血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率

原因分析人員方面：1.透析患者本身（高齡、糖尿病血管病變、心臟疾病等）：高齡患者心血管障礙，循環(huán)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易引發(fā)低血壓。合并糖尿病等疾病時(shí)更易低血壓。2.營(yíng)養(yǎng)不良性貧血，透析耐受性差3體重稱量不準(zhǔn)，衣物增減計(jì)算錯(cuò)誤

血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第1頁(yè)原因分析技術(shù)方法：1.透析過(guò)程中，超濾率過(guò)高超濾過(guò)快：易引發(fā)血容量快速降低，回心血量降低，造成低血壓。2.透析過(guò)程中進(jìn)餐：增加腹腔臟器血流量，迷走神經(jīng)興奮，造成有效循環(huán)血容量降低3.透析器選擇不妥：透析器生物相容性差，激活補(bǔ)體后產(chǎn)生一些過(guò)敏毒性物質(zhì)，對(duì)心血管功效有不良影響。

血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第2頁(yè)原因分析藥品影響：透析前或透析中使用降壓藥血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第3頁(yè)透析低血壓概念透析低血壓（IDH）是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降>30mmHg（以上）或收縮壓降至90mmHg以下。是血液透析過(guò)程中常見(jiàn)一個(gè)并發(fā)癥，其發(fā)生率約為20%～40%。平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第4頁(yè)原因有效血容量減少自主神經(jīng)功能紊亂透析患者自身因素透析膜相容性差透析中進(jìn)餐、透析前服用大量長(zhǎng)效降壓藥當(dāng)超濾過(guò)多或超濾速度過(guò)快。使超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率時(shí)，會(huì)引發(fā)有效血容量不足心臟灌注及心輸出量下降而發(fā)生低血壓血管感受器反應(yīng)低下，不能及時(shí)調(diào)整血壓如嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、低血糖休克、心功效不全等能夠激活補(bǔ)體，誘發(fā)低血壓血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第5頁(yè)易發(fā)生IDH的危險(xiǎn)人群糖尿病自主神經(jīng)病變透析間期體重增加過(guò)多心功能不全心律失常心包疾病老年血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第6頁(yè)IDH臨床癥狀早期癥狀打哈欠、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、便意感、血壓正常或稍有下降、脈搏加快、頭昏眼花、出冷汗、后背發(fā)酸嚴(yán)重表現(xiàn)呼吸困難、黑朦、胸痛、腹痛、四肢某部或多部肌肉抽筋心絞痛發(fā)作、一過(guò)性意識(shí)喪失、心律失常、死亡血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第7頁(yè)實(shí)施對(duì)策（一）加強(qiáng)患者及家眷健康教育（二）嚴(yán)格執(zhí)行稱體重流程（三）防止透析中進(jìn)食（四）選擇合理透析器（五）藥品合理使用（六）科室定時(shí)開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握透析對(duì)應(yīng)并發(fā)癥各種預(yù)防辦法。血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第8頁(yè)血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第9頁(yè)（一）加強(qiáng)患者及家眷健康教育對(duì)病人實(shí)施分管護(hù)理，責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者及家眷介紹IDH相關(guān)知識(shí)，通知IDH危害、引發(fā)原因、臨床表現(xiàn)、怎樣預(yù)防等。重點(diǎn)突出飲食指導(dǎo)，控制水分?jǐn)z入，使透析間期體重增加保持在干體重3-5%，體重增加過(guò)多患者延長(zhǎng)透析時(shí)間，指導(dǎo)患者增加透析次數(shù)。對(duì)老年及了解力差患者應(yīng)不停強(qiáng)化，使他們真正了解。血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第10頁(yè)（一）加強(qiáng)患者及家眷健康教育加強(qiáng)護(hù)患之間溝通，護(hù)士在交談中應(yīng)告訴患者有任何異常感覺(jué)要及早訴說(shuō)，方便及時(shí)處理。做好心理疏導(dǎo)，消除懼怕心理，增加病人依從性，降低或預(yù)防低血壓發(fā)生。告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過(guò)快，防止發(fā)生直立性低血壓。血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第11頁(yè)（二）嚴(yán)格執(zhí)行稱體重流程全部血液透析患者稱重必須有護(hù)士在場(chǎng)，專員負(fù)責(zé)稱重，稱重前問(wèn)詢并檢驗(yàn)衣物更換情況，對(duì)衣物不一致需稱量衣物重量，所帶食物也需稱重，有需要者先如廁。使用專用統(tǒng)計(jì)本，稱重后及時(shí)統(tǒng)計(jì)。血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第12頁(yè)（二）嚴(yán)格執(zhí)行稱體重流程血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第13頁(yè)（三）防止透析中進(jìn)食指導(dǎo)患者血液透析前必須進(jìn)餐，盡可能防止透析中進(jìn)食。如因時(shí)間安排問(wèn)題，透析過(guò)程中需進(jìn)食者，可指導(dǎo)患者進(jìn)食面包饅頭等干食，進(jìn)食量約50毫克。時(shí)間選在透析開始后3小時(shí)內(nèi)，血壓不高患者盡可能防止在血壓透析3小時(shí)后進(jìn)食。對(duì)易發(fā)生低血糖糖尿病患者加強(qiáng)巡視，必要時(shí)測(cè)血糖，透析過(guò)程中給予糖果及葡萄糖補(bǔ)充，防止低血糖發(fā)生。血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第14頁(yè)（四）選擇合理透析器透析器選擇應(yīng)個(gè)體化對(duì)首次透析者選擇面積小低通量透析器，并增加預(yù)沖量。對(duì)年老體弱患者或者體重較小女性患者適當(dāng)采取小面積透析器。血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第15頁(yè)（四）選擇合理透析器低通量透析器：尿素去除率180-190ml/min，肌酐去除率160-172ml/min，維生素B12去除率60-80ml/min，幾乎不去除β2-微球蛋白高通量透析器：尿素去除率185-192ml/min，肌酐去除率172-180ml/min，維生素B12去除率118-135ml/min，β2-微球蛋白透析后下降率為40-60％。血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第16頁(yè)（四）選擇合理透析器透析膜面積：通常面積越大，尿素去除效果越好，但預(yù)充血量也越大，透析器面積<1.0m2為小面積，1.0～1.8m2為中面積，>1.8m2為大面積。血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第17頁(yè)金寶14L透析器膜面積1.4平方米血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第18頁(yè)

