主動脈夾層內(nèi)科學 教學課件公開課一等獎課件省賽課獲獎課件

積極脈夾層

aorticdissection第1頁急性積極脈綜合征

acuteaorticsyndrome，AAS積極脈夾層（aorticdissection）積極脈管壁內(nèi)血腫（intramuralhematoma，IMH）透壁性動脈粥樣硬化潰瘍（penetratingatheroscleroticulcer，PAU）第2頁基本概述積極脈夾層也稱積極脈夾層動脈瘤，是較常見也是最復雜、最危險心血管疾病之一未經(jīng)治療AD患者,發(fā)病第一種二十四小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅痹\之一積極脈夾層（aorticdissection）指血液通過積極脈管壁內(nèi)膜破口進入積極脈壁中層而形成夾層血腫，并延伸剝離而引發(fā)嚴重心血管急癥年紀高峰為50～70歲，2/3為男性第3頁第4頁危險原因高血壓結(jié)締組織遺傳缺陷性疾?。∕arfan綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、先天性積極脈縮窄、二葉式積極脈瓣等）血管炎動脈粥樣硬化：多合并高血壓、血脂異常及糖尿病積極脈局部外傷、感染：醫(yī)源性（介入治療、外科手術、IABP）妊娠第5頁發(fā)病機制長期高血壓造成內(nèi)膜增厚、纖維化，平滑肌細胞肥大缺血、血管中層變性壞死，最后造成內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁中層結(jié)締組織病或血管炎者，積極脈中層膠原纖維組織變性，平滑肌細胞分化障礙等缺陷第6頁病理生理積極脈夾層基本病理變化是在積極脈中膜中外1/3處發(fā)生撕裂，形成積極脈壁中層分離向近心端：低灌注綜合征，心臟壓塞，積極脈瓣關閉不全、急性心肌缺血向遠心端：累及頭臂動脈、左頸總、左鎖骨下等，引發(fā)對應癥狀降積極脈：累及腎、消化系統(tǒng)、下肢等第7頁破裂口和累及部位：大部分源于升積極脈胸積極脈次之腹積極脈最少第8頁分型分類辦法對受累積極脈部位及范圍進行定義DeBakey法Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型根據(jù)病程分類急性期：3天之內(nèi)亞急性期：3天之2個月慢性期：2個月以上第9頁

Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型

（起源于升積極脈）（起源于降積極脈）

DeBakey

分型A型（累及升積極脈）B型（不累及升積極脈）

Stanford

分型第10頁不典型變異積極脈管壁內(nèi)血腫：無內(nèi)膜破口，可繼發(fā)積極脈夾層，病程及治療相同透壁性動脈粥樣硬化潰瘍：動脈粥樣硬化程侵蝕積極脈內(nèi)膜潰瘍破損至中膜，位于管腔內(nèi)膜表面病損，可有/無癥狀，易于繼發(fā)積極脈夾層或穿孔第11頁臨床體現(xiàn)特點：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診突發(fā)劇烈疼痛性質(zhì)：撕裂樣，刀割樣程度：劇烈，難忍，煩躁，大汗部位：多位于胸骨區(qū)，可向后背、肩胛部擴展，部位與起源及進展有關連續(xù)時間長暈厥：可為首刊登現(xiàn)，常由于嚴重并發(fā)癥，如心臟壓塞、急性心衰、腦動脈梗阻；或劇痛第12頁臨床體現(xiàn)休克：合并急性心衰惡化，急性心臟壓塞，夾層破裂大出血有關系統(tǒng)癥狀和體征心血管系統(tǒng)：急性積極脈瓣關閉不全→急性左心衰；冠脈→急性心肌梗死；夾層破入心包→急性心臟填塞神經(jīng)系統(tǒng)：無名動脈，頸總動脈→腦缺血；肋間動脈→截癱消化系統(tǒng)：腹積極脈或腸系膜動脈→腹痛，惡心，嘔吐，黑便泌尿系統(tǒng)：腎動脈→腰痛，血尿，少尿，腎衰第13頁疼痛74%～90%急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,連續(xù)不緩和,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不一樣,AD疼痛往往有遷移特性,提醒夾層進展途徑。疼痛位置反應了積極脈受累部位胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ第14頁休克與血壓異常急性期約1/3患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)等休克征象低血壓：心包填塞高血壓：積極脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引發(fā)腎血管性高血壓第15頁有關系統(tǒng)癥狀和體征1、心血管系統(tǒng)積極脈瓣關閉不全急性心肌梗塞心包填塞周圍動脈阻塞：頸、肱、橈或股動脈搏動削弱、消失或兩側(cè)強弱不等，雙上臂血壓顯著差異（>20mmHg）第16頁2、神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等，易誤診為腦血管意外3、呼吸系統(tǒng)

