嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案

嚴重創(chuàng)傷為當代社會一個嚴峻問題，全球每年死于創(chuàng)傷患者大于500萬人。我國每年死于創(chuàng)傷總?cè)藬?shù)70余萬人，傷者達數(shù)百萬人，其中約有20%因未能得到及時救治而死亡，失血性休克占首位。選擇正確和及時有效復蘇是降低創(chuàng)傷患者死亡關鍵之一。嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第1頁術前評定和準備1.氣道/脊柱穩(wěn)定2.呼吸：氧合情況3.循環(huán)：血壓、脈搏，控制外部出血4.功效檢驗:神經(jīng)、意識5.暴露/環(huán)境控制嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第2頁LEMONLAW:檸檬定律

LookexternallyEvaluateMallampatiObstructionNeckmobility嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第3頁UltrasoundintraumacareFAST:FocusedAssessmentwithSonographyforTraumaexaminationAlow-frequencyultrasoundprobeisusedtoassessforfluid:intherightupperquadrant,leftupperquadrant,pericardium,andpelvis.FASTadoptedbytraumasurgeonsacrosstheworldandusedincombatcasualtytriage.FASThaslargelyreplaceddiagnosticperitoneallavage.嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第4頁UltrasoundintraumacarePerihepatic（肝周）Perisplenic（脾周）Pelvis（骨盆）Pericardial（心包）嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第5頁

嚴重創(chuàng)傷患者病理生理特點

（一）低體溫1.原因：創(chuàng)傷患者嚴重出血及隨即大容量液體復蘇治療是最常見而且是不可防止誘因；低血容量引發(fā)機體組織低灌流，組織產(chǎn)熱降低；手術期間體腔暴露和體腔沖洗造成大量熱能喪失；環(huán)境或室溫過低等原因。3.從臨床角度，假如體溫下降至36℃以下并連續(xù)4h以上，易引發(fā)惡性心律失常，降低心排出量，增加全身血管阻力，氧血紅蛋白分離曲線左移；凝血紊亂，研究表明，體溫每下降1℃，凝血因子活性下降10%~15%。研究報道當創(chuàng)傷患者關鍵溫度從34℃降到32℃時，死亡率可從40%增加到100%。

嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第6頁嚴重創(chuàng)傷患者病理生理特點（二）凝血障礙（創(chuàng)傷性凝血?。﹦?chuàng)傷性凝血病是因為嚴重創(chuàng)傷造成組織損傷，引發(fā)機體出現(xiàn)以凝血功效障礙為主要表現(xiàn)臨床癥候群，是一個多元性凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”。嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第7頁創(chuàng)傷患者凝血機能紊亂原因lossandconsumptionofcoagulationfactorsdilutionofcoagulationHyperfibrinolysisshock-inducedactivationoftheproteinCpathwayanemiaandlowplateletcountmetabolicchanges(acidosis)Hypothermiahypocalcaemia嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第8頁創(chuàng)傷患者凝血機能紊亂原因嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第9頁嚴重創(chuàng)傷患者病理生理特點（三）代謝性酸中毒創(chuàng)傷患者因為失血造成低血容量，組織低灌注及氧供不足而引發(fā)代謝性酸中毒。當pH＜7.20時，可發(fā)生心律失常，同時心肌收縮力受抑制，使心排血量降低。酸中毒可降低外周血管對兒茶酚按敏感性，刺激炎癥反應，還可經(jīng)過抑制PLT激活、降低凝血因子活性和破壞纖維蛋白原使凝血系統(tǒng)功效失調(diào)。另外，酸中毒經(jīng)過影響物質(zhì)代謝而加重低溫。嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第10頁麻醉管理基本要素（一）氣道管理，及時監(jiān)測（二）容量復蘇（三）防治低體溫（四）糾正酸堿失衡（五）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（六）血管活性藥品使用嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第11頁（一）氣道管理，及時監(jiān)測早期有效保護氣道、預防誤吸，確保高水平氧合是創(chuàng)傷患者救治主要前提。及時監(jiān)測SPO2、BP、ECG；氣管插管操作應做到快速而準確。創(chuàng)傷患者氣管內(nèi)插管程序：預吸氧8L/min，3min，誘導開始停頓人工呼吸；麻醉誘導用藥，可考慮給予依靠咪酯、丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、瑞芬太尼、羅庫溴銨、血管活性藥品（去甲、去氧、艾司洛爾等）；誘導開始后按壓環(huán)狀軟骨，直至插入氣管導管，套囊充氣后停頓；嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第12頁（二）容量復蘇建立有效可靠靜脈通道。建立必要血流動力學有創(chuàng)監(jiān)測，采集血標本監(jiān)測電解質(zhì)、血乳酸水平、凝血功效等。允許性低血壓，止血性復蘇和輸血策略。其目標是降低出血，改進凝血，尤其是對于大出血患者有益嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第13頁允許性低血壓當前尚無一致意見。有研究比較鈍性和穿透傷低血壓患者復蘇目標平均動脈壓分別為50mmHg和65mmHg兩組結(jié)果提醒：50mmHg組較65mmHg組輸注血制品量少，而24小時死亡率低于后者。提議：假如未合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期將目標SBP維持在80~100mmHg，直至嚴重出血得到控制。對于合并出血性休克和嚴重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）[格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8]患者，提議將MAP維持在≥80mmHg，結(jié)合血管活性藥品、脊柱制動、激素等，能夠顯著改進神經(jīng)系統(tǒng)功效。老年、慢性高血壓、頸動脈狹窄、心絞痛以及腎功效不全患者應慎用允許性低壓復蘇。嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第14頁慣用復蘇液體生理鹽水、林格氏液屬于等張液，理化性質(zhì)與細胞外液靠近，能夠快速有效增加血容量。但維持時間短（90分鐘左右），用量大，需失血量4-5倍，僅20%液體能存留在血管內(nèi)，80%轉(zhuǎn)移至組織間隙和細胞內(nèi)，增加組織水腫、肺水腫和腦水腫機會。另外，輸入大量晶體液，可稀釋血中血小板、凝血因子濃度，可能引發(fā)凝血功效障礙，甚至誘發(fā)出血部位再次出血。所以，主要用于補充功效性細胞外液丟失，其擴容和維持血管內(nèi)血容量作用是有限，對于創(chuàng)傷出血引發(fā)低血壓患者，提議初始應用晶體液治療。對于合并嚴重顱腦損傷患者，防止應用低滲溶液，如乳酸林格氏液。7.5%高滲氯化鈉能夠提升血漿滲透壓，將組織間隙水分吸入血管床，恢復有效循環(huán)；能夠降低腦損傷患者顱內(nèi)壓；還能夠增加心肌收縮力，改進微循環(huán)等。用量少，只需輸入失血量10-25%就可使循環(huán)恢復。但高滲鹽水鈉一樣能夠很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽水輸入后擴容作用維持時間也很短，同時還有醫(yī)源性高滲狀態(tài)和高鈉血癥危險。嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第15頁慣用復蘇液體人工膠體液不易透過毛細血管膜彌散，輸注后能夠保持數(shù)小時穩(wěn)定血管內(nèi)容量擴充效果，對于休克和創(chuàng)傷患者能夠快速優(yōu)化血流動力學參數(shù)。但有腎損、凝血功效障礙、過敏及增加顱腦損傷患者死亡率研究報道。高滲高膠溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液優(yōu)點，二者聯(lián)合使用能夠減輕單獨使用膠體引發(fā)免疫反應，同時擴容時間也較單用高滲鹽水延長。輸血及血液制品：伴隨臨床實踐積累和研究不停進展，我們曾從輸全血“進步”到成份輸血，而新研究似乎又“迫使”我們回到“新鮮全血”。多項回顧性研究發(fā)覺，按不一樣百分比為創(chuàng)傷休克患者大量輸注新鮮冰凍血漿與濃縮紅細胞，百分比越高則死亡率越低。嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第16頁止血性復蘇和輸血策略限制晶體液輸注；早期使用血液和血液制品：對于大量出血患者，提議早期輸注血漿[FFP或纖維蛋白原]。假如需要繼續(xù)輸注血漿，提議血漿與紅細胞輸注比率最少為1:2。將目標血紅蛋白（Hb）水平維持在70~90g/dL。假如出血顯著且血栓彈力圖表現(xiàn)為功效性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1.5~2.0g/L，提議輸注纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物。提議纖維蛋白原濃縮物起始劑量為3~4g，冷沉淀物起始劑量為50mg/kg，對于70kg成人而言，上述劑量大約相當于15~20單位。依據(jù)血栓彈力圖結(jié)果和纖維蛋白原水平?jīng)Q定是否繼續(xù)輸注。維持血小板計數(shù)大于50×109/L。對于有連續(xù)出血和（或）TBI患者，提議將血小板計數(shù)維持在100×109/L以上。提議輸注起始劑量為4~8單位血小板。提議早期給予凝血酶原復合物濃縮物（PCC），以緊急逆轉(zhuǎn)維生素K依賴性口服抗凝藥品作用。嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第17頁止血性復蘇和輸血策略大量輸血預案(massivetransfusionprotocol，MTP)藥品（氯化鈣、氨甲環(huán)酸、重組活化人凝血因子Ⅶ）輔助治療等對于創(chuàng)傷出血或有顯著出血危險患者，提議盡早給予氨甲環(huán)酸，提議在創(chuàng)傷后3h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸；先以1g負荷劑量輸注，超出10min,然后以1g劑量靜脈輸注，超出8h。甚至對于創(chuàng)傷出血患者，提議在去往醫(yī)院途中，就先給予首劑量氨甲環(huán)酸。若采取常規(guī)辦法主動控制出血后依然連續(xù)存在大出血且伴創(chuàng)傷性凝血病，提議使用重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）。對于由單純頭部損傷引發(fā)顱內(nèi)出血患者，不提議應用rFⅦa。在大量輸血期間，提議監(jiān)測鈣離子濃度，并將其維持在正常范圍內(nèi)。對1h內(nèi)接收4～6單位RBC或更多患者必須補充鈣劑。對于快速液體應用無反應出血或伴有低血壓患者，在等候試驗室證實結(jié)果時，應該考慮應用鈣劑。血壓升高是補充鈣劑有效指證。嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第18頁容量復蘇標準關注整體，必須在防范休克惡化與防止再出血夾縫之間有效權衡利弊。所以，麻醉醫(yī)師應親密觀察手術進度、監(jiān)測生命體征及定時進行試驗室檢驗來指導液體治療。血液成份維持是對實現(xiàn)止血主要原因之一。應采取合理紅細胞、血漿、血小板百分比進行補充治療。血液制品應盡可能早用。一旦有適量血液制品能滿足臨床應用，就應降低或全部停頓晶體溶液應用。嚴重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第19頁（三）防治低體溫慣用復溫技術：①被動外部復溫技術：包含去除浸濕衣物、簡單覆蓋患者方便使對流性熱量丟失降低到最低程度；②主動外部復溫技術：包含液體循環(huán)加熱毯、對流式暖空氣毯、熱輻射加溫器；③主動地關鍵復溫技術：包含加溫呼吸道氣體，加熱腹膜和胸膜腔沖洗液，加溫靜脈輸注液體，以及體外循環(huán)復溫。嚴重創(chuàng)傷患者的麻