尿路感染講解

尿路感染

南山醫(yī)院腎內(nèi)科李就鴻第1頁尿路感染是臨床較常見細(xì)菌性感染性疾病之一，全球每年發(fā)病率在15千萬左右，在感染性疾病中僅次于呼吸道感染而趨居第二。也是經(jīng)常困擾女性患者一種嚴(yán)重問題，如不認(rèn)真看待，也可造成不良預(yù)后。2南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第2頁尿路組成以及男女性尿路解剖差異上、下尿路區(qū)分病因：尿路感染是由什么原因引發(fā)？癥狀：尿路感染臨床體現(xiàn)檢查：尿路感染應(yīng)當(dāng)做哪些檢查？治療：尿路感染應(yīng)當(dāng)如何治療？預(yù)防：尿路感染應(yīng)當(dāng)如何預(yù)防？3南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第3頁定義尿路感染（簡稱尿感）是指尿路內(nèi)大量微生物繁殖而引發(fā)尿路炎癥，可有或無臨床癥狀。這里尿路包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道。4南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第4頁5南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第5頁6南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第6頁7南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第7頁尿路感染分類可有下列幾個：根據(jù)感染部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。根據(jù)感染病原菌不一樣詳細(xì)可分為細(xì)菌性尿感、真菌性尿感等。以細(xì)菌性尿感最為常見，故臨床上尿感這個術(shù)語一般指細(xì)菌性尿感。8南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第8頁尿路感染分類可有下列幾個：根據(jù)有沒有臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。根據(jù)有沒有尿路功能上或解剖上異?？煞譃閺?fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上異常。根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。9南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第9頁發(fā)病機理（一）致病菌：——主要原因

