中國重癥腦血管病管理共識專家講座

重癥腦血管病定義造成患者神經(jīng)功效重度損害，可出現(xiàn)呼吸?循環(huán)等多系統(tǒng)功效嚴(yán)重障礙腦血管病?包含：重癥腦梗死：如惡性大腦中動脈卒中，重癥腦出血：如幕上出血血腫超出30ml，蛛網(wǎng)膜下腔出血，重癥腦靜脈血栓形成：如腦深部靜脈血栓形成中國重癥腦血管病管理共識專家講座第1頁重癥腦血管病管理體系一、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)推薦意見：卒中單元是腦血管病有效管理模式，提議結(jié)合重癥腦血管病特點，利用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)伎倆進(jìn)行綜合管理，有條件應(yīng)建立NICU負(fù)責(zé)重癥腦血管病管理(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))?中國重癥腦血管病管理共識專家講座第2頁重癥腦血管病管理體系二?入住NICU患者標(biāo)準(zhǔn)推薦意見：應(yīng)對患者進(jìn)行全方面評定，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)?影像學(xué)改變及監(jiān)測指標(biāo)對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評定判斷，識別重癥腦血管病患者，進(jìn)行重癥腦血管病管理模式(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?中國重癥腦血管病管理共識專家講座第3頁入住NICU患者標(biāo)準(zhǔn)臨床指征：急性意識障礙（GCS評分≤8分）；嚴(yán)重神經(jīng)功效障礙（NIHSS評分≥17分）；需要氣管插管和/或機械通氣；血液動力學(xué)不穩(wěn)定；全方面陣攣強直發(fā)作和/或癲癇連續(xù)狀態(tài)；全身臟器功效障礙，需要支持治療。中國重癥腦血管病管理共識專家講座第4頁入住NICU患者標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)指征：大面積半球腦梗死；早期出現(xiàn)超出50%MCA區(qū)域CT低密度征，伴有其它血管分布區(qū)受累；幕上血腫超出30ml；小腦半球出血超出10ml及大腦深部靜脈血栓形成等。接收特殊治療：如急性缺血性腦卒中溶栓、血管內(nèi)取栓或血管內(nèi)介入治療、去骨瓣減壓術(shù)以及顱內(nèi)血腫去除或抽吸術(shù)。中國重癥腦血管病管理共識專家講座第5頁

重癥腦血管病管理方案一?總體管理(一)氣道管理推薦意見：(1)應(yīng)重視患者氣道管理，維持氧飽和度>94%(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?(2)在各種病因造成患者出現(xiàn)呼吸功效衰竭及急性意識障礙時，應(yīng)行氣管插管，必要時輔助機械通氣(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?(3)當(dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)進(jìn)行評定，及時拔出氣管插管(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?(4)當(dāng)患者拔管失敗或插管超出14d，應(yīng)選擇時機進(jìn)行氣管切開(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))?

中國重癥腦血管病管理共識專家講座第6頁一?總體管理(二)血壓管理推薦意見：(1)當(dāng)前缺乏充分證據(jù)對重癥腦血管病血壓管理提出指導(dǎo)意見?提議遵照現(xiàn)行相關(guān)腦血管病血壓管理指南進(jìn)行個體化管理?(2)尚無研究證實大面積半球腦梗死（LHI）與其它缺血性腦卒中降壓治療不一樣?接收溶栓治療患者血壓應(yīng)降至180/100mmHg以內(nèi)?降壓治療應(yīng)慎重，防止低血壓發(fā)生?降壓治療時應(yīng)注意平穩(wěn)降壓，降低血壓變異(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))?

