靜脈血栓栓塞癥培訓課件

靜脈血栓栓塞癥（VTE）診斷和治療第1頁VTE及其發(fā)病機制VTE臨床體現(xiàn)VTE診斷VTE治療VTE預防目錄第2頁什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內不正常凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)PEDVTVTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三最常見心血管疾病栓子第3頁VTE分類DVT中最常見是下肢DVT。下肢DVT按部位分2類：遠端DVT：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋（腘靜脈下列）近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈（發(fā)生于腘靜脈或以上）相對于遠端DVT而言，近端DVT造成PE風險更高

下肢DVT按病理分3類：

周圍型、中央型、混合型兩種特殊類型：股青腫、股白腫股青腫：髂股V及其側支全被白栓阻塞，下肢高度水腫淤血，嚴重皮膚呈暗紫白，有劇痛、高度水腫、全身反應重，可伴動脈痙攣。股白腫：主要呈股V發(fā)生阻塞，數(shù)小時內浮腫達最高程度、腫脹呈可凹性及高張力，合并感染時，動脈連續(xù)痙攣，體現(xiàn)為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網(wǎng)壯小靜脈擴張。第4頁VTE發(fā)病機制靜脈內膜損傷靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)RudolfVirchow(1821-1902)Virchow三要素&血栓形成第5頁外科手術創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）VTE產生和形成危險原因Chest.2023;133:381S–453S.（美國VTE診斷指南-8）第6頁

危險

度DVTPE遠端近端癥狀性致命性低危＜40歲，較小外科手術（30min以內），無其他危險原因，長期臥床

2

0.4

0.2

＜0.01中危有危險原因較小手術；40～60歲，無危險原因非大手術；＜40歲，無危險原因大手術

10～20

2～4

1～2

0.1～0.4高危＞60歲或有危險原因非大手術；40～60歲之間，有危險原因（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）大手術

20～40

4～8

2～4

0.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史大手術；髖、膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

40～80

10～20

4～10

1.0～5.0外科患者VTE危險分級及發(fā)生率（%）Chest.2023;133:381S–453S.（美國VTE診斷指南-8）第7頁VTE臨床體現(xiàn)和診斷下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動過速不明原因暈厥上述體現(xiàn)與原基礎心、肺等疾病不相稱上述表目前術后較長時間制動后下地活動后發(fā)生體現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！第8頁血栓后綜合癥（Post-thromboticSyndrome，PTS）疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍肺動脈高壓靜脈瓣不可逆損傷靜脈反流VTE遠期危害嚴重影響病人生活質量，并造成高額醫(yī)療費用！第9頁VTE：容易漏診，重在預防約80%DVT是臨床無癥狀70%是發(fā)生致死性PE后才被發(fā)覺25%會發(fā)生猝死第10頁VTE診斷多普勒彩超：無創(chuàng)，首選靜脈造影（CTV）：“金標準”對股靜脈以上血栓，敏感性98-100%，特異性94-100%對于小腿血栓診斷率仍較低核素掃描（99mTc-apcitide）：敏感性59-81%，特異性65-77%CTPA（肺動脈CT）：診斷肺動脈栓塞（PE）D-二聚體敏感性能夠達成96.8%，特異性僅35.2%其他能夠引發(fā)D-二聚體升高原因：DIC，惡性腫瘤，術后，驚厥，感染，外傷等陰性成果作為排除診斷根據(jù)比較可靠和檢測辦法也有一定關系。第11頁DVT和PE臨床也許性評分（Wells辦法）變量分數(shù)惡性腫瘤進展期（治療6個月內，或減輕）1.0分癱瘓、偏癱或下肢石膏固定1.0分近期臥床＞3天或4周內有進行大手術1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分整個腿腫脹1.0分單側小腿腫脹超出3cm（脛骨結節(jié)下）1.0分單側凹陷性水腫1.0分淺靜脈側支循環(huán)1.0分比DVT更也許其他診斷-2.0分預測也許性分級：低也許＜1分；中也許性1-2分；高也許性＞=3分WellsPSetal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8變量分數(shù)DVT臨床癥狀和體征3.0分鑒別診斷中，其他診斷也許性均較PE低3.0分心率>100次/分鐘1.5分近4周內臥床和手術史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分惡性腫瘤1.0分預測也許性分級：低也許<2分；中也許性2~6分；高也許性＞6分WellsPSetal.ThrombHaemost.2023Mar;83(3):416-20DVT評分PE評分第12頁臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVTVTE診斷流程第13頁住院患者VTE預防治療流程危險原因評定（患者是否屬于高危人群）是出血風險評定（患者是否無法接收藥品性血栓預防）開始血栓預防治療：依諾肝素4000IUqd或q12h或一般肝素5000IUq12h血栓預防治療一般需要維持6-14天，同步應考慮其他臨床原因或住院時間長短以確定血栓預防療程伴隨病情變化，或內科患者入院12h內，外科患者入院6h內，對也許造成靜脈血栓栓塞性疾病危險原因進行重新評定嚴禁使用藥品抗凝，考慮非藥品血栓預防辦法（如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵）否否是活動性出血（如創(chuàng)傷后）取得性出血異常（如急性肝?。┩绞褂每鼓齽┰黾映鲅L險腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4小時或者前12小時急性中風血小板減少癥（血小板＜75ⅹ109/L）惡性高血壓（≥230/120mmHg）未治愈遺傳性出血異常（如血友?。┑?4頁VTE治療

