中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝的概況

中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝的概況

非酒精性脂肪肝是一種臨床病理綜合征。因遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)因素作用,使體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂,導(dǎo)致以甘油三酯為主的脂質(zhì)蓄積于肝臟細(xì)胞內(nèi)而致。近年來,隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)變化、老齡化人口增加及新的檢測手段不斷問世,非酒精性脂肪肝的患病率日益增多,其發(fā)病年齡趨于年輕化。肝臟脂肪性變是動態(tài)發(fā)展的,可在較短時間內(nèi)發(fā)展為不可逆的肝損害?，F(xiàn)在,非酒精性脂肪肝已經(jīng)成為危害人類健康的三大肝病之一,并與失代償期肝硬化、肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌的發(fā)生密切相關(guān)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以降血脂藥進(jìn)行治療,而實(shí)踐證明,大多數(shù)化學(xué)合成的降血脂藥對脂肪肝短期療效并不理想,長期服用又具有肝毒性。故在中國,中醫(yī)中藥始終是脂肪肝藥物治療的有效和主要的手段,本文就近來中醫(yī)藥治療脂肪肝的現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

一、流行病學(xué)調(diào)查

因國內(nèi)飲食結(jié)構(gòu)變化,國民脂肪、蛋白質(zhì)攝入量明顯增加,而運(yùn)動量不斷減少。導(dǎo)致飲食中熱量攝入過多,多余熱量被轉(zhuǎn)化并儲存于肝臟、脂肪組織等器官內(nèi)。于是國民體重超重、肥胖的比例越來越高,非酒精性脂肪肝的發(fā)病率也逐年增加。我國部分地區(qū)調(diào)查結(jié)果表明脂肪肝的發(fā)病率在5.2%~11.4%,男性高于女性。而重度肥胖性脂肪肝中約1/4的患者并存肝纖維化,約1.5%~8%的患者將會進(jìn)展為肝硬化。

二、病因病機(jī)

非酒精性脂肪肝是西醫(yī)的病名,但根據(jù)本病的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)和體征,可歸屬于“積聚”、“腹痛”、“痰濁”等范疇。如《內(nèi)經(jīng)》中的“肝滿”和“肝脹”的論述,曰:“肝脹者,脅下滿而痛引少腹。”其病機(jī)在于“脹者焉生……五臟更始,四時循序,五谷乃化,然后厥氣在下,營衛(wèi)留止,寒氣逆上,真邪相攻,兩氣相搏,乃合為脹也。”(《靈樞·脹論》)。主要癥狀為脅脹、脅痛,符合非酒精性脂肪肝的臨床表現(xiàn)。學(xué)者多認(rèn)為本病的病因是過食肥甘厚味,傷食礙胃;或久臥久坐,體豐痰盛;或七情內(nèi)傷致肝疏泄失職,脾運(yùn)化無權(quán),水濕內(nèi)停,痰濁內(nèi)生,氣滯血瘀而成。其病位主要在肝,病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛以脾腎為主,標(biāo)實(shí)主要與氣滯、痰濕、血瘀有關(guān),而痰濁、瘀血在本病發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用,治療上以扶脾益氣,清熱利濕,活血化瘀散結(jié)為主。

