心力衰竭醫(yī)學知識培訓專家講座

第2章心力衰竭心力衰竭醫(yī)學知識培訓第1頁學習目標1．敘述心力衰竭病因及誘因2．簡述心力衰竭發(fā)病機制3．記住心力衰竭臨床表現(xiàn)4．講述心力衰竭診療治療關鍵點5．能正確診療心力衰竭并做出適當處理6．能識別急性肺水腫并配合搶救

心力衰竭醫(yī)學知識培訓第2頁

概述心力衰竭是各種心血管疾病造成心功效不全一個綜合征，是臨床上較為常見危重癥。其基本含義是指在有適量靜脈回流情況下,因為心臟收縮和(或)舒張功效障礙,造成心排血量不足以維持組織代謝需要病理狀態(tài)。臨床上以心排血量不足，組織血液灌注降低，以及肺循環(huán)或體循環(huán)系統(tǒng)淤血為特征。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第3頁第一節(jié)慢性心力衰竭心力衰竭醫(yī)學知識培訓第4頁

一、病因

1．原發(fā)性心肌損害(1)缺血性心肌損害冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是心力衰竭最常見原因之一。(2)心肌炎和心肌病各種類型心肌炎和心肌病均可造成心力衰竭，以病毒性心肌炎和原發(fā)性擴張型心肌病最為常見。(3)心肌代謝障礙性疾病以糖尿病性心肌病最為常見。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第5頁2．心臟負荷加重(1)壓力負荷(后負荷)過重見于高血壓、肺動脈高壓及左、右心室流出道狹窄等。(2)容量負荷(前負荷)過重見于以下三種情況：①瓣膜反流性疾病如二尖瓣關閉不全；②心內或大血管間分流如房、室間隔缺損等；③高動力循環(huán)疾病如甲狀腺功效亢進、貧血、維生素B1缺乏病等。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第6頁(二)誘因1．感染呼吸道感染是最常見、最主要誘因。2．心律失常房顫是誘發(fā)心力衰竭最主要原因。3．血容量增加如攝入鈉鹽過多；靜脈輸入液體過多、過快等。4．過分體力勞動或情緒激動；環(huán)境、氣候急驟改變也可誘發(fā)。5．妊娠、分娩時。6．治療不妥如洋地黃過量或不足。7．原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病，如冠心病發(fā)生心肌梗死；風濕性心瓣膜病出現(xiàn)風濕活動等。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第7頁

二、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭臨床特征表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。1．肺循環(huán)淤血癥狀(1)呼吸困難①勞力性呼吸困難；②端坐呼吸；③夜間陣發(fā)性呼吸困難即睡眠中突然因胸悶、氣促而驚醒，被迫采取坐位，呼吸加緊，重者可有咳嗽、咳痰及哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第8頁心源性哮喘發(fā)生機制：臥位時回心血量增多，膈肌上抬使肺活量降低；迷走神經(jīng)興奮性增高，使小氣道收縮，肺泡通氣降低，同時冠狀動脈收縮，使心肌血供降低。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第9頁(2)咳嗽、咳痰及咯血咳嗽也是較早發(fā)生癥狀，常發(fā)生在夜間及活動后；痰常為白色泡沫痰，有時痰中帶血絲，肺水腫時可有粉紅色泡沫痰。2．心排血量降低造成癥狀包含乏力、頭昏、尿少、嗜睡或失眠、心悸、發(fā)紺等，其原因主要是因為心、腦、腎、骨骼肌等臟器組織血液灌注不足所致。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第10頁(三)全心衰竭左、右心功效不全臨床表現(xiàn)同時存在。因有右心功效不全，右心排血量降低，?？墒狗斡傺潞粑щy表現(xiàn)有所減輕，但可使發(fā)紺加重。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第11頁3．體征(1)原有心臟病體征。(2)呼吸加緊、交替脈、血壓普通正常，有時脈壓減小，皮膚、粘膜蒼白或發(fā)紺。(3)多數(shù)病人有左心室增大、心率加緊、心尖區(qū)聞及舒張早期奔馬律(左側臥位作深呼氣時更易聽到)、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。(4)兩肺底可聞及濕性啰音，部分病人可出現(xiàn)胸水，其體征為右下肺野或雙側語顫減弱、叩診呈濁音、呼吸音減弱或消失。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第12頁(二)右心衰竭臨床特征表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。1．癥狀主要因為慢性連續(xù)性淤血引發(fā)各器官功效改變。(1)消化道淤血可引發(fā)食欲不振、惡心、嘔吐。(2)腎淤血可引發(fā)尿少、夜尿增多。(3)肝淤血可引發(fā)上腹飽脹、腹痛、黃疸等。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第13頁