FX10透析器膜面積1.8平方米血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第19頁(yè)NIPRO空心纖維透析器血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第20頁(yè)（五）藥品合理使用容量依賴性高血壓患者因?yàn)槌瑸V脫水，透析過(guò)程中血壓會(huì)下降，所以，有低血壓傾向患者，透析當(dāng)日，透前盡可能防止使用或少用降壓藥品，透析中血壓過(guò)高可依據(jù)醫(yī)囑給藥，給藥后親密觀察患者血壓改變，普通患者透析后再用。主動(dòng)糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良。血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第21頁(yè)（六）IDH護(hù)理普通病人每小時(shí)測(cè)量血壓1次，新病人和危重病人每１５～３０ｍｉｎ測(cè)量血壓１次，同一病人兩次血壓差值若大于２０ｍｍＨｇ（排除使用降壓藥情況）應(yīng)視為低血壓。加強(qiáng)巡視，觀察血流量、神志、面色等情況，問(wèn)詢患者有沒(méi)有不適。發(fā)覺(jué)病情改變，早期處理，不適癥狀輕易緩解。血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第22頁(yè)（六）IDH護(hù)理低溫透析：低溫能夠提升血漿兒茶酚胺水平，血管收縮，增加血管外周阻力，降低體表血流量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？烧{(diào)鈉透析：在透析開始時(shí)，透析液鈉濃度145-150，在透析結(jié)束時(shí)調(diào)至正常范圍。序貫透析：先行單超，然后進(jìn)行透析，能夠去除大量液體，序貫透析時(shí)血漿滲透壓下降相對(duì)少而遲緩，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第23頁(yè)（六）IDH緊急處理辦法馬上通知醫(yī)生，將透析患者去枕平臥，頭低位，可將床尾抬高，出現(xiàn)嘔吐時(shí)，頭應(yīng)偏向一側(cè)。停頓超濾，減慢血流量，同時(shí)給予吸氧，測(cè)量血壓。輸入生理鹽水100~200ml，輸液時(shí)可阻斷動(dòng)脈血流，以加緊輸液速度。提升透析液鈉濃度，降低透析液溫度。血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低透析患者低血壓發(fā)生率第24頁(yè)（六）IDH緊急處理辦法必要時(shí)可用50%葡萄糖注射液，血清蛋白或輸血等，多數(shù)患者可緩解。血壓恢復(fù)正常后，再繼續(xù)透析，同時(shí)親密觀察血壓，依據(jù)血壓情況增減超濾量。對(duì)心源性低血壓或感染性休克患者，

依據(jù)情況給