臨床路徑質量與管理

臨床途徑質量控制與管理南昌大學第二從屬醫(yī)院楊維蘭2023年7月第1頁主要內容一、臨床途徑概念、作用與意義二、臨床途徑質量控制管理關鍵步驟三、臨床途徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構途徑管理提議

第2頁3臨床途徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由醫(yī)療、護理及有關專業(yè)人員在疾病診斷明確后來，針對某種疾病或某種手術制定具有科學性（或合理性）和時間次序性患者照顧計劃?！标P鍵是將某種疾病（手術）所包括關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確時間、正確地點，得到正確診斷服務，以期達成最佳治療效果。

（一）臨床途徑概念

第3頁門診病歷門診檢查門診治療復診病歷門診復診患者一般資料手術病史、體檢術前評定藥物入途徑標準選擇治療方案出院標準變異及原因分析診斷病案首頁入院統(tǒng)計初次病程三級查房病程統(tǒng)計術前小結知情同意手術統(tǒng)計麻醉統(tǒng)計住院出院小結（死亡資料）住院檢查重點醫(yī)囑主要護理工作標準住院流程臨床途徑表單出院住院流程＋表單（二）臨床途徑內容第4頁醫(yī)療質控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床途徑實行診斷服務全程控制臨床途徑方案規(guī)范醫(yī)療服務提升醫(yī)療質量確保醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源揮霍取得最佳服務減少住院天數(shù)傳統(tǒng)診斷模式和臨床途徑管理差異（三）實行意義

第5頁

美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對全關節(jié)形成術(totalkneearthroplasty，TKA)病例進行臨床途徑管理，使用前與使用后相比:平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率減少了37%。66（四）國外應用效果

第6頁主要內容一、臨床途徑概念、作用與意義二、臨床途徑質量控制管理關鍵步驟三、臨床途徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構途徑管理提議第7頁

實行臨床途徑管理和單病種質量控制作為推進醫(yī)院醫(yī)療質量連續(xù)改善重點項目

在我國CP管理已不是醫(yī)院自主行為而已變成了政府主導管理行為(一)CP政府主導管理行為第8頁衛(wèi)生部辦公廳有關深入加強臨床途徑管理試點工作通知

衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2023〕574號對于符合進入臨床途徑標準患者，達成入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%目標。第9頁衛(wèi)生廳有關文獻第10頁衛(wèi)生部有關文獻第11頁《臨床途徑管理試點工作評定方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕56號建立以醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務、患者滿意度、醫(yī)療效率和費用控制等為主要內容綜合評定機制不停完善醫(yī)院和科室績效考評制度科學引導醫(yī)務人員開展臨床途徑管理工作第12頁（二）重點考評指標

質量安全指標1.效率指標--平均住院日2.醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標（1）死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率（2）治愈及好轉率3.加強反抗菌藥品合理使用管理-預防性抗菌藥品使用率第13頁（二）重點考評指標

衛(wèi)生經濟學指標。1.加強對單病種總費用監(jiān)控。2.加強對重點科室醫(yī)療費用監(jiān)控。對心血管介入、神經血管介入、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強監(jiān)控，尤其是對高值耗材使用進行管理。第14頁2023年江西省推進基本診斷途徑管理工作方案變異率控制在20%以內

建立途徑管理監(jiān)測評價制度，重點監(jiān)測進入途徑病例數(shù)、變異數(shù)、入組率、完成途徑病例數(shù)等基本指標。

建立以途徑管理質量和數(shù)量為對象績效考評制度，主要考評實行性途徑規(guī)范性、入徑病例數(shù)和完成規(guī)范度、醫(yī)療質量安全、對口幫扶、雙向轉診和定額付費改革情況。

第15頁（三）臨床途徑實行流程第16頁（四）PDCA用于臨床途徑管理17途徑制定階段(do)

評價改善階段(action)

計劃準備階段(plan)

實行階段(check)1234控制好關鍵步驟---途徑管理出成效1.監(jiān)控指標評定2.經濟學分析評定3.反饋與改善1.信息化2.組織體系3.有關文獻和制度實時監(jiān)控變異分析質量控制1.病種選擇2.培訓計劃3.評定方案第17頁（五）過程步驟質控內容.實時監(jiān)控：

