卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座

卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國教授共識()解讀卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第1頁卒中后吞咽障礙發(fā)生率

卒中后吞咽障礙發(fā)生率為37％~78％病死率增高生活依賴百分比增加住院時間延長治療費用增加再次入院率增加

Stroke,,36:2756-2763.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第2頁卒中后營養(yǎng)不良發(fā)生率Stroke.1996;27:1028-1032卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第3頁卒中后營養(yǎng)不良相關(guān)原因卒中前就存在營養(yǎng)不良吞咽障礙，無恰當鼻飼腦損傷后機體處于高分解狀態(tài)腦干、下丘腦功效紊亂病后缺乏適當營養(yǎng)供給卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第4頁卒中后營養(yǎng)不良影響營養(yǎng)不良急性卒中患者，其并發(fā)癥發(fā)生率（肺炎及肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其它并發(fā)癥）顯著高于營養(yǎng)正?；颊逽troke.;34:1450-1456卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第5頁卒中后營養(yǎng)不良影響與營養(yǎng)正?；颊呦啾?，營養(yǎng)不良患者其6個月病死率或嚴重殘疾率(mRS3－5)更高，Stroke.;34:1450-1456卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第6頁教授共識共識一吞咽困難及營養(yǎng)不良是腦卒中患者常見并發(fā)癥（1b級證據(jù)），顯著增加腦卒中患者不良預后風險。（A級推薦，1a級證據(jù)）。卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第7頁卒中后營養(yǎng)風險篩查提議各期卒中患者均可采取NRS進行營養(yǎng)評定人體測量(使用BMI)、疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持關(guān)系、近期體重改變以及近期營養(yǎng)攝入改變采取評分方法來對營養(yǎng)風險加以評定，其關(guān)鍵起源于128個臨床RCT被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風險評定首選工具。200８年中華醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會“腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南及規(guī)范操作”所推薦卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第8頁吞咽困難篩選路徑患者是否能坐起并保持清醒15分鐘？不能經(jīng)口進食確?？谇恍l(wèi)生考慮人工營養(yǎng)支持適當初咨詢營養(yǎng)師口腔內(nèi)是否潔凈？馬上口腔護理令患者坐起，給三勺水。將手指放在頸部中線喉上下方感覺吞咽動作。觀察每一勺吞咽，是否存在以下征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延遲聲音改變（令患者說“Aah”）不能經(jīng)口進食請語言治療師會診觀察患者連續(xù)飲一杯水是否存在以下任何征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延遲聲音改變（令患者說“Aah”）小心喂食（軟食）連續(xù)觀察咳嗽、肺部感染，必要時請語言治療師會診不能經(jīng)口進食請語言治療師會診否是是是是否否否卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第9頁吞咽障礙評定如患者吞咽篩選結(jié)果為異常，需進行全方面吞咽評定專業(yè)人員經(jīng)過評定，明確吞咽功效病理生理改變明確是否需要深入儀器檢驗、欲采取治療方法及其效果制訂吞咽困難治療計劃吞咽困難評定包含臨床床旁評定（clinicalbedsideassessment,CBA）以及儀器評定。卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第10頁教授共識共識二腦卒中患者在進食或飲水前應常規(guī)進行吞咽障礙篩查（A類推薦，1a級證據(jù)）。篩查異?；颊?，應由受過培訓專業(yè)人員深入全方面評定（2a級證據(jù)，B類推薦）。共識三經(jīng)全方面評定確認存在吞咽障礙患者應給予吞咽障礙治療。（A類推薦，1b級證據(jù)）針灸、吞咽康復、飲食改進、姿勢改變等可改進吞咽障礙。（A類推薦，1b級證據(jù)）卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第11頁教授共識共識四卒中患者營養(yǎng)風險評定應在入院后24內(nèi)進行，可利用營養(yǎng)篩查工具進行營養(yǎng)篩查（NRS），必要時每七天進行重復篩查，監(jiān)測是否含有營養(yǎng)風險。（2b級證據(jù)，B級推薦）共識五NRS營養(yǎng)篩查結(jié)果提醒存在營養(yǎng)風險患者，應深入給予全方面營養(yǎng)評定，方便提出營養(yǎng)干預辦法。營養(yǎng)評定方法可使用飲食病史、人體測量學及生化指標等（進行營養(yǎng)評定時最少應考慮BMI和中上臂圍、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數(shù)、非自然性體重下降、飲食攝入和臨床情況。）。（2b級證據(jù)，B級推薦）卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第12頁腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風險FOOD試驗未來自15個國家83家醫(yī)院859例入院1周內(nèi)伴吞咽障礙患者隨機分為管飼組(429例，進行早期管飼)和非管飼組(430例)。6個月后結(jié)果顯示：早期管飼能把死亡風險絕對降低5.8％，把不良轉(zhuǎn)歸（死亡或mRS3~5）風險降低1.2％Lancet.；365(9461):764-72.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第13頁腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風險國內(nèi)學者研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改進急性卒中患者近期預后，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率及病死率。中華內(nèi)科雜志.，46：366-369，.