2．體征(1)原有心臟病體征。(2)頸靜脈充盈或怒張?zhí)嵝洋w循環(huán)靜脈壓增高，壓迫肝時，可見頸靜脈充盈或怒張愈加顯著，稱為肝頸靜脈回流征陽性。(3)心率多增快，部分病人在胸骨左緣相當于右室面處可聞及舒張早期奔馬律。(4)肝腫大有壓痛是在心衰時最早出現(xiàn)主要體征。(5)水腫其特征為首先出現(xiàn)于身體最低部位，常為對稱性可壓陷性，嚴重者發(fā)展為全身水腫。胸水和腹水、胸水以雙側多見，也可僅見右側胸水。

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三、輔助檢查（一）心電圖心電圖檢驗可有左室、右室肥大表現(xiàn)。(二)X線檢驗1．心臟外形和各房室大小有利于原發(fā)病診療。心胸百分比可作為追蹤觀察心臟大小改變指標。2．肺紋理增加等肺淤血表現(xiàn)。3．肺動脈高壓可見右下肺動脈增寬，肺間質水腫時在兩肺野下部肋膈角處可見密集而短水平線(KerleyB線)，是慢性肺淤血特征性表現(xiàn)。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第15頁

肺淤血和間質性肺水腫，胸片可見間隔線即KerleyB線。BB心力衰竭醫(yī)學知識培訓第16頁(三)超聲心動圖M型超聲、二維超聲顯像及多普勒技術結合已成為當代無創(chuàng)傷性評價心功效主要伎倆。其主要價值為：1．比X線更準確地提供各心腔大小改變及心瓣膜結構及功效情況。2．預計心臟功效。3.估測肺動脈壓。4.為評價治療效果提供客觀指標。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第17頁(四)創(chuàng)傷性血流動力學檢驗應用右心導管或漂浮導管可測定肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)、心排血量(CO)及中心靜脈壓(CVP)。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第18頁四、診療及判別診療（一）診療心力衰竭診療是綜合病因、癥狀、體征及客觀檢驗而做出，首先應有明確器質性心臟病診療。左心衰竭肺淤血引發(fā)不一樣程度呼吸困難；右心衰竭體循環(huán)淤血而引發(fā)頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診療心衰主要依據(jù)。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第19頁（二）心功效不全程度判斷心功效分級：Ⅰ級，日常活動無心衰癥狀；Ⅱ級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；Ⅲ級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第20頁(二)判別診療1．支氣管哮喘左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難，常稱之為“心源性哮喘”，有心臟病史及心臟增大等體征，應與支氣管哮喘相判別。前者多見于中年以上，后者多見于青少年有過敏史；前者發(fā)作時被迫坐起，重癥者肺部有干、濕啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰，對強心劑有效，后者并不一定強迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困難可緩解，肺部聽診以哮鳴音為主，對麻黃堿、腎上腺糖皮質激素有效。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第21頁2．心包積液、縮窄性包炎因為腔靜脈回流受阻一樣能夠引發(fā)肝腫大、下肢浮腫等表現(xiàn)。應依據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進行判別，超聲心動圖可得以確診。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第22頁3．肝硬化腹水伴下肢浮腫應與慢性右心衰竭相判別，除基礎心臟病體征有利于判別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻體征。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第23頁五、治療（一）治療目標及目標治療目標是改變衰竭心臟生物學性質。心衰治療目標已從改進血流動力學，轉變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)內分泌過分激活，改進心臟重塑，提升生活質量，延長生命。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第24頁(二)治療方法1．去除或限制基本病因如控制高血壓；應用藥品或介入性方法改進冠狀動脈供血；心臟瓣膜病手術治療；治療甲亢等。2．去除誘因如控制感染和心律失常；糾正貧血、電解質紊亂和酸堿平衡失調等。3.心理和精神治療