三、中醫(yī)治療

1.病因治療:傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,酗酒、過食肥甘、臥多動少皆可致肥氣,“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿”,即濕熱內(nèi)壅,阻滯氣機(jī),痰濁內(nèi)盛,而易發(fā)消渴、中風(fēng)、胸痹等?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,嗜酒、高脂、高蛋白飲食、臨睡前加餐、睡眠過多或白天精神萎靡、嗜睡以及有肥胖癥和(或)糖尿病、脂肪肝家族史等都為脂肪肝的危險(xiǎn)因素。而有一定的工作節(jié)奏和勞動強(qiáng)度。經(jīng)常參加體力勞動或體育鍛煉以及少量飲酒則為脂肪肝的保護(hù)因素。故預(yù)防治療當(dāng)清淡、適量飲食,謹(jǐn)食肥甘厚味,戒酒,而按時起居、調(diào)適精神、適當(dāng)運(yùn)動,則可使氣機(jī)順暢,臟腑和平。2.分型論治:辨證分型治療是最常用的,但各家的分型有所不同,其中丁氏分為3型:痰濕內(nèi)阻型,治以化痰祛濁,方以溫膽湯加減;脾氣虛弱型,治以益氣健脾化痰,方以參苓白術(shù)散加減;痰瘀阻絡(luò)型,治以理氣活血、化瘀通絡(luò),方以丹參飲合栝蔞薤白半夏湯加減。但臨床上這3個證型常同時存在,且互為因果,故此分法不太恰當(dāng)。閻氏分為5型:肝郁氣滯型,治宜疏肝解郁、理氣和胃,方用柴胡疏肝散加減;濕熱蘊(yùn)結(jié)型,治宜疏肝利膽、清熱利濕,方用龍膽瀉肝湯加減;脾虛痰濕型,治宜燥濕化痰、理氣和中,方用平胃散加減;氣滯血瘀型,治宜活血化瘀、通絡(luò)消積,方用復(fù)元活血湯加減;陰虛肝郁型,治宜滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血柔肝,方用滋水清肝飲加減。陳氏辨證分為4型,肝氣郁結(jié)型,治宜疏肝理氣,方用柴胡疏肝散合金玲子等加減;濕熱內(nèi)蘊(yùn)型,治宜清熱利濕,方宜茵陳蒿湯合導(dǎo)痰湯;痰瘀互結(jié)型,治宜活血化瘀,方為復(fù)元活血湯加減;痰濁壅阻型,治宜健脾化濕,常用平胃散合四苓湯加減,以及等等。作者以為,不同體質(zhì)的個體,生活在不同環(huán)境(包括自然環(huán)境、生活環(huán)境與社會環(huán)境)、其病因不同,或同一病因而病因強(qiáng)度不同,故發(fā)病后具體病機(jī)往往是不一致的,所以辨證論治才能體現(xiàn)出中醫(yī)對非酒精性脂肪肝的治療特色?；咀C型是應(yīng)該分的,應(yīng)該按照病因、病位和病情程度而分出基本證型。但個體之間體質(zhì)和飲食、起居、性情等的不同,具體每一個人的證型沒有絕對相同的,在基本證型的基礎(chǔ)上,應(yīng)根據(jù)患者個體差異再調(diào)整治則、治療方案和方藥,這才是真正的辨證論治,否則就會以為辨出幾個基本證型即是辨證論治,那就錯了。但方藥若靈活調(diào)整,同一證型間、相同或不同的加減方之間就無法互相對比,從而在一定程度上失去了研究的價(jià)值,這個矛盾值得深思。

3.分期論治:中醫(yī)是辨病與辨證合用。楊氏等主張根據(jù)現(xiàn)代診斷方法分期治療,認(rèn)為早期脂肪肝屬肝郁脾虛、氣滯血瘀,應(yīng)疏肝健脾、理氣活血;中期脂肪性肝炎屬氣、血、痰濁搏結(jié),應(yīng)清膽和胃,除痰止噦;晚期肝硬化病及肝腎,氣滯血瘀、水濕內(nèi)停,故益氣活血、扶正固本、逐水利濕,并提出理氣活血應(yīng)貫穿始終,攻補(bǔ)兼施,照顧兼癥。劉曉平則認(rèn)為早期宜調(diào)肝理氣、化濕、清熱解毒;中期重在調(diào)肝理氣、活血化痰消積;晚期在行氣活血、化濕利水的同時,要兼顧正虛的一面,在辨證的基礎(chǔ)上酌加補(bǔ)氣、溫陽、滋陰之品。

