人工氣道的安全管理專家講座

講課目標(biāo)意識(shí)到人工氣道存在一些安全隱患；正確掌握處理護(hù)理方法；重視人工氣道安全隱患！關(guān)注隱患！人工氣道的安全管理專家講座第1頁授課內(nèi)容人工氣道導(dǎo)管脫出；人工氣道導(dǎo)管堵塞；人工氣道導(dǎo)管氣囊管理；可吸引導(dǎo)管應(yīng)用；存在安全隱患人工氣道的安全管理專家講座第2頁一、人工氣道導(dǎo)管脫出原因：牙墊固定不牢/導(dǎo)管插入過淺/導(dǎo)管固定不牢

病人躁動(dòng)

/機(jī)械牽拉

據(jù)統(tǒng)計(jì)：非計(jì)劃拔管中38%導(dǎo)管脫出危害：影響患者正常通氣，損傷氣管；患者窒息，危機(jī)生命，死亡率25%人工氣道的安全管理專家講座第3頁

會(huì)厭把守著聲門入口聲門食道和氣管之間鏈接主要過分器官。

人工氣道的安全管理專家講座第4頁插管深度：經(jīng)口

22-24cm

經(jīng)鼻26-28cm

插入聲門約3-5cm

人工氣道的安全管理專家講座第5頁導(dǎo)管脫出5cm怎樣判斷？

人工氣道的安全管理專家講座第6頁皮層、脂肪、肌肉、氣管壁人工氣道的安全管理專家講座第7頁發(fā)生意外脫管或拔管時(shí)馬上呼叫值班醫(yī)生到場評定呼吸情況，快速判斷管道脫出情況安撫患者保持鎮(zhèn)靜管道未脫出聲門管道已脫出聲門管道脫出長度<5cm；導(dǎo)管有較強(qiáng)氣流出入（手感或棉絮）；3.無顯著缺氧癥狀。

管道脫出長度>5cm；導(dǎo)管無氣流或較弱氣流出入（手感或棉絮）；3.顯著缺氧癥狀（脈氧低/紫紺）。意外脫管（氣管插管）時(shí)應(yīng)急流程人工氣道的安全管理專家講座第8頁經(jīng)導(dǎo)管吸氧，松氣囊，幫助醫(yī)生遲緩回送管道管道未脫出聲門管道已脫出聲門拔除氣管插管，觀察患者自主呼吸情況無自主呼吸者馬上應(yīng)用簡易人工呼吸器有自主呼吸時(shí)給予面罩或雙鼻導(dǎo)管吸氧充氣囊，加大氧濃度，呼吸機(jī)輔助通氣不需要重新置管需要馬上重新置管

建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥

建立靜脈通道，做好搶救準(zhǔn)備，準(zhǔn)備氣管插管用物。幫助醫(yī)生重新置管人工氣道的安全管理專家講座第9頁加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交班分析拔管原因制訂預(yù)防辦法預(yù)防再次拔管做好病情觀察及病情統(tǒng)計(jì)建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道，準(zhǔn)備氣管插管用物。幫助醫(yī)生重新置管人工氣道的安全管理專家講座第10頁

氣管切開術(shù)1周后，竇道已經(jīng)形成發(fā)生意外脫管或拔管時(shí)馬上呼叫值班醫(yī)生到場安撫患者保持鎮(zhèn)靜

切開術(shù)后1周內(nèi)，竇道還未形成雙鼻頭或面罩給氧竇道給氧（吸氧管雙鼻頭剪掉，將導(dǎo)管直接插入竇道2-3cm給氧）做好搶救氣管插管準(zhǔn)備，115呼叫耳鼻喉科值班做好病情觀察及病情統(tǒng)計(jì)同插管更換導(dǎo)管順竇道重新置入，接用呼吸機(jī)幫助耳醫(yī)生置管意外脫管（氣管切開）時(shí)應(yīng)急流程人工氣道的安全管理專家講座第11頁注：