中國重癥腦血管病管理共識專家講座第7頁(二)血壓管理(3)依據(jù)急性腦出血患者臨床表現(xiàn)實施降壓治療，160/90mmHg可作為參考降壓目標(biāo)值(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?盡管將腦出血人群收縮壓快速降至140mmHg是安全(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))，并可改進(jìn)患者神經(jīng)功效(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))，但當(dāng)前尚缺乏重癥腦出血患者快速降壓安全性及有效性研究，應(yīng)進(jìn)行個體化治療，有待開展深入研究來評定重癥腦出血患者快速降壓治療安全性與有效性(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?(4)當(dāng)前尚缺乏證據(jù)推薦蛛網(wǎng)膜下腔出血血壓管理目標(biāo)，提議監(jiān)測血壓，評定缺血性腦卒中與再出血風(fēng)險及維持腦灌注壓利弊?提議將已發(fā)生動脈瘤破裂患者收縮壓控制在160mmHg以下，同時防止低血壓發(fā)生，保持平均動脈壓在90mmHg以上，可使用靜脈短效降壓制劑降低血壓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?中國重癥腦血管病管理共識專家講座第8頁一?總體管理(三)體溫管理推薦意見：(1)發(fā)燒是腦卒中患者預(yù)后不良危險原因，應(yīng)加強對重癥腦血管病患者體溫監(jiān)測(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))?(2)體溫升高時應(yīng)全方面尋找原因，在治療病因同時能夠考慮降溫治療，缺血性腦卒中患者體溫超出38℃，可采取降溫藥品與物理降溫結(jié)合方式降低體溫(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?(3)當(dāng)前缺乏足夠證據(jù)證實治療性低溫能夠改進(jìn)腦血管病患者預(yù)后，在充分溝通及評定后對一些重癥腦血管病患者(LHI)可考慮低溫治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?中國重癥腦血管病管理共識專家講座第9頁一?總體管理(四)疼痛管理推薦意見：重癥腦血管病患者出現(xiàn)疼痛癥狀時，可依據(jù)病情選擇止痛藥品，出血性疾病應(yīng)慎用阿司匹林等抗血小板藥品，親密監(jiān)測藥品不良反應(yīng)(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?注：ESO蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南中推薦可選擇止痛藥為對乙酰氨基酚，但在破裂動脈瘤未閉塞之前防止應(yīng)用阿司匹林，如疼痛嚴(yán)重，可選取可待因、曲馬多（栓劑或靜脈制劑）。中國重癥腦血管病管理共識專家講座第10頁一?總體管理(五)血糖管理推薦意見：(1)親密監(jiān)測血糖，防止血糖過高或過低?(2)提議將血糖水平控制在7.7～10.0mmol/L(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))?注：高血糖和低血糖都可增加重癥腦血管病病死率和殘疾率，而嚴(yán)格血糖管理（血糖水平4.11～6.67mmol/L）并未讓患者獲益。中國重癥腦血管病管理共識專家講座第11頁一?總體管理(六)血鈉管理推薦意見：重視監(jiān)測血鈉濃度，分析低鈉血癥原因，依據(jù)不一樣病因糾正低鈉血癥，同時注意糾正低鈉過程出現(xiàn)不良反應(yīng)(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?提議：在補鈉第1個24h內(nèi),血鈉濃度上升速度不超出10mmol/L，今后每24h不超出8mmol/L，直到血鈉濃度到達(dá)130mmol/L。中國重癥腦血管病管理共識專家講座第12頁一?總體管理(七)血紅蛋白水平推薦意見：貧血與重癥腦血管病患者預(yù)后不良相關(guān)，提議應(yīng)重視糾正重癥腦血管病患者低血紅蛋白水平，開展深入研究確定輸血在重癥腦血管病治療中療效(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?注：WHO要求血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)：男性低于130g/L，女性低于120g/L。普通ICU輸血血紅蛋白閾值為70g/L。中國重癥腦血管病管理共識專家講座第13頁一?總體管理(八)營養(yǎng)支持推薦意見：(1)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評定，制訂營養(yǎng)支持方案?(2)及早評定患者吞咽功效，確定營養(yǎng)支持路徑，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如因胃腸功效不全使得胃腸營養(yǎng)不能提供所需全部目標(biāo)熱量，可考慮腸內(nèi)?腸外營養(yǎng)結(jié)合或腸外營養(yǎng)支持(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))?中國重癥腦血管病管理共識專家講座第14頁一?總體管理(九)預(yù)防深靜脈血栓形成抗凝藥品是預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT)最主要藥品?運動是預(yù)防DVT主要辦法?各種指南均推薦間斷充氣加壓裝置改進(jìn)預(yù)后，降低制動患者DVT風(fēng)險?不推薦使用彈力襪或階梯彈力襪預(yù)防DVT。