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第14頁腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風險國內(nèi)學者研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改進急性卒中患者近期預后，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率及病死率。中華內(nèi)科雜志.，46：366-369，.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第15頁危重病患者應選擇EN危重病患者胃腸功效和結(jié)構(gòu)可耐受EN時應選擇EN，因為它可取得與PN相同效果，而且在全身性感染等并發(fā)癥及費用方面優(yōu)于PNNutrition.;20(10):843-8卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第16頁伴吞咽障礙患者NG優(yōu)于PEGFOOD試驗中321例入院30天內(nèi)伴吞咽障礙患者分別接收PEG和NG給予早期管飼營養(yǎng)支持。結(jié)果顯示：PEG能夠使死亡絕對危險增加1.0%(P=0.9),死亡或不良轉(zhuǎn)歸危險增加7.8%(P=0.05)。Lancet.；365(9461):764-72.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第17頁針對吞咽困難治療包含食物改進、代償性方法和治療技術(shù)。食物改進是指改變食物或液體結(jié)構(gòu)或者粘度代償性方法是指姿勢（頭或身體姿勢調(diào)整）或者手法（調(diào)整吞咽機制中某個方面）治療技術(shù)是指促進或者刺激吞咽練習方法或者策略，目標是影響食團流動速度和方向。通常在吞咽評定、分析之后，最好在儀器評定后決定采取哪些治療方法。另外注意口腔衛(wèi)生。用藥路徑或形勢改變需要征求藥師提議。卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第18頁教授共識共識六不推薦對吞咽障礙卒中患者早期應用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù)（PEG）（A類推薦，1a級證據(jù)），假如需要長久（＞4周）腸內(nèi)營養(yǎng)，可依據(jù)實際情況考慮PEG喂養(yǎng)（A類推薦，1b級證據(jù)）共識七對于營養(yǎng)情況良好無吞咽障礙卒中患者不需要給予口服營養(yǎng)補充（A類推薦，1b級證據(jù)）。對存在營養(yǎng)不良且無吞咽困難者，口服營養(yǎng)補充可能會改進預后（B類推薦，2b級證據(jù)）卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第19頁教授共識共識八當前尚無足夠高級別證據(jù)證實卒中后7天內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)較7天后開始能改進臨床結(jié)局（A類推薦，1a級證據(jù)），但仍推薦腸內(nèi)營養(yǎng)應在入院24-48小時開始B類推薦，2b級證據(jù)。重癥患者盡可能在入院24-48小時開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B類推薦，2b級證據(jù)）卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第20頁卒中患者癥狀分級依據(jù)格拉斯哥評分（Glasgowcomascore,GCS）及急性生理和慢性健康情況評分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHEⅡ），將患者分為輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）和重癥（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第21頁卒中患者熱量和營養(yǎng)需求量常規(guī)最低液體攝入量為1500ml/d，應依據(jù)患者胃腸道及心腎功效酌情調(diào)整。輕癥非臥床患者能量供給25-35kcal/kg/d重癥急性應激期患者能量供給20-25Kcal/kg/d無并發(fā)癥患者蛋白攝入最少1g/kg/d，分解代謝疊加情況下應將蛋白質(zhì)攝入量增加至1.2-1.5g/kg/d卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第22頁卒中患者熱量和營養(yǎng)需求量地中海飲食結(jié)構(gòu)中富含高不飽和脂肪酸，膳食纖維和抗氧化營養(yǎng)素，能顯著降低有心腦血管疾病風險患者卒中發(fā)生率和致死性事件發(fā)生。推薦腸內(nèi)營養(yǎng)配方可具備地中海飲食特征：如不飽和脂肪酸，含膳食纖維，抗氧化營養(yǎng)素。理想配方應依據(jù)疾病詳細情況和合并癥，給予患者個體化治療方案。比如對于糖尿病患者，可選取糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；需要限制液體入量患者，推薦使用高能量密度配方卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第23頁教授共識共識九地中海飲食可預防卒中發(fā)生（B類推薦，2a級證據(jù)）應依據(jù)患者詳細臨床情況，個性化給予適宜能量和營養(yǎng)。推薦選取含不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化營養(yǎng)素配方（D類推薦，5級證據(jù)）卒中患者都必須進行熱量和營養(yǎng)需求評定，并對長久營養(yǎng)治療做出計劃吞咽功效篩查異常者請專業(yè)人員進行臨床和儀器評定，在此基礎上制訂治療方案卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第24頁25腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，我們需要關(guān)注：體位喂養(yǎng)速度病人耐受卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第25頁26體位ASPENInallintubatedICUpatientsreceivingEN,theheadofthebedshouldbeelevated30-45o.(Grade:C)卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第26頁27關(guān)鍵詞：把握三個“度”：速度、濃度、溫度速度，起始“慢”濃度，稀釋“低”溫度，加熱“暖”喂養(yǎng)速度卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座第27頁28總量：首日400-600ml，盡早（2-5天內(nèi)）到達全量。（D級）速度：day1:20-50ml/hday2:50-100ml/h

營養(yǎng)泵控制輸注速度（A級）管道：每4小時用20-30ml溫水沖洗管道1次，每次中止輸注或給藥前后用20-30ml溫水沖洗管道（A級）卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀專家講座