心力衰竭醫(yī)學知識培訓第25頁4.調整生活方式

(1)休息和適度運動。(2)控制鈉鹽攝入降低鈉鹽攝入有利于降低水鈉潴留，減輕心臟前負荷，是治療心力衰竭主要辦法。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第26頁5.常規(guī)藥品治療（1）利尿劑利尿劑是心力衰竭治療中最慣用藥品，是惟一能充分控制心衰患者液體潴留藥品，是標準治療中必不可少組成部分，經(jīng)過排鈉、排水對緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著效果。1）慣用利尿劑及劑量心力衰竭醫(yī)學知識培訓第27頁2)臨床應用①適應證全部心衰患者有液體潴留證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑，且應在出現(xiàn)水鈉潴留早期應用；②利尿劑普通應與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應用；③輕癥病人用噻嗪類口服，中度病人首選噻嗪類加潴鉀類利尿劑，重度病人首選襻利尿劑；一旦病情控制，即以最小有效劑量長久維持；④每日體重改變是最可靠檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量指標。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第28頁3）不良反應長久應用利尿劑可產生以下不良反應：①降低心排血量，從而激活腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)，使血漿腎素及醛固酮增高；②排鉀利尿劑造成低鉀血癥；③降低糖耐量，造成高尿酸血癥、高脂血癥，誘發(fā)室性心律失常。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第29頁(2)血管擔心素轉換酶抑制劑（ACEI）ACEI是證實能降低心衰患者死亡率第一類藥品。ACEI主要經(jīng)過2個機制:①抑制RAAS，②作用于激肽酶Ⅱ，對CHF病人心肌重構和生存率有益。1）慣用藥品及劑量心力衰竭醫(yī)學知識培訓第30頁2）臨床應用①適應證全部慢性收縮性心衰病人，都必須使用ACEI，而且需要終生使用，除非有禁忌證或不能耐受；②ACEI應用標準是從小劑量開始,逐步遞增,直至到達目標劑量,普通每隔1～2周劑量倍增一次。一旦調整到適當劑量應終生維持使用；③當前或以往有液體潴留病人，ACEI必須與利尿劑適用，且起始治療前需注意利尿劑已維持在最適當劑量；從無液體潴留者亦可單獨應用；④ACEI普通與β受體阻滯劑適用，因二者有協(xié)同作用。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第31頁3）不良反應ACEI不良反應①低血壓很常見，在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生；②腎功效惡化

尤其是重度心衰心功效Ⅳ級、低鈉血癥者，易于發(fā)生腎功效惡化；③高血鉀腎功效惡化、補鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時尤易發(fā)生高鉀血癥；④咳嗽ACEI引發(fā)咳嗽特點為干咳，見于治療開始幾個月內；⑤血管性水腫較為罕見(＜1%)，多見于首次用藥或治療最初24h內，可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴重情況，應予注意。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第32頁

4）禁忌證對ACEI曾有致命性不良反應病人，如曾有嚴重血管性水腫、無尿性腎功效衰竭或妊娠婦女絕對禁用。以下情況慎用：①雙側腎動脈狹窄；②血肌酐水平顯著升高（＞(3mg/dl)；③高血鉀癥(＞5.5mmol/L)；④低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其它處理，待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI；⑤左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第33頁（3）β受體阻滯劑

