婦產(chǎn)科護(hù)理個(gè)案

上海醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校護(hù)理個(gè)案學(xué)生姓名 班 級(jí) G140105 學(xué) 號(hào) G140105035實(shí)習(xí)醫(yī)院上海市國(guó)際和平婦幼保健院科室產(chǎn)科 個(gè)案名稱(chēng)GDM指導(dǎo)老師 護(hù)理系上海醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校護(hù)理專(zhuān)業(yè)護(hù)理病史記錄I護(hù)理評(píng)估單一、 一般資料姓名： 張健 性別：女年齡：42病室：9病區(qū)床號(hào)：36住院號(hào)：257019民族:漢籍貫：上海宗教：無(wú)婚姻：已婚職業(yè)：職員 文化程度：本科0職工醫(yī)保個(gè)體醫(yī)保自費(fèi)其他入院日期時(shí)間：2016.04.1809:25通知醫(yī)生時(shí)間：2016.04.1812:08入院診斷記錄：G3P1,孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM,高齡產(chǎn)婦時(shí)間：2016.04.18入院方式：0步行扶輪椅平車(chē) 從何處入院：急診0門(mén)診轉(zhuǎn)入其他二、 護(hù)理病史主訴：孕38+2周，入院待產(chǎn)?，F(xiàn)病史：G2P0,平素月經(jīng)規(guī)則，4-6/28天。LMP:2015.07.23,EDC:2016.04.30,停經(jīng)40+天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，孕4+月自覺(jué)胎動(dòng)至今。孕期我院建卡，規(guī)則產(chǎn)檢，羊水穿刺染色體分析未見(jiàn)明顯異常，B超畸形篩查無(wú)異常，胎兒心超提示三尖瓣輕度反流，建議新生兒隨訪(fǎng)。1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血紅蛋白：5.0%，糖化白蛋白：13.0%、遂營(yíng)養(yǎng)科就診，飲食運(yùn)動(dòng)控制飲食，血糖控制可，復(fù)查空腹血糖5.1mmol/L，餐后2h血糖4.8mmol/L。孕婦訴孕期順利，血壓正常，無(wú)頭痛、頭暈、視力模糊、皮膚瘙癢等癥狀。04.14B超：?jiǎn)翁ィ琑OA，雙頂徑：99mm，頭圍：327mm，臍動(dòng)脈A/B：2.20，股骨長(zhǎng)：70mm，胎盤(pán)：后壁，厚：37mm，II級(jí)。羊水指數(shù)：115。四項(xiàng)指標(biāo)：8分。估計(jì)胎兒體重：3882-3861g。胎兒頸旁見(jiàn)臍血流。04.18日孕38+2周，孕婦無(wú)腹痛腹脹，無(wú)陰道流血流液，覺(jué)胎動(dòng)如常，因計(jì)劃剖宮產(chǎn)，門(mén)診擬“G3P1,孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM，高齡產(chǎn)婦，BMI>24”收治。既往史：健康狀況一般，BMI>24否認(rèn)心、肝、肺、腎等重大疾病史；無(wú)食物藥敏史。有預(yù)防接種史1999年剖宮產(chǎn)史，無(wú)其他手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史婚育史：22歲結(jié)婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宮產(chǎn)一男嬰重4050g，健康，外院；2012年早孕人流，手術(shù)順利，外院。月經(jīng)史：14歲，4-6/28天末次月經(jīng)：2015年07月23日經(jīng)量：中痛經(jīng)：否個(gè)人史：無(wú)疫水，無(wú)疫地接觸史，無(wú)煙酒嗜好。家族史：無(wú)家族遺傳病史。三、護(hù)理評(píng)估生活情況及自理程度飲食營(yíng)養(yǎng)：牙齒：0正常義齒缺損口腔粘膜：0完整充血破潰出血白斑.