下肢動(dòng)脈閉塞治療及病例分享

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

定義定義：指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、甚至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)。發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素及合并疾病吸煙、高脂飲食、少運(yùn)動(dòng)...冠心病糖尿病高血壓病腦血管病變高脂血癥高同型半胱氨酸血癥腎臟血管病變慢性腎功能不全炎性指標(biāo)（CRP）......背景1、外周動(dòng)脈疾?。≒AD）是血管外科及內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病。2、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）在45-69歲人群的發(fā)病率約為5.3%，70歲以上人群發(fā)病率為15%-20%。3、糖尿病可使下肢ASO發(fā)病率提高2-3倍，糖尿病患者糖化血紅蛋白每增加1%相應(yīng)ASO風(fēng)險(xiǎn)增加26%，糖尿病患者CLI風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病者，截肢風(fēng)險(xiǎn)更較之高7-15倍臨床表現(xiàn)：癥狀癥狀：取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺(jué)異常等。發(fā)展后可出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營(yíng)養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀主髂動(dòng)脈閉塞的男性患者常有性功能障礙。臨床表現(xiàn)：體征體檢有缺血肢體膚色蒼白、皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，末梢血管充盈時(shí)間延遲臨床表現(xiàn)：體征嚴(yán)重缺血者肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。下肢ASO的起病過(guò)程一般較緩慢，但當(dāng)其合并急性血栓形成或動(dòng)脈栓塞時(shí)，肢體動(dòng)脈灌注突然減少，可出現(xiàn)“5/6P”癥狀A(yù)SO診斷流程ASO診斷流程

臨床表現(xiàn)分類治療評(píng)估治療評(píng)估急性下肢缺血診療流程左下肢股淺動(dòng)脈閉塞

病例分享性別：男

體重：70kg

年齡：62歲入院時(shí)間：2020-07-03

出院時(shí)間：2020-07-17主訴：反復(fù)左下肢疼痛不適5月余，加重2天現(xiàn)病史：患者自訴于5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢行走后疼痛不適,一直未治療，近兩天左下肢疼痛加重，患者昨日來(lái)我院就診，彩超提示：左側(cè)股淺動(dòng)脈內(nèi)低回聲團(tuán)塊：考慮斑塊形成并閉塞可能。擬“左下肢動(dòng)脈閉塞”收住我科。病后患者精神、納食、睡眠可,大小便正常,近期體重?zé)o明顯改變。入院基本情況既往史：既往體健,否認(rèn)有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否認(rèn)有“病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒”等傳染病病史,無(wú)藥物過(guò)敏史,無(wú)食物過(guò)敏史},{無(wú)輸血史,預(yù)防接種史不詳}。煙酒史：長(zhǎng)期吸煙，一天60支；長(zhǎng)期喝酒，一天半斤家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史,家族中否認(rèn)有急慢性傳染性疾病患者。入院基本情況體格檢查：左下肢皮膚干燥，皮溫降低，大隱靜脈擴(kuò)張迂曲伸長(zhǎng)，局部無(wú)明顯腫脹，未見(jiàn)潰瘍及膿性分泌物，無(wú)皮膚感覺(jué)異常，無(wú)肌力減退，可觸及雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)。Trnedelenburg試驗(yàn)陰性，Perthes試驗(yàn)陰性，Pratt試驗(yàn)陰性。入院基本情況彩超：左側(cè)髂外、股、腘、脛前、脛后動(dòng)脈探查：左側(cè)下肢股淺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，壁毛糙增厚，管腔內(nèi)充滿低回聲團(tuán)塊填充，彩色多普勒未見(jiàn)明顯血流信號(hào)通過(guò)，余下肢動(dòng)脈走行自然，內(nèi)徑正常，內(nèi)壁光滑，內(nèi)中膜厚度0.7mm，管腔透聲尚可。CDFI顯示：血流通暢，充盈尚可，頻譜正常。左側(cè)髂外、股、腘、脛前、脛后靜脈探查：走行自然，管壁光滑，管腔內(nèi)徑正常，未探及實(shí)性回聲，探頭加壓可壓閉。CDFI:血流通暢。valsalva試驗(yàn)未見(jiàn)反流。結(jié)論：左側(cè)股淺動(dòng)脈內(nèi)低回聲團(tuán)塊：考慮斑塊形成并閉塞可能。入院診斷：左下肢動(dòng)脈閉塞