1）藥品及劑量2）臨床應用3）禁忌證①支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應用；②心衰有顯著液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用。4）不良反應監(jiān)測心力衰竭醫(yī)學知識培訓第34頁（4）地高辛1)藥理作用增加心肌收縮力、減慢心率、減慢房室傳導速度。2)適應證及禁忌證3)洋地黃制劑和臨床應用A、負荷量加維持量法B、維持量給藥法是當前首選治療方法。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第35頁4)毒性反應判斷①胃腸道納差、惡心、嘔吐。②心律失常室性期前收縮；房顫伴房室傳導阻滯、非陣發(fā)性交界處心動過速；房性期前收縮及房室傳導阻滯。快速性心律失常伴有傳導阻滯是洋地黃中毒特征性表現(xiàn)。③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭痛、失眠、憂郁、眩暈。④視覺改變可出現(xiàn)黃視、綠視等。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第36頁

5)洋地黃中毒處理發(fā)生洋地黃中毒后應馬上停藥，同時也應暫停利尿劑。對快速性心律失常者，可用靜脈補鉀、利多卡因或苯妥英鈉。有傳導阻滯及遲緩性心律失常者可用阿托品0.5～1mg皮下或靜脈注射，完全性房室傳導阻滯出現(xiàn)心源性暈厥，低血壓時宜安置人工心臟起搏器。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第37頁（5）醛固酮受體拮抗劑1）藥品及劑量2）臨床應用適合用于中、重度心衰，心功效Ⅲ或Ⅳ級病人；急性心肌梗死后并發(fā)心衰，3）不良反應及注意事項：主要不良反應是高鉀血癥和腎功效異常。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第38頁（6）血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）1)藥品及劑量2)臨床應用3)不良反應及注意事項心力衰竭醫(yī)學知識培訓第39頁

6、其它藥品治療（1）環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴性正性肌力藥1)β受體激動劑多巴胺、多巴酚丁胺，主要用于晚期或頑固性心力衰竭或不能使用洋地黃制劑者。2)磷酸二酯酶抑制劑氨力農、米力農，除有正性肌力作用外，還可擴張外周血管，減低心臟前負荷，僅用于慢性心力衰竭對利尿劑、洋地黃制劑及血管擴張劑治療無效時，尤其是心臟手術后心肌抑制所致收縮性心力衰竭或心臟移植前短期支持應用。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第40頁第二節(jié)急性心力衰竭心力衰竭醫(yī)學知識培訓第41頁

概述急性心力衰竭是因為急性心臟病引發(fā)心排血量顯著降低，造成組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，以急性左心衰竭所引發(fā)急性肺水腫最常見。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第42頁一、病因急性彌漫性心肌損害；嚴重而突發(fā)心臟排血受阻；嚴重心律失常；急性瓣膜反流；快速或過量靜脈輸液；高血壓危象等。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第43頁二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀主要表現(xiàn)為急性肺水腫。病人常突然感到呼吸極度困難被迫取端坐體位，呼吸頻率加緊，同時伴有咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，大汗淋漓、皮膚濕冷、面色蒼白。(二)體征兩肺充滿濕性啰音和哮鳴音，心率加緊，P2音亢進，心尖區(qū)可聞及舒張早期奔馬律。血壓下降，嚴重者可出現(xiàn)心源性休克。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第44頁

三、治療（一）治療標準降低肺泡內體液滲出，確保氣體交換；增加左室心排血量；降低循環(huán)血量；擴張血管，降低心臟前、后負荷。(二)搶救辦法1．降低靜脈回流病人取端坐位，雙腿下垂以降低回心血量，必要時，可用止血帶輪番結扎肢體。2．高流量吸氧吸入高流量氧氣每分鐘6～8升，可經(jīng)25%～75%乙醇溶液加入濕化瓶內鼻導管或面罩吸入，可使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣改進。心力衰竭醫(yī)學知識培訓第45頁3．鎮(zhèn)靜皮下或肌肉注射嗎啡，或哌替啶，不但可快速擴張外周血管及小動脈，減輕心臟前、后負荷，而且還有鎮(zhèn)靜作用，減輕煩躁不安。但因為有抑制呼吸等不良反應，伴有顱內出血、神志障礙、慢性肺部疾病者禁用。老年人需減量使用。4．快速利尿呋塞米靜脈注射，利尿作用5分鐘開始，可連續(xù)2～4小