「增加量進(jìn)食：0正常較前開(kāi)始時(shí)間：減少量營(yíng)養(yǎng)狀況：身高未測(cè)m體重78.6kg發(fā)育：0體胖消瘦「 0普食咀嚼困難：吞咽困難嗆咳飲￡半流質(zhì)飲水量流質(zhì)嗜好：咸甜酸辣0無(wú)排泄情況：大便：0正常失禁腹瀉次/d便秘柏油便便血小便：0正常失禁排尿次數(shù)次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激癥其他：大量出汗肢體：0正常骨折殘缺癱瘓義肢：左右活動(dòng)方式：0下地活動(dòng)床上活動(dòng)借助工具：拐杖輪椅自理：0全部部分（進(jìn)食穿衣沐浴入廁）依賴(lài)：沐浴入廁活動(dòng)：0正?；顒?dòng)后疲乏活動(dòng)后心慌氣短活動(dòng)后疼痛體位：0自主患側(cè)臥位強(qiáng)迫體位半臥坐臥半臥位平臥位俯臥位側(cè)臥位睡眠/舒適：0正常無(wú)法入睡早醒睡眠7 h/晚糾正方法：個(gè)人/家庭：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：完全認(rèn)識(shí)0部分認(rèn)識(shí)不認(rèn)識(shí)態(tài)度：0正確對(duì)待很重視忽視其他心理社會(huì)：平靜憂(yōu)郁0害怕憂(yōu)愁無(wú)助焦躁依賴(lài)攻擊就業(yè)狀態(tài)：0固定職業(yè)喪失勞動(dòng)力（長(zhǎng)期短期）住院顧慮：0無(wú)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題自理能 ——四、護(hù)理體檢生命體征：T36.5°CP97次/minR20次/minBP130/85mmHg體重73.2kg意識(shí)：0清醒嗜睡模糊昏迷檐妄定向力：0準(zhǔn)確障礙（自我時(shí)間地點(diǎn)人物）語(yǔ)言表達(dá)：0正常失語(yǔ)含糊體語(yǔ)糾正方法 視力：0正常失明（單/雙）視力障礙糾正方法：遠(yuǎn)視/近視白內(nèi)障/青光眼聽(tīng)力：0正常減退左/右重聽(tīng)失聰糾正方法：呼吸：形態(tài)：0正常深淺快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：0無(wú)干咳膿性痰痰易咳出不易咳出輔助呼吸：0無(wú)氣管插管氣管切開(kāi)機(jī)械呼吸簡(jiǎn)易輔助呼吸皮膚：完整性：0完整壓瘡部位范圍深淺分泌物顏色：0正常蒼白發(fā)紺潮紅暗紅色出血點(diǎn)皮疹瘀血黃染部位其他：0無(wú)水腫部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙癢 一脫水：0無(wú)輕度中度重度（表現(xiàn)為）胃腸道癥狀：惡心嘔吐嘔吐物量色腹脹腹痛（部位）腹部：0軟肌緊張壓痛/反跳痛腹水（腹圍110cm ）引流管：0無(wú)有（類(lèi)型引流液） 造痿口：0無(wú)有肛周：0無(wú)異常肛裂外痔肛痿五、專(zhuān)科檢查胎方位：LOA 胎心位置：+胎心：146次/分胎動(dòng)：0正常活躍減弱子宮高：38cm 腹圍：110cm胎兒估計(jì)：3400g宮縮；有0無(wú)胎膜：未破破陰道流血：有0無(wú)宮口擴(kuò)張：/初步診斷G3P1，孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM，高齡產(chǎn)婦對(duì)疾病認(rèn)識(shí)情況（心理特征）孕婦認(rèn)識(shí)度良好責(zé)任護(hù)士簽名湯佳麗 -III、護(hù)理病程記錄（動(dòng)態(tài)記錄）日期時(shí)間護(hù)理記錄（PIO）簽名學(xué)生老師2016.04.1809:25患者，女性，擬“G3P1,孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM，高齡產(chǎn)婦”收治入院。湯佳麗陳敏04.109:50給予胎心監(jiān)護(hù)：146次/min湯佳麗陳敏

