導(dǎo)管相關(guān)血流感染課件

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection）普外甲乳血管病區(qū)何巖導(dǎo)管相關(guān)血流感染普外甲乳血管病區(qū)何巖概述延時(shí)符

隨著臨床醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，侵入性血管內(nèi)置管技術(shù)成為醫(yī)療實(shí)踐中不可或缺的部分，被廣泛應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、血液透析以及注射血液制品、藥物、全腸外營養(yǎng)等方面。伴隨使用量的增加，包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染在內(nèi)的并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)。2概述延時(shí)符隨著臨床醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，侵入性血管內(nèi)置管導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。延時(shí)符

——2011年衛(wèi)生部《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或延時(shí)符地區(qū)現(xiàn)狀瑞士的一項(xiàng)研究顯示，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染在新生兒病房導(dǎo)致平均7d的住院時(shí)間延長,額外增加費(fèi)用10440美元。在美國，ICU每年發(fā)生80000例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,在院的發(fā)生例次超過250000，這些感染獨(dú)立增加住院費(fèi)用并延長住院日，甚至可能導(dǎo)致心內(nèi)膜炎和骨髓炎，且有12%～25%的病死率被歸因于此。流行病學(xué)4延時(shí)符地區(qū)現(xiàn)狀瑞士的一項(xiàng)研究顯示，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染在新生兒延時(shí)符2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況1.手術(shù)留下異物2.空氣栓塞3.配血不合4.插管相關(guān)尿路感染5.褥瘡6.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染（醫(yī)院獲得性）7.手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎8.醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響

CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心

（CenterforMedicare&MedicaidService）

5延時(shí)符2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況美1在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；2身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；3外在的微生物污染導(dǎo)管接口，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。感染途徑

影響感染的因素包括宿主因素、導(dǎo)管位置、微生物與導(dǎo)管的相互作用及導(dǎo)管材料等。61在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植病原體種類革蘭氏陽性菌如表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌）主要其次如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）及真菌（如念珠菌）革蘭氏陰性菌真菌7病原體種類革蘭氏陽性菌如表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金CRBSI的危險(xiǎn)因素1、導(dǎo)管相關(guān)因素

導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的材料與感染的發(fā)生密切相關(guān)。

選擇組織相容性好光滑柔韌的導(dǎo)管,以減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生,表面越光滑可防止細(xì)菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;

導(dǎo)管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,單腔導(dǎo)管感染率為2%～5%,雙腔導(dǎo)管感染率4.9%～22.7%,差異顯著,管腔越多操作過程復(fù)雜,感染機(jī)會也就會隨之增加

導(dǎo)管的附加裝置附加裝置可增加污染發(fā)生率

導(dǎo)管留置時(shí)間放置時(shí)間＞72h感染危險(xiǎn)性明顯增加8CRBSI的危險(xiǎn)因素1、導(dǎo)管相關(guān)因素8CRBSI的危險(xiǎn)因素

2、操作相關(guān)因素

穿刺部位股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈

無菌操作規(guī)范性操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最

主要的病原菌來源。維護(hù)時(shí)消毒不嚴(yán)格可將

細(xì)菌帶入管腔

置管的熟練程度置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比

9CRBSI的危險(xiǎn)因素9CRBSI的危險(xiǎn)因素

3、其它與CRBSI相關(guān)的因素輸液藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導(dǎo)致微粒污染

消毒液污染

靜脈營養(yǎng)液等藥物因素血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸

入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率

患者情況年齡<1歲或>60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑

制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶

病區(qū)因素病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍

最主要的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理10CRBSI的危險(xiǎn)因素3、其它與CRBSI相關(guān)的因素所有的感染源都應(yīng)防護(hù)輸注藥物接頭敷貼皮膚導(dǎo)管血源性重癥患者：2-4個(gè)導(dǎo)管11所有的感染源都應(yīng)防護(hù)輸注藥物接頭敷貼皮膚導(dǎo)管血源性重癥患者：一旦懷疑病人發(fā)生CRBSI，應(yīng)如何處理呢？12一旦懷疑病人發(fā)生CRBSI，應(yīng)如何處理呢？12CRBSI的診斷懷疑CRBSI時(shí)