搜集、統(tǒng)計實行中問題變異分析：是途徑管理重點

依從性分析第18頁（六）過程和效果評價內容

過程評價內容包括：制度制定途徑文本制定途徑實行統(tǒng)計途徑表單填寫途徑變異分析

非手術患者臨床途徑實行效果評價內容：病情嚴重程度、主要藥品選擇、并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、耗材費、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。手術患者臨床途徑實行效果評價內容：預防性抗菌藥品應用類型和天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術前住院天數(shù)

第19頁（七）終末步驟質控內容1.質控指標：平均住院日、診斷效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等2.分析評定內容：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費用及成本3.滿意度調查：醫(yī)務人員、患者4.及時反饋，提出連續(xù)改善措施并有效第20頁（八）臨床途徑管理評定表醫(yī)院臨床途徑管理評定表.doc單病種有關非特異性指標評定表.doc患者滿意度調查表.doc第21頁（九）每個月常規(guī)統(tǒng)計病種評價有關指標數(shù)據《2023年江西省推進基本診斷途徑管理工作方案》鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每七天組織對本院途徑工作開展情況分析評定每個月報送月報表每季度上報詳細季報表第22頁（十）實行難點---依從性差第23頁依從性低原因問卷抽查成果原因占比對臨床途徑主要性結識不足，無所謂80％操作不純熟78％忘掉醫(yī)囑78％步驟繁瑣，增加臨床工作量60％忘掉途徑30％我行我素，不聽指揮20％新來員工不理解14％對臨床幫助有限10％途徑設計缺陷5％第24頁評價指標：依從率，依從率＝第25頁（1）建立共同需求（2）成立強有力領導架構（3）制定遠景規(guī)劃并加以宣傳（4）消除阻力并形成協(xié)力（5）連續(xù)實行并關注細節(jié)（6）獎勵積極參與途徑員工（7）培育內部實行途徑骨干（8）實行經驗制度化標準執(zhí)行:執(zhí)行力是關鍵：

1、全員行為習慣變化——難！2、流程管理變革八步法：

第26頁主要內容一、臨床途徑概念、作用與意義二、臨床途徑質量控制管理關鍵步驟三、臨床途徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構途徑管理提議第27頁（一）臨床途徑變異定義臨床途徑變異是指患者在接收診斷服務過程中，出現(xiàn)偏離臨床途徑程序或在根據臨床途徑接收診斷過程中出現(xiàn)偏差現(xiàn)象。第28頁（二）變異原因病人原因醫(yī)務人員原因醫(yī)院系統(tǒng)原因社會原因第29頁（三）變異分類變異可控變異系統(tǒng)變異醫(yī)務人員變異不可控變異病人的變異30第30頁按起源分類與患者有關變異個體差異心理差異病情情況醫(yī)院感染情況其他原因與醫(yī)務人員方面有關變異工作態(tài)度醫(yī)護技術水平醫(yī)患交流技術醫(yī)護人員生病等原因與醫(yī)院系統(tǒng)有關變異各個部門之間溝通、協(xié)調障礙人員設備不足等問題第31頁按性質分類正性變異有助于病人疾病早日康復，對于這一類變異應分析產生原因，得到對改善診斷護理行為啟發(fā)和啟示。負性變異分析是可控變異還是不可控變異，對于可控負性變異要分析其原因，根據產生原因進行針對性改善第32頁（四）變異統(tǒng)計單變異統(tǒng)計單姓名：性別：入院時間：住院號：病區(qū)：床位：護士長署名：主治醫(yī)生署名：日期原因*對住院日影響護士署名住院醫(yī)生署名主治醫(yī)生署名專管員署名*原因：A.病人／家屬原因A1 病情變化(含并發(fā)癥)A2 入院即合并有其他疾病A3 要求其他治療(或會診)A4 無法配合醫(yī)護指導A5 其他______________B.醫(yī)生／護士原因B1 醫(yī)囑延遲B2 執(zhí)行醫(yī)囑延遲B3 會診延遲B4 主治醫(yī)師決定手術耗材B5 主治醫(yī)師決定藥品B6 其他______________C.系統(tǒng)原因C1 設備故障C2 排定之檢查(驗)延遲C3 檢查(驗)報告延遲C4 手術室排刀問題C5 沒有合適病床供轉出使用C6 部門休假致延遲C7 其他______________D.出院計劃原因D1 病人／家屬回絕出院安排D2 家屬無法依預出時間接病人出院D3 經濟問題不愿接病人出院D4 其他______________第33頁（五）變異處理變異處理應當遵循下列步驟：

