多發(fā)性骨髓瘤介紹

多發(fā)性骨髓瘤介紹提要：多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。一種進行性的腫瘤性疾病，其特征為骨髓漿細胞瘤和一株完整性的單克隆免疫球蛋白或BenceJones蛋白質(zhì)過度增生，多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害，高鈣血癥、貧血、腎臟損害，而且對細菌性感染的易感性增高，正常免疫球蛋白的生成受抑。一、 多發(fā)性骨髓瘤概述多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。一種進行性的腫瘤性疾病，其特征為骨髓漿細胞瘤和一株完整性的單克隆免疫球蛋白（IgG,IgA,IgD或IgE）或BenceJones蛋白質(zhì)（游離的單克隆性k或y輕鏈）過度增生，多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害，高鈣血癥、貧血、腎臟損害，而且對細菌性感染的易感性增高，正常免疫球蛋白的生成受抑。發(fā)病率估計為2~3/10萬，男女比例為1.6:1，大多患者年齡〉40歲，黑人患者是白人的2倍。二、 骨髓瘤疾病癥狀持續(xù)性的無法解釋的骨骼疼痛（特別是在背部或胸廓），腎功能衰竭，反復(fù)發(fā)生細菌性感染（特別是肺炎球菌性肺炎）是最常出現(xiàn)的癥狀。病理性骨折和椎骨壓縮常見，后者可能導(dǎo)致脊髓受壓迫和截癱，由于在腎小管廣泛管型形成，腎小管上皮細胞萎縮和間質(zhì)纖維化而發(fā)生腎衰（骨髓瘤腎病）。有些病人以貧血，伴乏力和疲勞為主，少數(shù)病人有高粘滯綜合征（見上文巨球蛋白血癥），淋巴結(jié)和肝脾腫大不常見。三、 多發(fā)性骨髓瘤病因及發(fā)病機制病因不明，在骨髓瘤患者培養(yǎng)的樹突狀細胞中，發(fā)現(xiàn)了與卡波西肉瘤相關(guān)的皰疹病毒，這提示兩者存在一定的聯(lián)系，該病毒編碼的白介素-6（IL-6）的同系物，人類IL-6可促進骨髓瘤生長，同時刺激骨的重吸收。此種特殊的細胞來源尚不明了，通過免疫球蛋白的基因序列和細胞表面標志分析提示為后生發(fā)中心細胞惡性變而來。三、多發(fā)性骨髓瘤疾病診斷1、 好發(fā)年齡多為40歲以上，男多于女。2、 病變前期可無明顯癥狀，僅存在血沉增快、貧血、蛋白尿等癥狀。3、 可有骨關(guān)節(jié)、腰背疼痛、顱骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)及溶骨性鉆鑿樣或鼠咬狀圓形骨質(zhì)缺損為特征，可出現(xiàn)病理性骨折、截癱、肋間及坐骨神經(jīng)痛等。4、 可損害腎臟而造成蛋白尿、腎小管病、腎病綜合征、尿毒癥等。5、 因血液粘稠度增高而引起頭暈、頭痛、視力障礙、胸悶、眩暈、出血等癥狀。6、 易引起肺部、泌尿系感染。7、 實驗室檢查血清異常球蛋白增多而白蛋白正?；驕p少。尿凝溶蛋白半數(shù)陽性。貧血多呈正細胞、正色素性、紅細胞、血小板正?；蚱汀９撬铏z查主要為漿細胞系異常增生性質(zhì)的改變。骨骼X線檢查可見多發(fā)性溶骨性穿鑿樣骨質(zhì)缺損區(qū)或骨質(zhì)疏松、病理性骨折。誤診率罰高，應(yīng)注意與慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬變轉(zhuǎn)移癌所致反應(yīng)性漿細胞增多癥(漿細胞小于10%,無形態(tài)異常)、良性單克隆丙球蛋白血癥(無骨骼變化)和老年性骨疏松、甲狀腺功能亢進相鑒別。四、多發(fā)性骨髓瘤的治療1、無根治療法，仍以抗腫瘤化療為主。M2方案：卡氮芥20mg/m2靜注，第1日環(huán)磷酰胺400mg/平方米靜注，第1日；苯丙酸氮芥每日4mg/平方米，第1?7日口服，每日10mg/平方米口服，第1?4日；強松每日40mg/平方米口服，第1?7日，每日20mg/mg口服，第8?14日。