1.機(jī)械通氣患者，房間備有吸氧導(dǎo)管；2.不能停呼吸機(jī)患者，房間備有簡易呼吸器。（脫管、呼吸機(jī)故障）人工氣道的安全管理專家講座第12頁二、人工氣道導(dǎo)管堵塞原因：痰痂形成、堵管濕化不良、吸痰不及時(shí)、不徹底，痰液粘稠結(jié)痂，堵塞氣管導(dǎo)管；按需/有效吸痰在停機(jī)鍛煉時(shí)，氣道濕化差，吸入干燥空氣使痰液粘稠，易形成痰痂而發(fā)生堵管。加強(qiáng)濕化/人工鼻報(bào)道：人工氣道患者有50%以上都有并發(fā)癥;而分泌物阻塞氣管導(dǎo)管發(fā)生率占第二位。

危害：影響患者正常通氣，重者危機(jī)生命。氣管堵塞4分鐘就可斃命

人工氣道的安全管理專家講座第13頁痰液粘稠度判斷I度痰液稀薄，易吸出或咳出，吸痰管易沖凈；Ⅱ度痰液外觀粘稠，吸痰管有附著，不易沖凈；Ⅲ度痰液顯著粘稠，呈黃色，膠凍狀，不易吸出，吸痰管內(nèi)外壁附著粘痰，極易形成痰痂。人工氣道的安全管理專家講座第14頁人工氣道堵塞應(yīng)急流程患者呼吸困難、紫紺；呼吸機(jī)氣道壓高限報(bào)警脫機(jī)、松氣囊，中流量吸氧吸痰、充氣囊、接機(jī)深部吸痰至管道通暢，癥狀緩解接機(jī)，床旁觀察10分鐘管道堵塞未改進(jìn)做好拔管復(fù)插準(zhǔn)備制訂護(hù)理辦法，重點(diǎn)落實(shí)通知值班醫(yī)生,安撫患者/家眷保持鎮(zhèn)靜氣管切開者調(diào)整套管位置，吸痰幫助醫(yī)生向家眷交待病情做好心理溝通癥狀未緩解，簡易呼吸器人工呼吸痰管插入困難時(shí)，重復(fù)濕化人工氣道的安全管理專家講座第15頁氣道堵塞窒息處理可能發(fā)生不完全堵管吸痰管插入困難：提醒氣道有阻塞，可能有痰痂或?qū)Ч芪恢门で?；潮氣量低，氣道壓力高：每分通氣量不足；生命體征發(fā)生對應(yīng)改變：病人煩躁、呼吸急促、費(fèi)勁喘憋、出冷汗、心率增快。處理：充分給氧，預(yù)防低氧血癥;切開者調(diào)整套管位置，吸痰濕化罐溫度調(diào)至33℃~35℃重復(fù)濕化并重復(fù)吸痰;堵管現(xiàn)象仍未能消失，做好重新插管準(zhǔn)備。人工氣道的安全管理專家講座第16頁氣道堵塞窒息處理可能發(fā)生完全堵管（窒息）聽診呼吸音減弱或消失氣道完全無氣流出入；心率、血壓脈氧飽和度等生命體征改變。處理：馬上脫開呼吸機(jī)，松氣囊，必要時(shí)拔除氣管導(dǎo)管；經(jīng)口鼻吸氧或面罩給氧，吸氧流量4~6L/min；做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備，用物、藥品，靜脈通道、重新置管；監(jiān)測生命體征，通知相關(guān)人員。人工氣道的安全管理專家講座第17頁三、氣囊管理人工氣道的安全管理專家講座第18頁封閉氣道，是實(shí)施機(jī)械通氣必要條件；固定導(dǎo)管預(yù)防聲門下間隙分泌物誤入肺內(nèi)。氣囊作用---安全隱患充氣不足通氣不足充氣過多氣道并發(fā)癥充氣不足松氣囊操作不正確VAP發(fā)生率增高人工氣道的安全管理專家講座第19頁肉芽腫氣道并發(fā)癥