中國重癥腦血管病管理共識專家講座第15頁一?總體管理(十)護(hù)理推薦意見：應(yīng)加強重癥腦血管病護(hù)理工作，親密觀察患者病情改變，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，改進(jìn)患者預(yù)后(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))?中國重癥腦血管病管理共識專家講座第16頁(十)護(hù)理注：護(hù)理工作在重癥腦血管病治療體系中起著不可或缺主要作用。護(hù)理工作可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，早期評定和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)尤其注意預(yù)防肺炎，對排尿障礙患者應(yīng)進(jìn)行早期評定和康復(fù)治療，降低泌尿系統(tǒng)感染、DVT和壓瘡發(fā)生率，改進(jìn)患者預(yù)后。中國重癥腦血管病管理共識專家講座第17頁二??？乒芾?一)重癥腦血管病監(jiān)測推薦意見：應(yīng)對神經(jīng)重癥患者進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測和評定，深入研究多模式神經(jīng)生物監(jiān)測系統(tǒng)在重癥神經(jīng)系統(tǒng)診治中作用，為臨床決議提供更全方面信息(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?中國重癥腦血管病管理共識專家講座第18頁(一)重癥腦血管病監(jiān)測1、臨床神經(jīng)功效監(jiān)測：生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識程度改變、瞳孔異常改變、神經(jīng)功效損害程度(NIHSS)2、神經(jīng)影像及電生理監(jiān)測：頭顱CT/MRI、腦電圖、誘發(fā)電位（BAEP、SEP）、TCD、神經(jīng)超聲3、基本生理功效監(jiān)測：HR、BP、R、MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3、SPO2、血氣4、多模式神經(jīng)生理功效監(jiān)測中國重癥腦血管病管理共識專家講座第19頁二?專科管理(二)神經(jīng)功效惡化／意識障礙推薦意見：(1)當(dāng)前缺乏充分證據(jù)推薦常規(guī)顱內(nèi)壓監(jiān)測，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征改變進(jìn)行綜合評定(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))?(2)推薦對顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療方法，包含普通治療?藥品治療及手術(shù)治療等?(3)甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，降低腦疝發(fā)生風(fēng)險，可依據(jù)患者詳細(xì)情況選擇藥品種類?治療劑量及給藥次數(shù)?中國重癥腦血管病管理共識專家講座第20頁(二)神經(jīng)功效惡化／意識障礙(4)甘油果糖?呋塞米?白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改進(jìn)預(yù)后療效有待深入研究證實?不推薦使用低溫?糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓?(5)抬高患者頭位能夠改進(jìn)腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，提議對顱內(nèi)壓升高患者采取抬高頭位方式，通常抬高床頭大于30°(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))?(6)使用甘露醇時應(yīng)監(jiān)測腎功效，急性腎功效不全時慎用甘露醇?使用高張鹽水應(yīng)監(jiān)測血清滲透壓和血鈉濃度，評定患者容量負(fù)荷情況，心功效不全?肝硬化等患者慎用(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?(7)對主動藥品治療病情仍惡化患者可請神經(jīng)外科會診，考慮手術(shù)治療(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?中國重癥腦血管病管理共識專家講座第21頁二??？乒芾?三)驚厥發(fā)作推薦意見：(1)提議對不明原因昏迷和(或)意識改變患者，應(yīng)行腦電圖檢驗，連續(xù)腦電監(jiān)測有利于發(fā)覺非驚厥癲癇連續(xù)狀態(tài)(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))?(2)依據(jù)患者臨床特征，遵照現(xiàn)有指南利用抗癲癇藥品控制癲癇發(fā)作?提議盡早使用抗