21日為1個療程，2個療程間竭14日，共6個療程。強的松在第3或第4個療程起逐漸停用。對M2方案已產(chǎn)生抗藥、難治或晚期多發(fā)性骨髓瘤者，可采用VAD方案：長春新堿1mg靜注，每日1次，共4日；阿霉素10mg靜注，每日1次，共4日；地塞米松10mg靜注，每日1次，共4日，再于9?12日，17?21日應(yīng)用，每25日重復(fù)1個療程。如不能耐受聯(lián)合化療，可單獨或使用。干擾素：a—2a干擾素3x10U肌注，每日增加劑量為6x10U、9xlOU、18x1OU以至50xl0U,反應(yīng)嚴重或治療4周以上無效應(yīng)停藥。（3） 貧血、感染可難予對癥抗貧血、抗感染治療。（4） 高血清粘滯癥可行血漿分離；高鈣血癥可給生理鹽水1000ml靜滴，強的松20mg，每日次口服或氫化可的松每日200?300mg靜注。（5） 骨髓移植。大劑量化療已解后，可考慮自身或同種異體骨髓存移植。五、多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，可有數(shù)月至十多年無癥狀期，早期易被誤診。MM的臨床表現(xiàn)繁多，主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。癥狀：（一） 多發(fā)性骨髓瘤瘤細胞浸潤表現(xiàn)1.骨痛、骨骼變形和病理骨折骨髓瘤細胞分泌破骨細胞活性因子而激活破骨細胞，使骨質(zhì)溶解、破壞，骨骼疼痛是最常見早期出現(xiàn)的癥狀，約占70%，多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤細胞對骨質(zhì)破壞，引起病理性骨折，可多處骨折同時存在。貧血和出血貧血較常見，為首發(fā)癥狀，早期貧血輕，后期貧血嚴重。血小板減少，出血癥狀多見、皮膚粘膜出血較多見，嚴重可見內(nèi)臟及顱內(nèi)出血。肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟浸潤肝、脾輕度、中度腫大，頸部淋巴結(jié)腫大，骨髓瘤腎。其他癥狀部分病人在早期或后期可出現(xiàn)肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復(fù)視、失明、視力減退。（二） 多發(fā)性骨髓瘤細胞分泌大量M蛋白引起的癥狀1.多發(fā)性骨髓瘤的繼發(fā)感染感染多見于細菌，亦可見真菌、病毒，最常見為細菌性肺炎、泌尿系感染、敗血癥，病毒性帶狀庖疹也可見。多發(fā)性骨髓瘤的腎功能損害50%—70%病人尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥，可形成尿酸結(jié)石。多發(fā)性骨髓瘤的高粘滯綜合征約為2%—5%發(fā)生率，頭暈、眼花、視力障礙，并可突發(fā)暈厥、意識障礙。多見于IgM型多發(fā)性骨髓瘤。多發(fā)性骨髓瘤的淀粉樣變發(fā)生率為5%—10%，常發(fā)生于舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。六、 多發(fā)性骨髓路化療注意事項開始治療前診斷必須明確，白血病、多發(fā)性骨髓瘤與惡性組織細胞瘤必須得到血液學(xué)和骨髓細胞學(xué)診斷。惡性淋巴瘤與其它各種實體瘤必須得到局部組織的病理診斷，化療藥物一般不用于診斷性治療，更不能作為安慰劑使用，以免給病人造成不必要的損失?；颊咭话闱闆r較好，血象及肝、腎功能正常，才能耐受化療。凡有下列情況之一者，應(yīng)慎重考慮藥物的種類與劑量：［1］年老體弱；［2］以往經(jīng)過多種化療或與放療同時進行；［3］肝、腎功能異常；［4］明顯貧血；［5］白細胞或血小板低于正常值；［6］營養(yǎng)不良、血漿蛋白明顯減少；［7］腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移；［8］腎上腺皮質(zhì)功能不全；［9］有發(fā)熱、感染或其它并發(fā)癥；［10］心肌病變等；［11］慢性肺功能不全。