804.198:00測(cè)定血糖湯佳麗陳敏04.198:10給予胎心監(jiān)護(hù)：140次/min湯佳麗陳敏04.199:00遵醫(yī)囑今天在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。做剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。湯佳麗陳敏04.199：10術(shù)前宣教：1.向病人介紹破宮產(chǎn)術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識(shí)。囑其保持心境平和，提供良好的環(huán)境，給予低流量吸氧，每日兩次禁食禁飲。防止麻醉或手術(shù)過(guò)程中嘔吐而引起窒息。著重清洗上起兩乳頭連線(xiàn)，下至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線(xiàn)的皮膚以及臍孔嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒的情況，密切觀(guān)察胎心率的變化，監(jiān)測(cè)胎動(dòng)及胎兒宮內(nèi)安危湯佳麗陳敏04.199:15患者了解并積極配合，禁食禁飲并注意個(gè)人衛(wèi)生湯佳麗陳敏04.199:20靜脈給予抗炎支持治療湯佳麗陳敏

04.1910:35末梢血糖測(cè)定湯佳麗陳敏04.1911:00患者在全麻下行“子宮下段破宮產(chǎn)術(shù)”湯佳麗陳敏04.1912:00疼痛：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)湯佳麗陳敏04.1912:05測(cè)量生命體征，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)湯佳麗陳敏04.1912:10術(shù)后宣教：1.囑患者臥床休息，給予舒適的體位，回病房后平臥6小時(shí)，6小時(shí)左右翻身。幫助腸蠕動(dòng)2.密切關(guān)注生命體征及敷料的情況囑咐患者翻身，有利于引流液的排出。但要注意身上引流管長(zhǎng)短合適，如有不慎掉落立即通知醫(yī)生?？人詴r(shí)因注意保護(hù)傷口，將兩只手至于傷口兩側(cè)，捧起傷口。5.控制血糖6.囑咐產(chǎn)婦給寶寶喂奶，多讓寶寶吮吸。湯佳麗陳敏04.1912:301.觀(guān)察陰道出血情況，記錄惡露的色、質(zhì)量湯佳麗陳敏

2.按摩，觀(guān)察宮底位置，子宮恢復(fù)情況3.監(jiān)測(cè)生命體征4.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液縮宮抗炎治療04.1914:30加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的宣教，建立母乳L(zhǎng)喂養(yǎng)的信心。教會(huì)產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)的姿勢(shì)，指導(dǎo)嬰兒正確含接，有效吮吸3.至少3小時(shí)喂養(yǎng)一次4.保持乳管通暢，定時(shí)觀(guān)察湯佳麗陳敏04.2013:30會(huì)陰擦洗湯佳麗陳敏04.2014:00患者術(shù)后第一天已排氣，患者主訴沒(méi)有不適，傷口外觀(guān)干燥清潔，導(dǎo)尿管拔出。湯佳麗陳敏護(hù)理計(jì)劃:術(shù)前：護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)疼痛減輕疼痛促進(jìn)舒適，向患者解釋疼痛原因，囑其保持心境平和保持病房安靜，減少不疼痛減輕

良刺激（3）給予低流量吸氧，每日2次，每次30分鐘焦慮減輕焦慮（1） 講解血糖控制不好的影響，使孕婦重視并積極配合控制血糖（2） 講解剖腹產(chǎn)手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)產(chǎn)婦焦慮減輕血糖控制不好血糖控制良好（1） 給予低糖飲食（2） 四點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)血糖控制良好有胎兒受傷的危險(xiǎn)避免受傷（1）密切觀(guān)察胎心率的變化，監(jiān)測(cè)宮縮胎兒健康術(shù)后:護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)疼痛減輕疼痛（1） 做好心理護(hù)理，安慰產(chǎn)婦，減少焦慮（2） 教會(huì)產(chǎn)婦及其家屬正確的PCA鎮(zhèn)痛泵的使用方法（3） 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后的正確臥位，去枕平臥，禁食6小時(shí)疼痛減輕