最常見致病菌是G－桿菌，占80-90%,

其中以大腸桿菌最為常見，其次是變形桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌等，綠膿桿菌感染多見于尿路器械檢查后；G+球菌感染占尿感5-10%，主要是糞鏈球菌、葡萄球菌。金葡菌感染多見于敗血癥引發(fā)血行性尿感。真菌、支原體、衣原體、病毒感染較少見。10南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第10頁（二）感染途徑：——如何預(yù)防大部分尿感為上行感染引發(fā)，即細(xì)菌由尿道口上行至膀胱、輸尿管、腎盂；血行感染較少，占尿感不足3%，指細(xì)菌由體內(nèi)感染灶進入血液達(dá)到腎臟和其他尿路引發(fā)感染。淋巴道感染指盆腔炎、闌尾炎、結(jié)腸炎時致病菌經(jīng)由局部淋巴管道回流至腎臟造成尿感。但這一途徑尚不明確。11南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第11頁12南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第12頁（三）機體防御能力：——加強鍛煉正常情況下人體具有防御能力，一般不會發(fā)生感染。體現(xiàn)在機體排尿可帶走大量細(xì)菌；尿路粘膜可分泌IgG、IgA等抗體以及吞噬細(xì)胞作用，這些具有殺菌能力；另外正常情況下尿液呈高滲、低pH，不利細(xì)菌生長；男性前列腺液還具有抗菌作用。13南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第13頁流行病學(xué)尿路感染是臨床最常見細(xì)菌感染之一。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)覺尿感以女性患者多見。其中育齡期已婚女性最常見，其次為老年患者，再者為未婚女性。老年女性尿感多為無癥狀尿感。男性尿感者較少，要考慮到有沒有冶游史、前列腺炎癥及肥大以及先天尿路畸形也許。14南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第14頁臨床體現(xiàn)（Clinicalmanifestations）（一）急性膀胱炎（Acutecystitis）；占尿感60%，其臨床主要體現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激征，一般無全身感染癥狀，除白細(xì)胞尿，還可體現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿（鏡檢紅細(xì)胞＞5/HP）。15南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第15頁病例1一名年輕女性患者蜜月期間突發(fā)鮮紅色肉眼血尿伴尿頻、排尿末疼痛就診，心情相稱擔(dān)心膽怯，而通過簡單尿常規(guī)檢測尿白細(xì)胞紅細(xì)胞滿視野即可初步確診?；颊咂鸩〖?，但通過藥品治療2天后，病情恢復(fù)較快，肉眼血尿很快消失。急性膀胱炎致病菌常見為大腸桿菌，另外女性葡萄球菌感染也多見。一部分膀胱炎患者多飲水后可自愈。16南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第16頁（二）急性腎盂腎炎（Acuteyelonephritis）：起病較急，可有局部癥狀如膀胱刺激征、另多有腰痛和腎區(qū)叩痛，也可有全身癥狀如發(fā)熱、頭痛，血白細(xì)胞常升高，這與前者體現(xiàn)不一樣。一般無高血壓、腎功變化。致病菌也以大腸桿菌多見，其次為變形桿菌、克雷白桿菌等。17南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第17頁病例2女性，懷孕6個月，“尿頻、尿急、尿痛半個月，高熱、畏寒2天”。半個前有癥狀，未治療入院前2天出現(xiàn)高熱、畏寒2天，伴腰痛，血常規(guī)2萬，尿常規(guī)：白細(xì)胞滿視野、成團分布，鏡個血尿（此類病人還需血培養(yǎng)）——基本可確診經(jīng)治療三天后癥狀消失，體溫正常，二周后出院。18南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第18頁（三）不典型尿感（無癥狀尿感）：上述為典型尿感體現(xiàn)，臨床不典型尿感也較多見。這需要排除其他疾病。如全身癥狀為主，尿路局部癥狀不顯著者,需排除上感、傷寒、敗血癥等。另一部分尿感可體現(xiàn)腹痛、胃腸功能紊亂為主，需深入排除闌尾炎、胃腸炎。以血尿、發(fā)熱、腰痛為主尿感，尚須排除腎結(jié)核。尚有一部分尿感體現(xiàn)為無癥狀細(xì)菌尿，常在查體時發(fā)覺，這部分病人以老年人多見，也需給予治療。19南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第19頁女性，35歲。發(fā)覺反復(fù)排尿混濁2個月無自覺適。尿檢查白細(xì)胞2~3/HP、可見大量細(xì)菌尿培養(yǎng)肺炎克雷伯細(xì)菌經(jīng)治療后體征消失，檢查正常出院。20南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第20頁復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上異常。21南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第21頁輔助檢查（一）尿常規(guī)檢查：檢查辦法又快又簡單。尿感患者常有白細(xì)胞尿（又稱膿尿），白細(xì)胞≥5個/HP，當(dāng)發(fā)覺白細(xì)胞管型，有助于要考慮腎盂腎炎也許。尿紅細(xì)胞不等，蛋白陰性～+甚至3+。但在某些泌尿系疾病如間質(zhì)性腎炎、急性腎小球腎炎、腫瘤、結(jié)核等情況下也可出現(xiàn)白細(xì)胞尿，另外婦科炎癥時尿中也可查到有白細(xì)胞，但不能診斷尿感。22南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第22頁（二）尿細(xì)菌學(xué)檢查：這是診斷尿感關(guān)鍵伎倆。尿標(biāo)本搜集要求較高，能夠用清潔中段尿或膀胱穿刺尿進行細(xì)菌培養(yǎng)。但后者臨床可行性較低。假如中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)均≥105/ml，且為同一菌種，為故意義細(xì)菌尿，可確診為尿感，可靠性達(dá)96%。菌落數(shù)在104-105/ml,則成果可疑；菌落數(shù)≤104/ml則也許是污染。另外不離心新鮮中段尿涂片鏡檢檢10個視野，平均≥1個細(xì)菌為陽性；尿沉渣涂片鏡檢平均每視野≥20個細(xì)菌為故意義細(xì)菌尿。23南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第23頁但上述檢測辦法臨床中易出現(xiàn)假陽性和假陰性，還需要進行辨別。出現(xiàn)假陽性多也許與中段尿標(biāo)本搜集不合標(biāo)準(zhǔn)，糞便、白帶污染；尿標(biāo)本室溫放置超出1小時接種；接種和檢查技術(shù)上錯誤有關(guān)。而假陰性多由于患者近1周有應(yīng)用抗生素病史，尿液在膀胱停留時間不足6小時，或過多飲水造成細(xì)菌稀釋，或有些尿感排菌為間歇性，另外還要考慮L型細(xì)菌存在也許。24南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第24頁（三）其他試驗室檢查：

