第七章肌松藥課件

第七章

骨骼肌松弛藥

及其拮抗藥（Skeletalmuscularrelaxantsandtheantagonist）1PPT課件第1頁概念與分類1、骨骼肌松弛藥，簡稱為“肌松藥”是選擇性作用于骨骼肌神經(jīng)肌接頭，與N2受體相結(jié)合，臨時阻斷了神經(jīng)肌肉之間興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作用。2PPT課件第2頁2、分類根據(jù)作用機制可分為：去極化肌松藥(depolarizingmuscularrelaxants),如琥珀膽堿

非去極化型肌松藥(nondepolarizingmuscularrelaxants),如泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨等按時效分為：超短效；短效；中效；長期有效3PPT課件第3頁第一節(jié)

概

述一、神經(jīng)肌接頭興奮傳遞二、作用機制三、藥效動力學四、藥代動力學五、抱負條件六、臨床應用4PPT課件第4頁一、神經(jīng)肌接頭興奮傳遞1.突觸前膜（接頭前膜）2.突觸后膜（接頭后膜）3.突觸間隙（接頭間隙）5PPT課件第5頁沖動

末梢---Ach釋放

肌細胞Ca2+

Ach受體6PPT課件第6頁N2受體:2α+β+γ+δ

ACh蛋白亞基轉(zhuǎn)動

受體蛋白構(gòu)型變化離子通道開放Na+、Ca2+

內(nèi)流、K+外流局部去極化電位7PPT課件第7頁二、作用機制8PPT課件第8頁1、競爭性阻滯相同點：去極化肌松藥與非去極化肌松藥主要作用部位均在接頭后膜，二者均與Ach競爭受體上α蛋白亞基Ach結(jié)合部位不一樣點：阻滯方式不一樣9PPT課件第9頁（1）非去極化肌松藥（N2受體阻斷藥）：與Ach受體結(jié)合后（妨礙了Ach與受體結(jié)合），受體構(gòu)型不變化，離子通道不開放，不能產(chǎn)生去極化，并妨礙了Ach深入與受體結(jié)合。阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳導10PPT課件第10頁（2）去極化阻滯（N2受體激動藥）：

與ACh受體結(jié)合后受體構(gòu)型變化，離子通道開放，產(chǎn)生與Ach相同但較持久去極化作用。長時間作用后N2受體不能對Ach起反應。阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳導11PPT課件第11頁Ⅱ相阻滯或脫敏感阻滯：終板連續(xù)去極化阻滯了正常神經(jīng)肌肉興奮傳導（由去極化轉(zhuǎn)變?yōu)榉侨O化）Ⅰ相阻滯：激動劑與受體結(jié)合后，受體構(gòu)型變化，離子通道開放去極化12PPT課件第12頁2.非競爭性阻滯（1）離子通道阻滯：藥品阻塞離子通道使終板膜不能正常去極化

關(guān)閉型阻滯：阻塞通道外口。在離子通道關(guān)閉時即可發(fā)生。

開放型阻滯：阻塞通道內(nèi)口。因激動劑激活開放離子通道后藥品進入通道內(nèi)，發(fā)揮其阻滯效應。理解13PPT課件第13頁（2）受體脫敏感阻滯：受體對激動劑開放離子通道作用不敏感。此時受體雖與激動劑結(jié)合，但不發(fā)生受體蛋白構(gòu)型變化，不能使離子通道開放

（去極化肌松藥用量過大，給藥時間過長，伍用藥品等。）理解14PPT課件第14頁3.作用于突觸外和突觸前ACh受體(自學)突觸外受體：指存在于突觸后膜以外肌纖維膜上受體。正常人少見，在失去神經(jīng)支配等病理情況下大量合成。15PPT課件第15頁三、肌松藥藥效動力學受體被阻斷達75%以上時，肌顫搐才開始削弱受體被阻斷達95%左右時，肌顫搐才完全抑制（一）基本概念：（1）起效時間：給藥→最大肌松效應時間（2）臨床時效：給藥→肌顫搐恢復25%時間（3）總時效：給藥→恢復95%時間（4）恢復指數(shù)：肌顫搐由25%恢復至75%時間（5）ED95：指在N2O、巴比妥類和阿片類藥品平衡麻醉時，肌松藥抑制單刺激肌顫搐95%藥量。16PPT課件第16頁（二）藥理作用及不良反應不一樣部位骨骼肌對肌松藥敏感性不一樣顏面?。ㄑ鄄€、眼球外?。眍i肌，上、下肢呼吸?。ɡ唛g、膈?。?，最后松馳最早恢復

