醫(yī)學(xué)診斷學(xué)課件：心電圖檢查

心電圖檢查概念

心電圖是利用心電圖機(jī)從體表

記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。

概念

心電圖檢測是20世紀(jì)建立起來并廣泛應(yīng)用于臨床診斷和監(jiān)測的重大技術(shù)成果之一。概念概念

廣泛應(yīng)用于臨床心血管疾病最常規(guī)的檢查手段心臟電生理技術(shù)可治療部分心臟疾病重癥監(jiān)護(hù)的重要項目術(shù)前的常規(guī)檢查項目體檢套餐的重要項目原因：價廉、無創(chuàng)、重復(fù)性好、確診作用教學(xué)內(nèi)容安排心電檢測的歷史溯源臨床心電學(xué)的基本知識心電圖的測量及正常數(shù)據(jù)心律失常的心電圖特征歷史溯源心電檢測的歷史溯源

可分成四個階段LuigiGalvaniLuigiGalvani意大利解剖和外科學(xué)教授LuigiGalvani1.發(fā)現(xiàn)“生物電活動”（1791年）法國生理學(xué)家Mattencci心電檢測的歷史溯源鴿子2.

首次發(fā)現(xiàn)心臟電活動（1842年）心電檢測的歷史溯源英國生理學(xué)家沃勒AugustusDesireWaller1856～1922，使用毛細(xì)管電流計3.首次在人的體表記錄到心電活動（1887年）心電檢測的歷史溯源荷蘭生理學(xué)教授愛因托芬WilliamEinthoven弦線式電流計4.心電圖第一次使用于臨床（1903年）心電檢測的歷史溯源命名了心電圖的波形研制了心電圖檢測儀提出了“愛因托芬”三角荷蘭生理學(xué)教授愛因托芬

WilliamEinthoven荷蘭生理學(xué)教授愛因托芬諾貝爾獲獎演說1924年獲諾貝爾生理及醫(yī)學(xué)獎

心臟病的科學(xué)已進(jìn)入了新的篇章，它不是靠一個人的工作，而是許多天才的科學(xué)家，超越了任何政治藩籬、潛心鉆研而成。他們在世界各地為了科學(xué)的進(jìn)步，并最終為造福于深受病患折磨的人類的目標(biāo)，貢獻(xiàn)了全部的精力。

臨床心電學(xué)的基本知識一、心電圖產(chǎn)生的原理臨床心電學(xué)的基本知識接地心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線臨床心電學(xué)的基本知識

單個心肌細(xì)胞的電活動

心電圖產(chǎn)生的原理電流自正電荷（電源）流向負(fù)電荷（電穴）心電圖產(chǎn)生的原理單個心肌細(xì)胞除極、復(fù)極方向與探測電極方位的關(guān)系探測電極心電圖產(chǎn)生的原理探測電極方位與心肌除極波形方向的關(guān)系心電圖產(chǎn)生的原理整體心肌心內(nèi)膜心外膜除極復(fù)極整體心肌除極與復(fù)極方向相反可能與血液溫度和心腔壓力有關(guān)整體心肌除極與復(fù)極方向心電圖產(chǎn)生的原理

注意：在正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波常與除極波主波方向一致，與單個心肌細(xì)胞不同。因為正常人心室的除極從心內(nèi)膜向心外膜，而復(fù)極則從心外膜開始，向心內(nèi)膜方向推進(jìn)。

心電圖產(chǎn)生的原理

由體表所采集到的心臟電位強(qiáng)度與下列因素有關(guān)：①與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）成正比②與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離成反比③與探查電極的方位和心肌除極的方向構(gòu)成的角度有關(guān)二、心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)臨床心電學(xué)的基本知識竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)HIS束左右束支浦氏纖維心房（P）心室（QRS）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖

心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)

竇房結(jié)→結(jié)間束→房間束→房室結(jié)→希氏束

浦肯野纖維網(wǎng)

興奮始于此竇房結(jié)起搏頻率最高，往下依次頻率減低。房室延擱：激動在房室結(jié)延遲0.05~0.07s心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)左束支右束支心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與心電圖各波段的關(guān)系三、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系臨床心電學(xué)的基本知識常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系：國際通用導(dǎo)聯(lián)體系肢導(dǎo)聯(lián)：標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR，aVL，aVF胸導(dǎo)聯(lián)：V1、V2、V3、V4、V5、V6心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系胸導(dǎo)聯(lián)