夾層血腫破入胸腔可引發(fā)胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，破入氣管或支氣管可引發(fā)咯血、窒息甚至死亡第17頁4、消化系統(tǒng)累及腹積極脈及其分支，可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥體現(xiàn)，夾層血腫壓迫血管可出現(xiàn)吞咽困難，破入食管可引發(fā)大嘔血；血腫壓迫腸系膜血管可引發(fā)缺血壞死性腸炎，出現(xiàn)便血5、泌尿系統(tǒng)累及腎動脈，引發(fā)腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引發(fā)急性腎功能衰竭或腎性高血壓第18頁診斷試驗室檢查：血常規(guī)（白細胞增多/中性粒細胞百分比增多）、ESR、心肌酶、血清淀粉酶、BUN、Cr等心電圖：非特異性ST-T變化、左室肥厚體現(xiàn)、急性心肌缺血甚至心肌梗死心電圖變化影像學診斷：X-ray（縱隔增寬，積極脈內(nèi)膜鈣化影移位）超聲心動圖：積極脈根部擴展，動脈壁呈兩條分離回聲帶，其間為假腔；發(fā)覺并發(fā)癥（積極脈瓣關閉不全，心臟壓塞）CT、MRI積極脈造影第19頁積極脈造影突出長處是確診ＡＤ首要、精確、可靠診斷辦法,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺陷屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準備及操作費時,已少用于急診第20頁CTA目前最常用術前影像學評定辦法，其敏感性達90%以上，其特異性接近100%。其主要缺陷是造影劑產(chǎn)生副作用和積極脈搏動產(chǎn)生偽影干擾第21頁第22頁第23頁MRA：無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD精確性和特異性均接近100%，有替代動脈造影成為AD診斷金標準趨勢。其缺陷是掃描時間較長，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定急診病人有一定限制；另外，磁場周圍有磁性金屬時干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物患者第24頁B超積極脈呈不規(guī)則增粗,管壁中層出現(xiàn)液性暗區(qū),成為假腔.可使真腔變窄.當假腔內(nèi)有血栓形成時,內(nèi)部可有實性回聲第25頁治療一般治療：鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛、通便、對癥支持治療藥品治療二個主要目標減少血壓：將收縮壓降至100-120mmHg（首選硝普鈉）抑制心臟收縮力（β受體阻滯劑、CCB類）手術血管內(nèi)導管介入治療第26頁診斷重點

高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩和疼痛伴休克樣證候,而血壓反而升高或正?；蛏詼p少短期內(nèi)出現(xiàn)積極脈瓣關閉不全和(或)二尖瓣關閉不全體征,可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等胸片顯示積極脈增寬或外形不規(guī)則本病確診有賴于影像學診斷技術第27頁鑒別診斷急性心肌梗死：超聲，CT等有助于鑒別積極脈夾層急性心肌梗死疼痛發(fā)作劇烈，呈撕裂樣，部位廣泛，阿片類效果差逐漸加重，位于胸骨后、心前區(qū)，左上肢放射心電圖，損失標志物一般無特性性變化，除非累及冠脈開口典型合并休克癥狀時血壓一般不低一般低血壓第28頁鑒別診斷急腹癥其他原因引發(fā)急性積極脈瓣關閉不全第29頁治療一般處理：CCU，絕對臥床，避免用力，監(jiān)測生命體征，吸氧，做好氣管插管準備藥品：止痛藥品降壓，減低心肌收縮力：SBP目標110-120mmHg，心率60bpm首選靜脈β阻滯劑：美托洛爾，艾司洛爾，拉貝洛爾；可降壓，減少收縮力及心率血管擴張藥：硝普鈉可用地爾硫卓替代β阻滯劑第30頁治療A型（I型和II型）：需手術B型（III型）：內(nèi)科治療為主；重癥者需要外科手術（胸腹積極脈移植術）；經(jīng)皮血管內(nèi)積極脈修補（endovascularaorticrepair，EVAR）第31頁EVAR第32頁DeepVeinThrombosisThemorbidityandmortalityofDVTarehighRiskfactorsThesignsandsymptomsofDVTarenonspecificand第33頁RiskFactorsforDeepVeinThrombosisTransientCauseFixedCauseRecentsurgeryPriorsuperficialveinthrombosisHospitalizationPriordeepvenousthrombosisTraumaResidenceinhealthcarefacilityMalignancyImmobilityHormonaltherapyAge第34頁多發(fā)性大動脈炎定義：是一種原因不明，主要累及積極脈及其主要分支特發(fā)性炎癥性動脈疾病。國外一般命名為高安動脈炎（TakayasuArteritis,TA）第35頁血栓閉塞性脈管炎Buerger’s?。═hromboangiitisobliterans,TAO)第36頁血栓閉塞性脈管炎是累及上下肢體遠端中、小動脈、靜脈和神經(jīng)非動脈粥樣硬化性、節(jié)段性血管炎下列肢最為多見病因不明，吸煙是主要危險原因發(fā)病機制也許與遺傳及本身免疫有關第37頁多發(fā)性大動脈炎外周動脈疾病血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年紀青年，<40y中老年，