產(chǎn)后感染的可能產(chǎn)婦不發(fā)生感染（1） 觀(guān)察體溫及血象變化（2） 觀(guān)察傷口情況，如有滲血滲液，及時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)更換輔料（3） 觀(guān)察惡露的色質(zhì)量及氣味（4） 保持會(huì)陰清潔，勤換衛(wèi)生巾，會(huì)陰護(hù)理Bid（5） 遵醫(yī)囑給予抗生素治療（6） 保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)通風(fēng)，避免感冒患者及攜帶嬰幼兒者探視產(chǎn)婦無(wú)感染發(fā)生有尿道感染的危險(xiǎn)產(chǎn)婦不發(fā)生感染（1） 保持尿管通暢，注意尿量及尿色，若發(fā)現(xiàn)血尿及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（2） 術(shù)后24小時(shí)拔除尿管，囑患者多飲水，4小時(shí)內(nèi)需排小便，保持外陰清潔，每日擦洗外陰兩次。產(chǎn)婦無(wú)感染發(fā)生腹脹產(chǎn)婦不發(fā)生腹脹（1）術(shù)后48h可自行排氣，若腹脹明顯可腹部熱敷或肛產(chǎn)婦無(wú)腹脹

管排氣產(chǎn)后出血的可能產(chǎn)婦不發(fā)生出血情況（1） 觀(guān)察生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥并予平臥位、吸氧、注意保暖（2） 術(shù)后按摩子宮、按壓宮底，正確記錄惡露的色質(zhì)量（3） 促進(jìn)子宮收縮，指導(dǎo)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)新生兒早吸吮多吸吮（4） 檢測(cè)血象的變化了解產(chǎn)婦有無(wú)貧血，遵醫(yī)囑給予治療（5） 做好飲食指導(dǎo)，產(chǎn)后增加營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食含鐵豐富的飲食產(chǎn)婦沒(méi)有發(fā)生出血乳汁淤積的可能乳管通暢，可以有效哺乳（1） 加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的宣教，建立產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心（2） 教會(huì)產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)的姿勢(shì)，指導(dǎo)嬰兒正確含接，有效吸吮母乳喂養(yǎng)正常（3）增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)，按需哺乳，堅(jiān)持夜間哺乳護(hù)理小結(jié)姓名：張健科室：產(chǎn)科病室：9病區(qū)床號(hào)：36床住院號(hào)：257019患者，女，42歲，2016.04.18門(mén)診擬“G3P1,孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM，高齡產(chǎn)婦，BMI>24”收治。通過(guò)入院評(píng)估，制定并進(jìn)行有效的護(hù)理措施。于04.19大致了解剖宮產(chǎn)的情況。完善各項(xiàng)檢查后，于同日在全麻下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，手術(shù)順利。安全回到病房。神志清，去枕平臥，床邊心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后6小時(shí)停止心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛護(hù)理問(wèn)題，給予舒適臥位，協(xié)助患者生活自理。健康教育產(chǎn)婦產(chǎn)后保?。猴嬍常籂I(yíng)養(yǎng)方面：除主食外多吃買(mǎi)制品，肉類(lèi)，豆制品，新鮮蔬菜水果，少食生冷，粗硬，油炸食物，每天多飲水，不宜暴飲暴食。衛(wèi)生習(xí)慣：產(chǎn)后可沐浴，宜淋浴，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，惡露干凈前不宜盆浴，注意腹部切口。衣著要寬松，冷暖適宜。母乳喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，促進(jìn)子宮復(fù)原。產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持做產(chǎn)后操，促進(jìn)體型的恢復(fù)，促進(jìn)子宮收縮和惡露的排出注意避孕，產(chǎn)后42天醫(yī)院回訪(fǎng)。新生兒護(hù)理及保?。罕Ｅ菏覝?2—24°