20-07-0309:47血脂系列（7項(xiàng)）：;20-07-0309:47血凝五項(xiàng)（APTT、PT、InR、FIB、D-二聚體）：D-二聚體0.30mg/L、纖維蛋白原2.12g/L、凝血酶時(shí)間14.7s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值0.94、凝血酶原時(shí)間11.3s、活化部分凝血酶32.0s;20-07-0309:47血常規(guī)靜脈（五分類）：白細(xì)胞數(shù)目6.01×109/L、紅細(xì)胞數(shù)目4.57×1012/L、血小板數(shù)目199×109/L;20-07-0309:47尿常規(guī)（尿液分析尿沉渣定量）：鏡檢白細(xì)胞52.0個(gè)/ul;20-07-0309:47感染性疾病篩查全套：梅毒螺旋體抗體陰性(-)、丙肝抗體陰性(-)、人免疫缺陷病毒抗體陰性(-)、戊型肝炎IGM陰性(-)、戊型肝炎IGG陰性(-)、乙肝表面抗原陰性(-)、乙肝表面抗體陰性(-)、乙肝E抗原陰性(-)、乙肝E抗體陰性(-)、乙肝核心抗體陰性(-)、乙肝前S1抗原陰性(-)入院用相關(guān)檢查入院后相關(guān)檢查2020-04-15大肝功能（12項(xiàng)）：總膽紅素12.40umol/L、直接膽紅素3.80umol/L、間接膽紅素8.60umol/L、總蛋白79.50g/L、白蛋白42.50g/L、球蛋白37.00g/L、白球比1.15、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45.00U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39.00U/L、堿性磷酸酶65.00U/L、ｒ谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶25.00U/L、總膽汁酸3.80umol/L、膽堿酯酶9003U/L、乳酸脫氫酶236.00U/L、α-羥丁酸脫氫酶199.00U/L、肌酸激酶139.00U/L、肌酸激酶同工酶11.00U/L、尿素氮3.4mmol/L、肌酐82.0umol/L、尿酸273.0umol/L、胱抑素C0.9mg/L、空腹葡萄糖6.09mmol/L、甘油三酯1.78mmol/L、總膽固醇5.20mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.15mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇4.21mmol/L、脂蛋白(a)155.70mg/L、載脂蛋白A11.26g/L、載脂蛋白B1.59g/L、鉀3.87mmol/L、鈉136.00mmol/L、氯105.00mmol/L、鈣2.30mmol/L、鎂0.84mmol/L、磷0.50mmol/L20-04-1509:39肌鈣蛋白測(cè)定（TnI）：末端B型腦鈉肽前體測(cè)定84.0ng/l、肌鈣蛋白I測(cè)定<0.010ng/ml。心電圖提示：1.竇性心動(dòng)過(guò)緩2.STI、avL、V4、V5、V6呈水平型入院后相關(guān)藥物治療0.9%氯化鈉注射液250ml+前列地爾注射液10ug靜脈點(diǎn)滴西洛他唑膠囊100mg一天兩次

患者于2020-07-06在局麻下行下肢動(dòng)脈造影術(shù)。術(shù)中提示：左側(cè)股淺動(dòng)脈起始部閉塞，由股深動(dòng)脈向其供血區(qū)代償，左側(cè)腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛腓干，脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄，約30%-40%，右側(cè)股淺動(dòng)脈見(jiàn)多發(fā)斑塊，右側(cè)脛腓干狹窄，狹窄率約40%，右側(cè)腓動(dòng)脈見(jiàn)多發(fā)斑塊，其余動(dòng)脈大小、形態(tài)、走向正常，未見(jiàn)異常血管團(tuán)影。修正診斷：1、左側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞2、右下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)性狹窄

術(shù)后繼續(xù)給予0.9%氯化鈉注射液250ml+前列地爾注射液10ug靜脈點(diǎn)滴；西洛他唑膠囊100mg一天兩次治療診療過(guò)程

股淺動(dòng)脈術(shù)前造影孫強(qiáng)副主任醫(yī)師：匯報(bào)病史：患者，吳賢柱，男，62歲，因反復(fù)左下肢疼痛不適5月余，加重2天入院?；颊咦栽V于5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢行走后疼痛不適,一直未治療，近兩天左下肢疼痛加重，患者昨日來(lái)我院就診，彩超提示：左側(cè)股淺動(dòng)脈內(nèi)低回聲團(tuán)塊：考慮斑塊形成并閉塞可能。擬“左下肢動(dòng)脈閉塞”收住我科。病后患者精神、納食、睡眠可,大小便正常,近期體重?zé)o明顯改變。查體：