氣囊內(nèi)壓增高--氣道粘膜缺血---壞死---氣管食管瘺；

氣囊充氣不妥---氣囊氣量不停增加---氣管軟化；

囊壓增高--缺血--局部營養(yǎng)匱乏--不良刺激--肉芽腫。

人工氣道的安全管理專家講座第20頁一例氣道肉芽腫患者人工氣道的安全管理專家講座第21頁重點(diǎn)----怎樣管理好氣囊？氣囊充氣

放氣

人工氣道的安全管理專家講座第22頁氣囊充氣---恰當(dāng)手捏氣囊估測法定量充氣法氣囊壓力表測量法70-80%錯(cuò)誤

未考慮到個(gè)體差異:型號/粗細(xì)盲目注氣

理想充氣技術(shù)√科學(xué)準(zhǔn)確√科學(xué)實(shí)用1次/周檢測囊壓人工氣道的安全管理專家講座第23頁利用氣囊測壓表：科學(xué)準(zhǔn)確低壓水平：10cmH20常壓水平：20cmH20高壓水平：35cmH20壓力表綠區(qū)：22-32cmH20

氣囊壓力

(CP)每七天測壓1次人工氣道的安全管理專家講座第24頁氣囊壓力影響原因氣囊注氣量、氣管套管類型、型號7、8號病人本身原因：氣管粗細(xì)、大小、體位：平臥、側(cè)臥

病人狀態(tài)清醒、睡眠

大、放氣管套管使用時(shí)間（時(shí)間長彈性差）

觀點(diǎn)1：所以注氣量要依據(jù)需要量來定，因?yàn)閭€(gè)體差異不一樣，每個(gè)人氣囊需要量也就不一樣。

關(guān)鍵觀點(diǎn)2：氣囊壓力不足即漏氣，不能隨意補(bǔ)氣（0.5ml/10以上

應(yīng)松氣囊重新注氣（均勻）。

關(guān)鍵人工氣道的安全管理專家講座第25頁氣囊充氣---理想充氣技術(shù)

理想充氣技術(shù)（最小閉合技術(shù)）

（minimalocclusivevolumeMOV）

氣囊用最小氣體量來封閉氣道

人工氣道的安全管理專家講座第26頁最小閉合技術(shù)（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少許氣流逸出

↓注氣0.2–0.3ml

‖

理想氣體量人工氣道的安全管理專家講座第27頁最小閉合技術(shù)（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少許氣流逸出

↓注氣0.2–0.3ml

‖

理想氣體量人工氣道的安全管理專家講座第28頁最小閉合技術(shù)（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少許氣流逸出

↓注氣0.2–0.3ml

‖

理想氣體量人工氣道的安全管理專家講座第29頁最小閉合技術(shù)（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少許氣流逸出

↓注氣0.2–0.3ml

‖

理想氣體量人工氣道的安全管理專家講座第30頁最小閉合技術(shù)（MOV）

氣管周圍完全聽不到氣流聲

↓氣囊抽氣(0.5ml)↓聽到少許氣流逸出

↓注氣0.2–0.3ml

‖

理想氣體量人工氣道的安全管理專家講座第31頁氣囊放氣---每日1次

松氣囊前去除氣囊上滯留物至關(guān)主要聲門下間隙：插管

3.6±2ml；切開10.5±5ml

分泌物（細(xì)菌定植，多為耐藥菌）0.01ml==10億微生物少許分泌物誤吸→嚴(yán)重肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(

VAP)

↑

重復(fù)肺部感染主要原因

氣囊放氣：二人配合人工氣道的安全管理專家講座第32頁氣囊放氣：二人配合

護(hù)士甲護(hù)士乙痰管突出導(dǎo)管1cm人工氣道的安全管理專家講座第33頁痰管插入深度---痰管突出導(dǎo)管1cm

痰管==45cm

插管==35cm+1

痰管==45cm

套管==14cm+1人工氣道的安全管理專家講座第34頁

充氣：依據(jù)需要量充氣（理想充氣技術(shù)）

個(gè)體差異，氣囊需要量也就不一樣。1關(guān)鍵

放氣：二人配合;去除氣囊上滯留物至關(guān)主要。

2主要人工氣道的安全管理專家講座第35頁四、可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管人工氣道的安全管理專家講座第36頁可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管