阻斷N1-R、M-R（分子構(gòu)造與Ach相同）自主神經(jīng)系統(tǒng)反應；（神經(jīng)節(jié)阻滯）心血管系統(tǒng)反應；（抗迷走作用）

組胺釋放作用：外周血管擴張，血壓↓，心動過速，皮膚潮紅，蕁麻疹，肺水腫，支氣管痙攣無中樞作用：不能透過血腦屏障17PPT課件第17頁四、肌松藥藥代動力學長期有效肌松藥：主經(jīng)經(jīng)腎排泄（無重吸?。恒鷰熹邃@、哌庫溴銨中效肌松藥：主要經(jīng)肝、膽消除:維庫溴銨阿曲庫銨：不靠肝腎霍夫曼消除+酶性分解琥珀膽堿：主要經(jīng)假性AChE18PPT課件第18頁肌松藥是高度解離極性化合物，不易通過血腦屏障、腎小管上皮細胞、胎盤口服？皮下注射？肌內(nèi)注射？19PPT課件第19頁五、肌松藥抱負條件肌松作用快、強、短消除應不依賴于機體器官，如肝，腎等反復應用無蓄積性和耐受性其代謝產(chǎn)物無肌松作用和不良反應無組胺釋放作用，對心血管系統(tǒng)無不良作用作用機制為非去極化型有特異性拮抗藥20PPT課件第20頁第二節(jié)去極化肌松藥【特點】

1、有肌顫：初次靜注肌松前一般有肌纖維成束收縮

2、無強直性衰減：對強直刺激或TOF(四個成串刺激)肌顫搐不出現(xiàn)衰減3、無強直后易化(post-tetanicpotentiation,PTP)：對強直刺激后單刺激肌顫搐不出現(xiàn)易化21PPT課件第21頁

4、肌松作用可為非去極化肌松藥拮抗，但為抗AchE藥增強

5、反復間斷靜注或連續(xù)靜脈輸注，其阻滯性質(zhì)逐漸由去極化阻滯（Ⅰ相阻滯）發(fā)展成帶有非去極化阻滯（Ⅱ相阻滯）22PPT課件第22頁琥珀膽堿

（succinycholine、司可林）1、作用快、短、強，為超短效肌松藥。喉肌松弛完全2、肌纖維成束收縮3、一般可使血鉀升高0.5~1.0mmol/L4、被血漿假性chE水解，t?β＝2～4min5、迅速耐受23PPT課件第23頁不良反應1、Ⅱ相阻滯：長時間靜滴或反復靜注易發(fā)生。重癥肌無力，電解質(zhì)紊亂；適用普魯卡因、利多卡因、安氟醚易發(fā)生2、心血管：激動N1、M-R，引發(fā)多種心律失常：竇性心動過緩。麻醉前應用阿托品可防治竇性心動過緩。3、高血鉀：術(shù)前血鉀已達5.5mmol.L-1，大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴重腹腔感染、脊髓或神經(jīng)損傷避免使用。24PPT課件第24頁不良反應4、肌顫：肌纖維成束收縮5、眼內(nèi)壓升高：眼外肌收縮所致。也許使眼內(nèi)容物脫出，開放性眼外傷禁用。6、顱內(nèi)壓升高：PaCO2↑→顱內(nèi)血管擴張，腦血流量↑有關(guān)。時間短暫、已升高時應注意。7、胃內(nèi)壓升高：腹肌強烈收縮造成。飽胃病人也許引發(fā)反流誤吸，禁用。25PPT課件第25頁不良反應8、術(shù)后肌痛：與去極化、對肌梭牽拉、肌纖維成束收縮有關(guān)。9、惡性高熱：與遺傳有關(guān)，多見與氟烷適用者。10、類過敏反應：組胺釋放，Bp↓，支氣管痙攣等。26PPT課件第26頁第三節(jié)非去極化肌松藥按化學構(gòu)造：甾類；芐異喹啉類【特點】

1.肌松前無肌顫

2.有強直性衰減3.有強直后易化

4.AchE抑制藥可拮抗

27PPT課件第27頁【分類】作用時間：

短時效：米庫氯胺中時效：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫胺長時效：泮庫溴銨、哌庫溴銨、多庫氯胺28PPT課件第28頁長時效：