（一）統(tǒng)計。變異情況統(tǒng)計在途徑表中

（二）分析。分析變異原因制定處理措施

（三）報告。

實行小組報告變異原因和處理措施，并提出處理或修正變異辦法。

（四）討論。科內討論，找出變異原因，提出處理意見，或組織專家重點討論。第34頁變異情況質控管理：統(tǒng)計（途徑表中）交接班（與科室有關人員交換意見）搜集（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）診斷工作與途徑改善35（六）變異情況質控管理第35頁（七）變異處理舉例急性ST段抬高心肌梗死臨床途徑實行變異分析.第36頁45例STEMI進入途徑管理患者中，24例（53.3%）能夠按照臨床途徑表實行，沒有出現(xiàn)任何變異；21人（總人數(shù)46.7%）在執(zhí)行途徑過程中發(fā)生了24人次多種原因變異。24人次變異：

患者原因造成共有14人次，占總變異數(shù)58.3%，

醫(yī)院系統(tǒng)變異6人次，占變異總數(shù)25%，

醫(yī)護原因而出現(xiàn)變異4人次，占16.7%第37頁表1變異原因統(tǒng)計變異原因原因人次醫(yī)護原因醫(yī)師溝通原因造成再灌注時間超出途徑要求時間4患者原因經費方面原因造成再灌注時間超出途徑要求時間2等候家屬溝通簽字造成再灌注時間超出途徑要求時間3連續(xù)低血壓而延遲轉出CCU2心衰發(fā)作而延遲出院2要求延遲轉出CCU1要求延遲出院2等候再次PCI而回絕出院2系統(tǒng)原因缺乏途徑中必須檢查設備5DSA設備檢修1第38頁STEMI臨床途徑執(zhí)行變異性質分析未發(fā)生提前轉出CCU或提前出院等正性變異。負性變異18人次，占總變異人次40%；可控性變異10人次，占總變異22.2%，第39頁表2變異性質分類統(tǒng)計成果變異原因原因人次正性變異0負性變異再灌注時間延遲9CCU滯留時間延長3出院延遲6可控性變異缺乏途徑中必須檢查設備5醫(yī)師原因造成再灌注延遲4DSA設備檢修1第40頁最主要變異出自三個關鍵時機：

病人進入醫(yī)院到實行再灌注時間（開始溶栓時間在就診后30分鐘內或者實行急診PCI手術在就診后90分鐘內）

轉出CCU時間

出院時間其中最主要是實行再灌注時間患者方面——造成5例次患者未能按時實行再灌注醫(yī)務人員——造成4例次患者未能及時實行再灌注儀器設備——造成1例次患者未能及時進行再灌注第41頁變異原因分析病人原因引發(fā)變異原因中，醫(yī)療費用是一種連續(xù)影響途徑實行主要原因患者原因造成變異產生原因還與患者病情有關，主要見于高危病人，本身病情重，術后出現(xiàn)低血壓低心排、心力衰竭等，CCU停留時間延長。個別病人由于恐懼心理，不愿轉出CCU，以為住在CCU內“保險”，既使病情穩(wěn)定，也不愿轉出CCU，延長了CCU停留時間也推遲了出院時間。第42頁改善措施醫(yī)護人員方面變異中，主要原因是由于急診科部分醫(yī)師沒有能夠及時與心內科醫(yī)師取得聯(lián)系，未將患者直接送入導管室而是先將患者送經了CCU后再由心內科醫(yī)師決定再灌注治療，而延長了再灌注時間，使患者未能在就診30分鐘內進行溶栓或者在90分鐘內實行急診PCI手術，而出現(xiàn)了變異。改善：1、培訓急診醫(yī)師2、心電圖