急性腎盂腎炎時患者血白細(xì)胞、中性粒可升高，血沉增快，偶有尿濃縮功能障礙，治療后可恢復(fù)。而膀胱炎一般無此變化。

另外對男性尿感、女性再發(fā)性尿感或急性尿感抗菌7-10天無效者還可進行X線檢查，包括：腹部X線平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影等以排除有沒有梗阻和結(jié)石。25南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第25頁診斷和鑒別診斷①正規(guī)清潔中段尿（要求尿液在膀胱停留4-6小時以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/ml。②清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞>10個/HP，或有尿感癥狀。具有上述①②者可確診尿感，如無②，再做細(xì)菌計數(shù)，仍≥105/ml，且兩次細(xì)菌相同可確診。

③膀胱穿刺尿培養(yǎng)，細(xì)菌陽性（無論菌數(shù)多少），可確診。

④菌落數(shù)經(jīng)復(fù)查均在104-105/ml者,需結(jié)合臨床體現(xiàn)或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)確診。26南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第26頁上下尿路感染鑒別標(biāo)準(zhǔn)是：①尿抗體包裹細(xì)菌陽性者多為腎盂腎炎，陰性多為膀胱炎。（腎盂腎炎為腎實質(zhì)感染，機體可產(chǎn)生抗體將病菌包裹）

②膀胱滅菌后尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性者為腎盂腎炎，陰性為膀胱炎。

27南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第27頁上下尿路感染鑒別標(biāo)準(zhǔn)是：③參照臨床癥狀有發(fā)熱（>38℃）、腰痛、腎區(qū)叩痛或尿中白細(xì)胞管型者多為腎盂腎炎。④治療后癥狀消失，但又復(fù)發(fā)者；單劑抗菌藥治療無效或復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎。⑤治療后仍留有腎功能損害體現(xiàn)，能排除其他疾病所致，或X光腎盂造影有異常為腎盂腎炎。28南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第28頁鑒別診斷：

1、尿道綜合征：——臨床不少見指是僅有膀胱刺激征，而無膿尿和細(xì)菌尿患者。多見于中年婦女，抗菌素治療無效。也許病因有尿道局部損傷、刺激、過敏，尿道動力學(xué)功能異常逼尿肌與括約肌共濟失調(diào)，下尿路非感染性疾病，焦慮性神經(jīng)官能征等。治療上一般給予安定或中藥治療。2、腎結(jié)核：少見臨床可有膀胱刺激征，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，尿沉渣查到抗酸桿菌；靜脈腎盂造影發(fā)覺腎結(jié)核X線征；另外有腎外結(jié)核灶；抗結(jié)核治療有效。3、慢性腎盂腎炎：現(xiàn)少見尿路感染病史在1年以上,經(jīng)抗菌治療效果不佳,或經(jīng)治療癥狀消失后,仍有腎小管功能減退,能排除其他原因所致者，X線造影證明有腎盂變形,腎影不規(guī)則甚至縮小者為慢性腎盂腎炎。29南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第29頁治療尿路感染治療包括一般治療和抗感染用藥。一般治療指要臥床休息，多飲水，小蘇打堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀30南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第30頁抗菌素一般按照下列標(biāo)準(zhǔn)選藥：①選用對致病菌敏感藥品