擬拔除導(dǎo)管

留外周血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)暫不拔除導(dǎo)管應(yīng)從外周靜脈和導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)取得配對血液標(biāo)本注意事項(xiàng)

在抗菌治療應(yīng)用前采集血培養(yǎng)培養(yǎng)瓶應(yīng)做好標(biāo)記，標(biāo)明血標(biāo)本的采集部位

——參照美國感染性疾病協(xié)會《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理的臨床實(shí)踐指南，2009年更新版本》13CRBSI的診斷懷疑CRBSI時(shí)13CRBSI的診斷

實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI可能++導(dǎo)管較外周報(bào)陽時(shí)間快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)接近（間隔<5分鐘）且同時(shí)送檢14CRBSI的診斷

實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果CRBSI的診斷

實(shí)驗(yàn)室（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+--導(dǎo)管定植菌或污染菌---非CRBSI從獨(dú)立的外周靜脈采兩套血，同時(shí)在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)15CRBSI的診斷

實(shí)驗(yàn)室（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈I外1616CRBSI護(hù)理1.生命體征觀察密切觀察患者寒戰(zhàn)、高熱的發(fā)生規(guī)律及與靜脈導(dǎo)管內(nèi)輸液或沖管的時(shí)間關(guān)系。分析伴隨癥狀與菌血癥發(fā)生原理的相似性，根據(jù)病情監(jiān)測患者的體溫、脈搏和血壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。遵醫(yī)囑處理寒戰(zhàn)、高熱和低血壓等急性癥狀。17CRBSI護(hù)理1.生命體征觀察172.輸液護(hù)理對于原來沒有發(fā)熱表現(xiàn)的患者,靜脈導(dǎo)管沖管或輸液后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀時(shí)。首先應(yīng)考慮CRBSI的可能。立即告知醫(yī)生，停止導(dǎo)管內(nèi)輸液．導(dǎo)管暫時(shí)予封管處理，遵醫(yī)囑給予對癥用藥，控制寒戰(zhàn)、高熱等急性癥狀，同時(shí)抽取血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。在對側(cè)上肢建立新的靜脈通路，先給予廣譜抗生素靜脈滴注．待血培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告后再改用敏感抗生素。182.輸液護(hù)理183.正確采集細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本當(dāng)可疑CRBSI時(shí)．在開始抗菌藥物治療前。分別自導(dǎo)管和對側(cè)外周靜脈留取血標(biāo)本．而且培養(yǎng)瓶上需注明采血部位Ⅲ。拔除PICC導(dǎo)管時(shí)。在無菌操作下留取導(dǎo)管尖端5era進(jìn)行導(dǎo)管細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，以進(jìn)一步確診。本組8例均遵醫(yī)囑在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)、抗生素使用前。分別采取PICC導(dǎo)管內(nèi)、對側(cè)上肢外周血各10ml進(jìn)行雙份血培養(yǎng)，嚴(yán)格無菌操作下采血并及時(shí)送檢。193.正確采集細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本194.心理護(hù)理向患者說明導(dǎo)管感染的可能表現(xiàn)和原因，指導(dǎo)患者及時(shí)反映發(fā)熱等癥狀。告知患者護(hù)士在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)及使用中的規(guī)范要求，加強(qiáng)監(jiān)督。護(hù)士發(fā)現(xiàn)可疑感染跡象時(shí)及時(shí)處理，確?；颊甙踩?。對于化療未結(jié)束提前拔管的患者給予心理安慰，配合再次建立合適的靜脈通道完成療程，解除患者的后顧之憂。204.心理護(hù)理20如何降低CRBSI？有效的干預(yù)措施可以使CRBSI明顯減少CRBSI是后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染

21如何降低CRBSI？有效的干預(yù)措施可以使CRBSI明顯減少C研究顯示，施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略(CentralLineBundle。CLB)能有效減低CRBSF。集束干預(yù)策略(BundleofCare)是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集柬干預(yù)策略。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患。CLB就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，預(yù)防CRBSI。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中，一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集柬干預(yù)策略的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來執(zhí)行，才是真正施行集束干預(yù)策略，否則就違背了集束干預(yù)策略的精神。22研究顯示，施行中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略(CentralLi2011年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle

根據(jù)醫(yī)療改進(jìn)中心(InstituteforHealtheareImprovement)的建議，CLB主要包括5項(xiàng)措施：1.手部衛(wèi)生2.穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障3.使用洗必泰消毒皮膚4.選擇最理想的置管位置5.每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管232011年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bu

2011年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle

Insertionbundles?導(dǎo)管插入核查表?手衛(wèi)生?穿刺點(diǎn)，避免股靜脈?最大屏障保護(hù)?洗必泰消毒皮膚?每日評估,盡早拔除Maintenancebundle?擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15s）?使用抗菌導(dǎo)管?含洗必泰的貼膜?抗菌劑封管?洗必泰洗澡（ICU）24

2011年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加≠

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最大無菌屏障

研究顯示，在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)如果沒有提供最大無菌屏障，CRBSI感染率可高達(dá)6倍。最大無菌屏障是指在進(jìn)行置管時(shí)，無論操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌手套。對患者應(yīng)采用一整張無菌單從頭到腳整個(gè)覆蓋．只露出穿刺部位。26

最大無菌屏障研究顯示，在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)如果沒有提選擇最理想的置管位置

研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所產(chǎn)生的感染率。所以置管位置建議優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，但也要考慮其他因素，包括舒適度、安全性、無菌維持及患者的具體問題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導(dǎo)向。27選擇最理想的置管位置研究顯示，鎖骨下靜脈置管感TurbulentFlowLaminarFlow脈沖：推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦正確的沖封管技術(shù)28TurbulentFlowLaminarFlow脈沖：推

葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液--持久抑菌,7天長效實(shí)驗(yàn)

葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液在潔凈空氣中暴露7天后，對于綠膿桿菌、大腸桿菌以及金黃色葡萄球菌的殺滅率均大于5Log，對于白色念珠菌的殺滅率大于4Log，具有長效抑菌效果。2%洗必泰消毒29

葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液--持久抑菌,7天長效實(shí)驗(yàn)2%洗

每日評估是否需要保留導(dǎo)管

指南中導(dǎo)管維護(hù)規(guī)定?輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管（ⅠB類）?使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險(xiǎn)（ⅠA類）?在使用無針裝置時(shí)，分隔膜接頭可能優(yōu)于其他機(jī)械接頭，因?yàn)楹笳呖稍黾痈腥撅L(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ類）?一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）每日評估，是否需要繼續(xù)使用靜脈導(dǎo)管，減少留置時(shí)間，減少接觸病菌的幾率。30

每日評估是否需要保留導(dǎo)管

指南中導(dǎo)管維護(hù)規(guī)定?輸注血液及

導(dǎo)管接口污染CRBSI的重要原因

3131未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒用力擦拭注射接口！3232

敷料選擇及更換

覆蓋透氣透明無菌貼膜臨床上可按需要選擇敷料種類。透明敷料易于觀察，適用于無滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺部位，方便吸收滲液。33

敷料選擇及更換

覆蓋透氣透明無菌貼膜33導(dǎo)管固定目前習(xí)慣的固定方式：縫合和膠帶34導(dǎo)管固定34導(dǎo)管固定裝置縫合材料和導(dǎo)管微小移動(dòng)

會直接或間接的導(dǎo)致感染

研究顯示，用免縫設(shè)計(jì)導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心靜脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率更低。35導(dǎo)管固定裝置縫合材料和導(dǎo)管微小移動(dòng)35中心靜脈導(dǎo)管上的思樂扣3636

抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管?對于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC利福平/米諾霉素37

抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管?對于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）

38抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防Clickhere3939沖管裝置的選擇?Singledosecontainersarepreferred推薦獨(dú)立包裝容器–獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水–預(yù)沖式注射裝置40沖管裝置的選擇?Singledosecontaine

第四代補(bǔ)液系統(tǒng)即配型粉-液雙室袋產(chǎn)品及其配制方法

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第四代補(bǔ)液系統(tǒng)414242預(yù)防CRBSI的護(hù)理與對策置管時(shí)

（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、

口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)（5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。（