左下肢皮膚干燥，皮溫降低，大隱靜脈擴(kuò)張迂曲伸長(zhǎng)，局部無(wú)明顯腫脹，未見(jiàn)潰瘍及膿性分泌物，無(wú)皮膚感覺(jué)異常，無(wú)肌力減退，可觸及雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)。Trnedelenburg試驗(yàn)陰性，Perthes試驗(yàn)陰性，Pratt試驗(yàn)陰性。2020-07-06在局麻下行下肢動(dòng)脈造影術(shù)提示：左側(cè)股淺動(dòng)脈起始部閉塞，由股深動(dòng)脈向其供血區(qū)代償。右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄，約30%-40%，右側(cè)股淺動(dòng)脈見(jiàn)多發(fā)斑塊，右側(cè)脛腓干狹窄，狹窄率約40%，右側(cè)腓動(dòng)脈見(jiàn)多發(fā)斑塊。病例討論

病例討論梁堅(jiān)主治醫(yī)師：患者診斷明確，目前主要治療方法有2種，一種是藥物抗凝治療，一種是介入手術(shù)治療，但是患者股淺動(dòng)脈，建議行左股淺動(dòng)脈慢性閉塞開通+球囊擴(kuò)張血管成形+（備支架植入術(shù)），但手術(shù)有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，必須告知患者及家屬。

病例討論林小平科主任副主任醫(yī)師：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷：1、左側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞2、右下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)性狹窄

，為進(jìn)一步治療，擬明日在局部麻醉下行左側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞開通+球囊擴(kuò)張血管成形+支架植入術(shù)。手術(shù)方式及相關(guān)并發(fā)癥：1、麻醉意外，造影劑或其他藥物過(guò)敏（皮疹、喉頭水腫、休克等），嚴(yán)重者出現(xiàn)臟器功能衰竭；2、穿刺部位血腫、血栓形成，導(dǎo)管途徑血管損傷、感染。腹膜后血腫可以致休克；

3、導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂、打結(jié)，被迫置于血管內(nèi)，導(dǎo)致缺血、梗塞；

4、術(shù)中遇到其他難以預(yù)料的情況，如心、腦血管意外（心律失常。心梗、腦出血或梗塞的發(fā)生等），造成生命危險(xiǎn)；

病例討論5、血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血管夾層、血管撕裂、血管穿孔、破裂、嚴(yán)重致殘或危機(jī)生命；6、術(shù)中血栓形成、栓塞，血管附壁血栓或斑塊脫落、血管痙攣，導(dǎo)致腦梗，嚴(yán)重致殘或危及生命；7、術(shù)中血栓碎裂或脫落，導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重致殘或危及生命；

8、支架術(shù)后需長(zhǎng)期抗血小板治療，有可能并發(fā)顱內(nèi)出血以及全身多臟器出血，血小板白細(xì)胞下降（適用于支架植入患者）；

9、術(shù)中血栓破裂或脫落，嚴(yán)重致殘或危及生命；

10、術(shù)中、術(shù)后支架變形、移位、折斷、支腳穿透血管壁；11、術(shù)中因機(jī)器故障或其他原因（如穿刺困難）終止造影；

12、其他不可預(yù)知情況

病例討論應(yīng)急預(yù)案：如出現(xiàn)腹膜后血腫致休克，予輸血、補(bǔ)液等擴(kuò)充血容量，如出現(xiàn)心腦血管意外，立即終止手術(shù)，予搶救治療。如果術(shù)后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，可能需要擇期行假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)。林小平副主任醫(yī)師總結(jié)：擬明日請(qǐng)上海市第六人民醫(yī)院趙振副主任醫(yī)師、上饒人民醫(yī)院介入科主任鄒文革會(huì)診左側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞開通+球囊擴(kuò)張血管成形+支架植入術(shù)。有手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌征，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，等待手術(shù)。

1、于2020-07-11在上海市上海市第六人民醫(yī)院趙振副主任醫(yī)師、上饒市人民醫(yī)院鄒文革副主任醫(yī)師指導(dǎo)下行左側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞開通+球囊擴(kuò)張血管成形+支架植入術(shù)。手術(shù)順利。2、術(shù)后2小時(shí)復(fù)查血凝五項(xiàng)（APTT、PT、InR、FIB、D-二聚體）：活化部分凝血酶33.7s、凝血酶原時(shí)間12.5s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值1.04、凝血酶時(shí)間14.3s、纖維蛋白原2.17g/L、D-二聚體1.33mg/L?；菊！?、術(shù)后6小時(shí)使用低分子肝素：6000單位q12h。三天后停改用硫酸氫氯吡格雷片(波立維）75mgqd；西洛他唑膠囊100mgbid診療過(guò)程4、20-07-1411:10血凝五項(xiàng)（APTT、PT、InR、FIB、D-二聚體）：活化部分凝血酶31.8s、凝血酶原時(shí)間11.9s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)