V1：胸骨右緣第4肋間

V2：胸骨左緣第4肋間

V4：左鎖骨中線第5肋間

V3：V2與V4連線中點

V5：左腋前線平V4

V6：左腋中線平V4

V1V2V3V6V5V4紅黃肢導(dǎo)聯(lián)連接

心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)

心電圖的測量心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)10mm/mV0.20s0.5mV心電圖的測量

每毫米橫向間距相當(dāng)于0.04S—走紙速度25mm/S，

每毫米縱向振幅相當(dāng)于0.1mV—定標(biāo)電壓1mV

心電圖的測量1.心率的測量

60／

R－R（或P－P）60/測量一個P-P或R-R間期所占小格數(shù)×0.04s心律不齊時取數(shù)個R-R間期計算平均值RRPP60/測量一個P-P或R-R間期所占小格數(shù)×0.04s心率的測量心電圖的測量

2.各波段振幅的測量測量正向波的高度時，應(yīng)以參考水平線上緣垂直地測量到波的頂端；測量負(fù)向波的深度時，應(yīng)以參考水平線下緣垂直地測量到波的底端。

3.各波時間的測量測量各波時間應(yīng)自波形起點的內(nèi)緣至波形終點的內(nèi)緣

U心電圖各波的測量心電圖的測量4.平均心電軸

一般指的是平均QRS電軸概念：心室除極過程中全部瞬間心電向量的綜合。用以說明心室在除極過程這一總時間內(nèi)的平均電勢方向和強(qiáng)度。一般采用投影在前額面的心電軸，正常指向左下方。

平均心電軸測定方法

目測法：看肢導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅲ中QRS波群的主波方向

Ⅰ↑，Ⅲ↑

不偏

Ⅰ↑，Ⅲ↓

左偏

Ⅰ↓，Ⅲ↑

右偏

平均心電軸

臨床意義：

正常人

–

30°～

+90°

左偏

–

30°～–

90°左室肥大，左前分支阻滯右偏

+90°～+180°右室肥厚，左后分支阻滯

極度右偏

–90°～–180°

平均心電軸平均心電軸

不確定電軸正常心電圖的波形特點與參考值心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)正常心電圖的波形特點與參考值

1.

P波：

反映左右兩心房除極的電位變化。⑴形態(tài)：鈍圓形，可有輕度切跡⑵方向：PⅠ、Ⅱ、aVF、V4～V6

↑、

PaVR

↓

其余可雙向，倒置或低平⑶振幅：肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.2mV⑷時間：

≤0.11SP波P波正常心電圖正常心電圖的波形特點與參考值

2.PR段（PQ段）：

反映心房的復(fù)極及房室結(jié)和房室束的電活動。正常心電圖的波形特點與參考值

3.P－R間期：心房開始除極至心室開始除極的時間

從P波的起點至QRS波群的起點時間：正常

0.12～0.20s

延長>0.22S4.QRS波群：正常心電圖的波形特點與參考值Q波：QRS波在等電位線上第一個向下的波R波：第一個向上的正向波S波：隨R波后第一個向下的負(fù)向波正常心電圖的波形特點與參考值4.QRS波群：

代表全部心室肌除極的電位變化

命名：Q波為首先出現(xiàn)的負(fù)向波

R波為首先出現(xiàn)的正向波

R波后出現(xiàn)的負(fù)向波為S波

S波后出現(xiàn)的正向波為R’波

R’波后出現(xiàn)的負(fù)向波為S’波

若整個波均為負(fù)向，則稱QS型

QRS波群命名示意圖QRS波群⑴

時限：0.06～0.10S，

≤0.11S⑵

波形：在V1～V6中，rS→RS→Rs⑶

振幅

肢導(dǎo):QRS＞0.5mV,胸導(dǎo):QRS＞0.8mV；低于此值為低電壓

RV1≤1.0mV RV5≤2.5mV RV1+SV5≤1.05mV RV5+SV1≤4.0mV(3.5mV)V1R/S<1 V5R/S>1q波：深度<同導(dǎo)聯(lián)1／4R波，時限<0.04Sv1、v2導(dǎo)聯(lián)一般無q波，但可呈QS型

胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形的演變正常心電圖的波形特點與參考值

5.ST段：

表示心室除極剛結(jié)束尚處在緩慢復(fù)極的一段短暫時間。

多為一等電位線，有時可有輕微偏移。ST段下移

在任一導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)>0.05mVST段上抬

在V1～V3不超過0.3mV，

V4～V6不超過0.1mVST段的抬高與下降正常心電圖的波形特點與參考值

6.T波：

代表快速心室復(fù)極時的電位變化⑴形態(tài)：較圓鈍且占時較長的一個波，左右兩肢不對稱⑵方向：大致與QRS主波的方向一致Ⅰ、Ⅱ、V4-V6向上，aVR向下⑶振幅：T波振幅≥1/10同導(dǎo)聯(lián)R波

T波顯著增高常見于心梗早期、高血鉀，

T波低平或倒置見于心肌損傷、缺血、低血鉀。

T波T波的各種形狀正常心電圖的波形特點與參考值7.Q-T間期：從QRS波群的起點至T波終了代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時間。Q-T長短常與心率有關(guān)，正常0.32～0.44S。

正常心電圖的波形特點與參考值

8.U波：

T波后0.02～0.04S出現(xiàn)的振幅很低的波

方向大致與T波一致，

U波明顯增高常見于低血鉀。

心律失常的心電圖特征心律失常

心律失常診斷體表心電圖

最簡便、最重要、最可靠的方法。（90％以上）心臟電生理檢查（約10％）

1971年Wellens將心導(dǎo)管與心臟程序刺激技術(shù)相結(jié)合，開創(chuàng)了心臟電生理檢查的時代。心臟電生理檢查心律失常

心激動起源異常竇性心律失常律被動性：逸搏與逸搏心律（房性、房室交界性、室性）失異位心律主動性*期前收縮（房性、房室交界性、室性）常*心動過速（房性、房室交界性、室性）*撲動與顫動（房性、室性）激動傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導(dǎo)障礙竇房阻滯房內(nèi)阻滯*房室阻滯（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）室內(nèi)阻滯（左、右束支，左束支分支阻滯）意外傳導(dǎo)：超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征單向阻滯伴折返心律失常按照形成原因分類竇性心律及竇性心律失常心律失常心律失常

一、竇性心律及竇性心律失常的心電圖表現(xiàn)

（一）竇性心律的四個特點：

1．一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（PⅠ、Ⅱ、aVF、V4~V6↑，PaVR↓）

2．P-R間期≥0.12S3．頻率40～150次/分，正常竇性心律為60～100次/分

4．同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期最大互差應(yīng)≤0.12S。

竇性心律心律失常（二）正常竇性心律60～100次/分（三）竇性心動過速>100次/分（四）竇性心動過緩<60次/分（五）竇性心律不齊

同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期最大互差>0.12S

早搏（期前收縮）早搏

概念：起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動。是最常見的心律失常。機(jī)制：折返激動觸發(fā)活動異位起搏點的興奮性增高分類：室性房性房室交界性心律失常

早搏

（一）室性早搏：臨床上最常見

1．提早出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無相關(guān)P波

2．QRS寬大畸形，時間>0.12S，

T波方向與主波方向相反

3．往往有完全性代償間歇

室性早搏室性早搏室性早搏心律失常

（二）房性早搏

1．提前出現(xiàn)異位P’波，形態(tài)與竇性P波有所不同

2．P‘-R間期>0.12S，

3．大多為不完全代償間歇

房性早搏房性早搏頻發(fā)房性早搏呈二聯(lián)律頻發(fā)房性早搏呈三聯(lián)律室早房早竇性竇性竇性竇性竇性竇性異位異位陣發(fā)性心動過速心律失常心律失常

陣發(fā)性心動過速（突然發(fā)生、突然停止）

（一）陣發(fā)性室上性心動過速分為房性與交界性，但常因P’不易辨別，故統(tǒng)稱為室上性心動過速⑴QRS波形態(tài)正常

⑵頻率160～250次/分

⑶節(jié)律快而規(guī)則

陣發(fā)性室上性心動過速心律失常

（二）陣發(fā)性室性心動過速

⑴QRS波寬大畸形，時限通常>0.12s

⑵頻率140～200次/分

⑶節(jié)律可稍不齊有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于

QRS波的不同部位

陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速

撲動及顫動撲動及顫動產(chǎn)生機(jī)制：心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)形激動及多個微小折返。撲動及顫動

（一）心房撲動（心房內(nèi)形成環(huán)形激動的結(jié)果）

1．無正常P波，代之以連續(xù)的大鋸齒狀F波，波幅大致一致，間隔規(guī)則，頻率250～350次/分，常以2:1

或

4:1下傳

2．心室律規(guī)整

3．QRS波形態(tài)正常