②抗菌藥在尿和腎內(nèi)濃度要高③選用對腎損害小、副作用也小抗菌素④聯(lián)適用藥指征：單一用藥失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)⑤確定療程31南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第31頁急性腎盂腎炎：輕中度感染者可口服給藥，療程2周左右，重度感染者可肌注或靜脈聯(lián)適用藥，熱退繼續(xù)用藥3天再改口服至2周。膀胱炎：三天療程復(fù)雜尿感：合適延長、部分可考慮“長期抑菌療法”32南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第32頁無癥狀細(xì)菌尿是否需治療有爭議一般以為下列情況需要治療：（大部分需治療）①妊娠期間發(fā)生尿感,但選藥需謹(jǐn)慎。②曾出現(xiàn)有癥狀尿感。③學(xué)齡前小朋友發(fā)生尿感需治療。④老年人發(fā)生無癥狀細(xì)菌尿,因不能長期清除菌尿、能夠不治療。⑤尿路有復(fù)雜情況者出現(xiàn)無癥狀細(xì)菌尿，因不易根治也能夠不用藥。33南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第33頁對于再發(fā)尿感，假如是重新感染（指經(jīng)治療癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰，停藥后1月后菌尿又再現(xiàn)，菌種與上次不一樣），則治療與初發(fā)尿感相同。假如是復(fù)發(fā)尿感（指經(jīng)治療癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰，停藥后1月內(nèi)菌尿又再現(xiàn)，菌種與上次相同），首先明確原因，有梗阻要解除梗阻，如用藥不夠則加大藥品劑量或療程。34南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第34頁對反復(fù)發(fā)作慢性腎盂腎炎患者標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)選用藥敏佳，而毒副作用小抗菌藥，口服6周，服藥3天后復(fù)查尿培養(yǎng)，觀測細(xì)菌尿是否已被控制。若經(jīng)6周治療后仍無效，或雖然初次見效而復(fù)發(fā)頻繁，并通過兩次積極藥品治療，仍不見好轉(zhuǎn)者，宜采取長程抑菌療法。其目標(biāo)在于抑制細(xì)菌生長繁殖，并避免癥狀性尿感急性發(fā)作，而不要求消滅細(xì)菌尿。詳細(xì)辦法是：每晚在臨睡前排完小便后，口服1次單劑量抗菌藥，劑量一般是每天劑量1／3～1／2，抗菌藥品可選用復(fù)方新諾明、呋喃咀啶等，治療1周后，復(fù)查尿培養(yǎng)，后來每個月復(fù)查1次。療程可用1年或更長某些。有人發(fā)覺，將抗菌藥定期交替使用，可預(yù)防耐藥性。在療程終止后，如仍頻繁發(fā)作，則選用更長時間抑菌治療。35南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第35頁治療效果評價一般以為：如療程完成后癥狀消失，尿菌陰性，并于停藥后1周和1月復(fù)查尿菌仍陰性，可診斷治愈。如療程完成后尿菌定量檢查仍陽性或治療后尿菌陰性，但于停藥后1周和1月復(fù)查時尿菌又陽性，且為同一菌種則治療失敗。36南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第36頁并發(fā)癥

大部分尿感通過上述治療后病情恢復(fù)較抱負(fù)，但重癥病例要警覺并發(fā)癥出現(xiàn)。嚴(yán)重并發(fā)癥有下列幾個：腎乳頭壞死腎周圍膿腫腎盂腎炎并發(fā)感染性結(jié)石革蘭陰性桿菌敗血癥37南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第37頁預(yù)防（Prevention）尿路感染目前已成為臨床最常見感染性疾病之一，在日常生活中我們要積極預(yù)防及早治療。38南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第38頁預(yù)防（Prevention）1．多飲水，勤排尿。2．保持陰部清潔。3．盡也許避免尿路器械使用。4．性交后排尿并常用量服1次抗菌藥。5．膀胱-輸尿管反流者可“二次排尿”。既排尿后數(shù)分鐘再反復(fù)排尿一次。6.加強鍛煉、增強體質(zhì)39南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第39頁預(yù)防（Prevention）1．多飲水，勤排尿。

每飲水量：三大杯、尿量2升以上

預(yù)防

美容作用40南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/10第40頁預(yù)防（