這實(shí)質(zhì)上是辨病論治與辨證論治的結(jié)合,也符合非酒精性脂肪肝發(fā)病一般過程的臨床表現(xiàn)。發(fā)病初,患者因熱量攝入較多,大量脂質(zhì)通過血液進(jìn)入肝臟,堆積在肝細(xì)胞內(nèi),形成肝臟脂肪變,臨床多無明顯癥狀、體征,或表現(xiàn)出食欲減退、乏力、右上腹輕微不適等非特異性癥狀、體征。但中醫(yī)四診合參,多可診斷為脾虛濕盛、肝氣郁結(jié)等證型。然后因肝細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸含量上升,脂質(zhì)過氧化、內(nèi)毒素血癥,鐵負(fù)荷過重等因素,肝細(xì)胞對內(nèi)外源性損害因子應(yīng)激反應(yīng)上升,形成脂肪浸潤性肝炎乃至纖維化、肝硬化等。因肝臟腫大,肝包膜緊張、肝韌帶牽拉而導(dǎo)致右上腹飽脹、疼痛感,肝區(qū)壓痛等相應(yīng)癥狀、體征,中醫(yī)四診合參則多診斷為氣滯血瘀、痰濁內(nèi)盛等證型。

分期論治強(qiáng)調(diào)非酒精性脂肪肝在發(fā)病、演變的不同階段有著一定的的病機(jī)特點(diǎn),從而在臨床治療上比起單獨(dú)辯證論治又更進(jìn)一步,收到了較好的效果。

4.專方治療:黃氏以降脂清肝飲(茵陳、山梔、生大黃、虎杖、郁金、生山楂、生首烏、澤瀉、石見穿、丹參、柴胡、絞股藍(lán))治療102例,并以多烯酸乙酯丸合肌苷片口服64例作對照組,結(jié)果治療組有效率為83.37%,對照組為34.38%,2組比較有顯著性差異,P0.05。冀氏等以降脂益肝丸(葛根、丹參、茯苓、澤瀉、決明子、半夏、香附、山楂、石菖蒲、陳皮、三棱、水蛭)治療62例,并以中成藥東寶肝泰片治療58例作對照1組,西藥熊去氧膽酸片治療55例作對照2組,結(jié)果治療組有效率為88.7%,對照1組為72.4%,對照2組為45·5%,治療組與之比較均有顯著性差異,分別為、P0.05。周氏[10]以疏肝健脾活血湯(柴胡、枳殼、白芍、白術(shù)、茯苓、陳皮、澤瀉、薏苡仁、生山楂、決明子、丹參、赤芍、甘草治療50例,并以中成藥東寶肝泰片口服48例作對照組,結(jié)果治療組有效率為88.0%,對照組為68.8%,2組比較有顯著性差異,P0.05。

四、中西醫(yī)結(jié)合治療

陳氏[11]以強(qiáng)肝膠囊(黃芪、板藍(lán)根、丹參、當(dāng)歸、白芍等治療64例,并以凱西萊口服58例作對照組,結(jié)果治療組有效率為76.69%,對照組為62.07%,2組比較有顯著性差異,P0.05。鄺秀英用疏肝健脾、化痰祛瘀中藥合用普伐他汀治療脂肪肝,方劑基本組成為:黃芪、白術(shù)、柴胡、白芍、丹參、澤瀉等,1劑/天,水煎服。同時口服普伐他汀10mg,1次/天。對照組單純口服普伐他汀,3個月為1個療程,結(jié)果治療組有效率87.27%,明顯高于對照組(P0.01)。同時治療組中脅痛、脅脹、腹脹癥狀一般在10天左右有明顯好轉(zhuǎn),多數(shù)在2~周時消失;乏力、眩暈、口苦經(jīng)1~2個月治療明顯改善,口干、便秘等癥狀有明顯改善,而對照組脅痛、脅脹、腹脹癥狀變化不大。楊先禮等以健脾護(hù)肝降脂湯(柴胡、丹參、山楂、白術(shù)、太子參、決明子、澤瀉等)配血脂康治療脂肪肝48例,2個療程后,治療組臨床治愈40例,有效6例,無效2例,總有效率為95·83%。