導(dǎo)管管腔上增加附加腔，末端開口于套囊上方導(dǎo)管背側(cè)，經(jīng)過吸引口可簡單快速?zèng)_洗和去除聲門下間隙分泌物，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率。聲門下間隙吸引口

腔開口50%人工氣道的安全管理專家講座第37頁可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管

導(dǎo)管管腔上增加附加腔，末端開口于套囊上方導(dǎo)管背側(cè)，經(jīng)過吸引口可簡單快速?zèng)_洗和去除聲門下間隙分泌物，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率。聲門下間隙吸引口

腔開口50%人工氣道的安全管理專家講座第38頁可吸引沖洗式導(dǎo)管當(dāng)前，臨床為降低聲門下分泌物誤吸，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率，廣泛應(yīng)用可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管。國外，有超出48小時(shí)插管或氣切，應(yīng)考慮可吸引沖洗導(dǎo)管人工氣道的安全管理專家講座第39頁

操作方法---吸引一次性注射器每2-3小時(shí)抽吸一次，最簡單；2.用負(fù)壓吸引每2-3小時(shí)抽吸一次。連接EVAC吸引泵、連續(xù)24小時(shí)吸引/天。

人工氣道的安全管理專家講座第40頁使用方法----沖洗套囊充盈對氣道有良好密閉是可沖洗前提；

注意:

沖洗EVAC管前要檢驗(yàn)

氣管導(dǎo)管氣囊壓力

囊壓30-35cmH205毫升生理鹽水菌蒸餾水沖洗Evac管，沖洗后再接上吸引。沖洗頻率：Q4h

沖洗目標(biāo)預(yù)防痰痂堵塞?！[患！--加重誤吸人工氣道的安全管理專家講座第41頁

注意事項(xiàng)若抽取分泌物極少，有以下可能：聲門下分泌物本身不多吸引管頭部被分泌物堵塞——可用注射器注入空氣推開分泌物粘稠不易被抽吸——可用注射器注入1－2ml生理鹽水稀釋人工氣道的安全管理專家講座第42頁可吸引導(dǎo)管是臨床應(yīng)用新型導(dǎo)管，缺乏規(guī)范操作流程標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)用中存在問題問題1：體位不妥或吸引方式不一樣，分泌物不能吸出或病人出現(xiàn)猛烈咳嗽、心率加緊、血氧飽和度降低等，增加了患者痛苦，造成間隙局部粘膜受損。？人工氣道的安全管理專家講座第43頁

問題2：

1次/2小時(shí)沖洗，但每次沖洗液注入后，不能完全抽吸出來，所以，伴隨沖洗次數(shù)越多，分泌物滯留量也會(huì)增多：加重誤吸，VAP發(fā)生率增高。導(dǎo)管吸引效果受很多影響原因？人工氣道的安全管理專家講座第44頁

探討導(dǎo)管吸引效果影響原因不一樣沖洗頻次效果觀察

不一樣吸引方式效果觀察

不一樣吸引體位效果觀察

采取前瞻性臨床對照研究，分步進(jìn)行試驗(yàn)：不一樣吸引壓力效果觀察

人工氣道的安全管理專家講座第45頁不一樣體位試驗(yàn)研究平臥位吸引時(shí)較側(cè)位和半臥位吸引壓力均勻，吸引效果好；平臥位吸引時(shí)間隙腔周圍粘膜均勻受力，刺激小，較其它體位痛苦輕，患者易接收。

吸引體位

平臥位人工氣道的安全管理專家講座第46頁

不一樣壓力試驗(yàn)研究◆負(fù)壓控制在-15至-20kpa時(shí)，壓力適宜，吸引時(shí)刺激小，分泌物去除徹底，患者痛苦較小，所以，吸引效果滿意。吸引壓力

-15至-20ka理想壓力人工氣道的安全管理專家講座第47頁

不一樣吸引方式試驗(yàn)研究◆注射器吸引時(shí)，10ml注射器吸引效果好；◆負(fù)壓吸引與注射器吸引比較；負(fù)壓控制在-15至-20kpa時(shí),與10ml射器吸引效果相同，均可到達(dá)滿意吸引效果。注射器吸引