均需填寫患者入院評(píng)估及護(hù)理記錄單，相應(yīng)選項(xiàng)在□內(nèi)打勾?！裰髟V：記錄患者本次入院原因，頂格書寫?！袢朐涸\斷：分別填寫中醫(yī)入院診斷（含癥型）和西醫(yī)入院診斷?！袢朐悍绞剑涸谙鄳?yīng)選項(xiàng)上打勾?！癜l(fā)病節(jié)氣：根據(jù)入院時(shí)間正確填寫。●生命體征：根據(jù)實(shí)際測(cè)量填寫?！窦韧罚褐富颊攥F(xiàn)存的其他急慢性疾病，在相應(yīng)選項(xiàng)打勾，如有，填寫疾病名稱。過敏史：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)打勾，如果有過敏史，請(qǐng)?zhí)顚戇^敏源以及過敏癥狀，例如皮疹、瘙癢、休克等。望診：包括望神、面色、體型、形態(tài)、情志、咳嗽、舌象，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)上打勾。對(duì)于異常情況，請(qǐng)如實(shí)描述患者的主訴以及護(hù)士觀察到