五、臨床常用單味中藥的研究

孔祥廉等統(tǒng)計(jì)了40篇治療脂肪肝的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)其中重復(fù)使用的藥物有44,按使用次數(shù)排列依次為:山楂、丹參、澤瀉、

·綜述與進(jìn)展·JMedRes,Aug2008,37No.8柴胡、決明子、郁金、何首烏、虎杖、大黃等。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí):許多單味中藥具有良好的抗脂肪肝的作用,簡述如下。1.山楂:味酸,甘,微溫,歸脾、肝、腎,有消食健胃、行氣散瘀之功。山楂黃酮可降低血清總膽固醇(CHO),甘油三酯(TG),低密度脂蛋白(LDL-C),極低密度脂蛋白(VLDL-C)水平,抑制脂質(zhì)過氧化物。

2.丹參:味苦,微寒,歸心、肝,能祛瘀鎮(zhèn)痛、活血通經(jīng)、清心除煩?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,丹參酮、丹參素有以下作用:①改善肝臟微循環(huán),增加肝血流量;②抗氧化;③減輕肝細(xì)胞脂肪性變。

3.澤瀉:性寒,味甘、淡,歸腎、膀胱經(jīng)。研究證明,澤瀉可通過抑制外源性甘油三酯,膽固醇的吸收,影響內(nèi)源性膽固醇代謝及抑制甘油三酯肝內(nèi)合成,從而改善肝臟的脂肪代謝。4.大黃:性寒,味苦,功可攻積導(dǎo)滯、清熱涼血、活血祛瘀、利膽退黃。主要成分味蒽醌衍生物,有大黃酚、大黃素、大黃素甲醚、大黃酸等。具有清除活性氧和抗脂質(zhì)過氧化作用,從而可以保護(hù)肝細(xì)胞,抗纖維化。還能通過抑制脂肪細(xì)胞瘦素mRNA的表達(dá)來調(diào)節(jié)脂肪代謝。

六、展望

從上述文獻(xiàn)報(bào)道來看,中醫(yī)藥治療脂肪肝具有一定優(yōu)勢,對于脂肪肝無論是實(shí)驗(yàn)研究還是臨床研究,隨著現(xiàn)代研究的不斷深入,都已經(jīng)取得了一些成果,并且展現(xiàn)了較好的前景。從辨病與辨證相結(jié)合的思路出發(fā),采用辨證論治和專方、加減方論治,是目前脂肪肝臨床治療和研究的主流。但目前仍處于探索階段,還有不少問題亟待解決。比如:(1)引起脂肪肝的病因很多,而從中醫(yī)角度研究其發(fā)病機(jī)制卻不夠深入,以后應(yīng)該從中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)角度對本病進(jìn)行研究。(2)臨床辨證分型混亂,缺乏統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)、診斷和療效標(biāo)準(zhǔn),不利于脂肪肝診療的評價(jià),應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行攻關(guān),盡快研究出科學(xué)、統(tǒng)一的診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)。(3)臨床報(bào)道病例樣本小、遠(yuǎn)期療效觀察少、缺乏遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn),最缺乏大樣本長期追蹤研究和隨機(jī)雙盲對照,應(yīng)嚴(yán)格隨機(jī)雙盲對照進(jìn)行前瞻性臨床研究,使其具有可重復(fù)性。(4)動物實(shí)驗(yàn)與臨床實(shí)際有一定差距,應(yīng)盡快建立與臨床相匹配的動物模型,能夠?qū)?shí)驗(yàn)結(jié)果直接指導(dǎo)臨床應(yīng)用。(5)本病無特異性臨床表現(xiàn),針對西醫(yī)的實(shí)驗(yàn)室檢查,積極探索脂肪肝的微觀辨證標(biāo)準(zhǔn),以加強(qiáng)辨證治療的針對性,從而提高療效、減少不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

1范建高,曾民德.脂肪性肝病.北京:人民衛(wèi)生出版社,2