泮庫溴銨（pancuronium、本可松）甾體類，長期有效、強效，是筒箭毒5倍，無組胺釋放作用心血管興奮：抗迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮，抑制CA攝取→心率↑，BP↑，心排血量↑靜脈注射90s即可插管，恢復指數(shù)為25min主要經(jīng)腎、肝、膽消除，代謝產(chǎn)物3-OH化合物作用較強禁忌證：高血壓、心動過速、心肌缺血29PPT課件第29頁長時效：哌庫氯銨（阿端)甾體類，ED95=0.05~0.06mg/kg無組胺釋放，無心血管不良反應，適用于冠脈搭橋手術(shù)和其他心血管手術(shù)主要經(jīng)腎排泄(幾乎不被代謝),受腎功能影響

30PPT課件第30頁長時效：多庫氯銨（doxacurium）雙季銨芐異喹啉非去極化肌松藥中作用最強原形腎排，無心血管反應和組胺釋放適用于長時間手術(shù)病人。31PPT課件第31頁中時效：維庫溴銨（vecuronium）

又名“萬可松、去甲本可松”

化構(gòu)似泮庫溴銨，A環(huán)上季銨去甲基，作用快而強，肝攝取增加對循環(huán)影響極小，為其突出長處。無抗迷走和組胺釋放，適于心肌缺血病人主要在肝消除，梗塞性黃疸及肝硬化病人作用延長，腎功能衰竭病人能夠使用（有肝代償）32PPT課件第32頁甾類中時效肌松藥，新近用于臨床作用快，弱，短。起效時間在所有非去極化肌松藥中最快

不釋放組胺，對心血管無顯著作用肝消除為主，其次為腎消除適用于禁用琥珀膽堿作氣管插管者羅庫溴胺（愛可松)33PPT課件第33頁中時效：

阿曲庫銨（atracurium，卡肌寧，阿曲可林）組胺釋放(大劑量時可致Bp↓HR↑，支氣管痙攣)體內(nèi)消除不依賴肝腎功能，2/3為酯酶代謝，1/3為霍夫曼（Hofmann）消除，反復用藥無蓄積適用于肝腎功能不全、嗜鉻細胞瘤、體外循環(huán)和門診手術(shù)。為肝腎疾病和老年患者首選肌松藥34PPT課件第34頁中效：順式阿曲庫銨（cis-atracurium，）自主神經(jīng)系統(tǒng)作用弱不釋放組胺無心血管興奮主要經(jīng)hofmann消除35PPT課件第35頁短時效：米庫氯銨（mivacurium）又稱“美維松”

血漿AChE代謝，血漿AChE異常者（包括肝、腎功能衰竭）影響代謝大劑量可致組胺釋放（與阿曲庫銨相同）36PPT課件第36頁第四節(jié)肌松藥拮抗藥去極化肌松藥至今還缺乏滿意和有效拮抗藥，非去極化肌松藥可用抗膽堿酯酶藥和鉀通道阻滯劑拮抗。一、抗AchE藥新斯明（neostigmine）吡斯明（pyridostigmine）依酚氯銨（edrophonium）。37PPT課件第37頁作用機制抑制AchE使Ach分解↓而發(fā)揮作用。新斯明與吡斯明分子中帶正電荷氮原子能與AchE帶陰電荷催化部位發(fā)生靜電結(jié)合，其分子中氨基甲?；倥c該酶酯解部位發(fā)生結(jié)合，使AchE氨基甲酰化，從而抑制此酶活性。依酚氯銨：依其陽電荷氮原子與AchE分子中帶陰電荷酯解部位相結(jié)合，從而抑制Ach降解。38PPT課件第38頁不良反應Ach作用增強心率↓腺體分泌增多，內(nèi)臟平滑肌痙攣，因此要適用抗膽堿藥如阿托品。阿托品1mg+1mg新斯明（同步）39PPT課件第39頁表1：非去極化肌松藥和去極化肌松藥特點比較

非去極化肌松藥去極化肌松藥N2受體阻斷藥激動藥肌顫無有強直性衰減有無強直后增強有無T4：T1<0.7>0.9抗膽堿酯酶藥拮抗協(xié)同脫敏感阻滯無有40PPT課件第40頁表2：常用肌松藥作用比較

琥珀膽堿

泮庫溴銨維庫溴銨阿曲庫銨肌松作用快強短快強長快強中快強中組胺釋放