七、 多發(fā)性骨髓瘤康復(fù)指導(dǎo)生活調(diào)理勞逸結(jié)合，尤其中老年人，注意不要過度勞累，保持心情舒暢。MM病人易出現(xiàn)病理性骨折，故應(yīng)注意臥床休息，避免負重等勞動或運動。飲食調(diào)理飲食宜清淡，選用抑制骨髓過度增生的食品，如海帶、紫菜、裙帶萊、海蛤、杏仁。對癥選用抗血栓、補血、壯骨和減輕脾腫大的食品，穩(wěn)定期可長期服用，康血寧”藥茶。抑制骨髓過度增生食療方桃花魚片：青魚肉適量，桃仁酥10g。魚肉切絲，共炒熟即可。適用于各型多發(fā)性骨髓瘤?？寡ㄊ朝煼缴介鸶荷介?0g，紅花50g。煮羹作點心食。適用于伴有高粘滯血癥的多發(fā)性骨髓瘤患者。補血、抗消耗食療方黃芪銀耳湯：黃芪9g,銀耳12g,加水300ml，文火煮1小時加冰糖適量，每日服一次。治療多發(fā)性骨髓瘤緩解期，氣陰虛，口十，盜汗，失眠者。八、 多發(fā)性骨髓瘤飲食注意多發(fā)性骨髓瘤飲食宜清淡，選用能抑制骨髓過度增生的食品，如海帶、紫菜、裙帶菜、海蛤、杏仁。對癥選用抗血栓、補血、壯骨和減輕脾腫大的食品，如海帶、紫菜、裙帶菜、海蛤、杏仁、桃仁、李子、蛤、統(tǒng)魚、韭菜、山植、海蜇、龜甲、鱉肉、牡斷、核桃。豬肝、蜂乳、芝麻、花生甲魚、泥鰍、海鰻。戒禁煙酒，忌食肥甘厚味以及生冷、辛辣之品。以杜絕生疾之源，可適當(dāng)飲用牛奶。有腎功能損傷者、還應(yīng)采用低鹽飲食。若件發(fā)真性細胞增多癥及原發(fā)性血小板增多癥時，應(yīng)加食花生、葡萄等增加凝血功能的食品。九、 多發(fā)性骨髓瘤家庭護理休息一般病人可適當(dāng)活動，過度限制身體能促進病人繼發(fā)感染和骨質(zhì)疏松，但絕不可劇烈活動，應(yīng)避免負載過重，防止跌、碰傷，視具體情況使用腰圍、夾板，但要防止由此引起血液循環(huán)不良。如病人因久病消耗，機體免疫功能降低，易發(fā)生合并癥時，應(yīng)臥床休息，減少活動。有骨質(zhì)破壞時，應(yīng)絕對臥床休息，以防止引起病理性骨折。為防止病理性骨折應(yīng)給病人睡硬板床，忌用彈性床。保持病人有舒適的臥位，避免受傷，特別是墜床受傷。飲食護理給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。腎功能不全的患者，應(yīng)給予低鈉、低蛋白或麥淀粉飲食，以減輕腎臟負擔(dān)。如有高尿酸血癥及高鈣血癥時，應(yīng)鼓勵病人多飲水，每日尿量保持在2000ml以上，以預(yù)防或減輕高鈣血癥和高尿酸血癥。對肢體活動不便的老年臥床病人，應(yīng)定時協(xié)助翻身，動作要輕柔，以免造成骨折。受壓處皮膚應(yīng)給予溫?zé)崦戆茨蚶懑?，保持床鋪干燥平整，防止褥瘡發(fā)生?？谇蛔o理腎功能損害的病人，因代謝物積累過多，部分廢物進呼吸道排出而產(chǎn)生口臭，影響病人食欲，應(yīng)做好口腔護理，并給予0.05%洗必泰液和4%碳酸氫鈉液交替漱口，預(yù)防細菌和真菌感染。疼痛護理隨著病情進展，骨痛癥狀難以緩解，骨痛程度輕重不一，主要發(fā)生于富含紅骨髓的骨骼，如肋骨、胸骨等。神經(jīng)根可因受壓而出現(xiàn)神經(jīng)痛。要關(guān)心體貼病人，盡量減輕病人痛苦。尤其對病人因身體活動時引起的疼痛，應(yīng)密切觀察，細心護理。按醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜止痛藥，必要時可給予杜冷丁、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥。也可進行局部放射治療，以減輕癥狀。神經(jīng)性疼痛的病人可給予相應(yīng)的局部封閉或理療。貧血護理觀察貧血的癥狀和判斷貧血程度，