抗凝：VTE一線治療方案導管溶栓/碎栓手術取栓下腔靜脈濾器第15頁中國DVT治療指南措施2023版指南2023版指南抗凝抗凝是靜脈血栓栓塞癥標準治療抗凝是DVT基本治療溶栓治療治療急性期嚴重髂股靜脈血栓在合適抗凝治療下?？煽紤]使用溶栓治療。提議導管溶栓使用應限定于某些選擇性患者，如較嚴重髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好，預生存期≥1年，出血風險較小前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具有導管溶栓條件，可進行系統(tǒng)性溶栓。手術取栓對于某些選擇性患者，如較嚴重髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術。出現(xiàn)股青腫時應立即手術取栓，對于發(fā)病7天以內中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無主要臟器功能障礙也可手術取栓。靜脈濾器對于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充足抗凝治療情況下反復發(fā)作血栓栓塞癥患者，提議放置下腔靜脈濾器。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充足抗凝治療情況下仍發(fā)生PE者，提議置入下腔靜脈濾器。中華一般外科雜志2023年3月第23卷第3期中華外科雜志2023年7月第50卷第7期第16頁抗凝藥品

一般肝素需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)長期應用肝素也許會造成骨質疏松低分子肝素無需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90％嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥品及富含維生素K食物影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥品第17頁藥品類型給藥途徑Alban.EurJClinInvest.2023;35(suppl1):12.

注射時疼痛且不方便治療窗窄療效不可預測能引發(fā)肝素誘導血小板減少癥出血發(fā)生率高長期應用有造成骨質疏松風險治療窗窄療效不可預測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥品、食物之間存在互相作用注射時疼痛且不方便能引發(fā)肝素誘導血小板減少癥長期應用有造成骨質疏松風險長期抗凝治療者需換用華法林注射時疼痛且不方便長期抗凝治療者需換用華法林抗凝藥品發(fā)展一般肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2023作用靶點

直接Xa因子抑制劑口服Xa2023第18頁利伐沙班：獨特作用機制全球第一種口服直接Xa因子抑制劑Xa因子為內源性凝血途徑和外源性凝血途徑中主要作用靶點，是共同凝血途徑第一步利伐沙班通過抑制多種狀態(tài)Xa因子，在凝血級聯(lián)反應早期對其進行干預，從而阻斷了凝血酶生成爆發(fā)最后抑制了血栓生成，機體避免了血栓形成和也許造成生命危險第19頁無需注射，口服不受食物影響無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測起效快（給藥2-4小時血藥濃度達峰）

特點利伐沙班——優(yōu)效抗凝，簡便安全無需調整劑量10mg，一日一次生物利用度高（10mg,80-100%)預防TKR或THR術后VTE療效顯著優(yōu)于依諾肝素安全性與依諾肝素相稱第20頁不一樣情況下推薦使用抗凝藥品及適用人群Chest.2023;149:315–352.（美國VTE診斷指南-10）第21頁接收抗凝藥品治療患者圍手術期處理

血栓風險

出血風險

選擇平衡點第22頁圍手術期血栓栓塞危險分級(一)人工心臟瓣膜患者

高危

人工二尖瓣瓣膜；籠式或翻轉式人工積極脈瓣；六個月內發(fā)生過中風或TIA；中危人工雙葉積極脈瓣合并下列一種危險原因：房顫、中風或TIA病史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年紀大于75歲

低危人工雙葉積極脈瓣不合并房顫、無中風危險原因第23頁圍手術期血栓栓塞危險分級（二）房顫患者

高危

CHADS2

:5或6；三月內發(fā)生過中風或TIA；風濕性心瓣膜?。恢形HADS2

:3或4

低危CHADS2

:0-2CHADS2評分：充血性心力衰竭、高血壓、年紀大于75、糖尿病各1分；中風或TIA病史2分。第24頁圍手術期血栓栓塞危險分級

（三）靜脈血栓栓塞癥患者

高危

3月內發(fā)生VTE；嚴重易栓癥；中危

過去3-12個月發(fā)生過VTE；反復發(fā)生VTE；活動癌癥（6個月內治療過或緩和期）；不嚴重易栓癥低危

12個月前發(fā)生過VTE并且無其他危險原因嚴重易栓癥：包括缺乏C蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形（例如：V因子突變和凝血酶原G20230A多重雜合）不嚴重易栓癥：包括V因子突變、或者凝血酶原G20230A雜合。第25頁手術期出血風險評定不一樣手術類型出血風險不一樣極大出血風險：肝臟、腎臟、脾臟

手術；出血風險較大：泌尿外科、腸切除，結腸息肉切除（尤其大而無蒂息肉）；特殊手術：心臟起搏器、復律器、除顫器植入術，顱內或脊柱手術。手術創(chuàng)傷面積比較大：癌癥手術、關節(jié)成形術；第26頁抗栓藥品圍手術期使用維生素K拮抗劑——

術前繼續(xù)使用VKA。

較小口腔科操作

較小皮膚科操作

白內障手術繼續(xù)使用VKA并同步使用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；繼續(xù)使用VKA治療，加強局部止血；第27頁抗栓藥品圍手術期使用維生素K拮抗劑——術前

推薦術前5天停藥。由于華法林半衰期是36-42小時，停用華法林5天后維生素K依賴性凝血因子逐漸恢復至正常。（1C級）若術前1-2天復查INR仍延長，可給予口服小劑量維生素K（1-2mg）。INR＜1.5一般手術是安全；高出血風險，INR＜1.2；INR2-3停用4-7天后可降至1.5；INR＞3.0或者老年患者，停用時間延長第28頁抗栓藥品圍手術期使用維生素K拮抗劑——術前有高危血栓栓塞風險患者橋接抗凝：YES有中危血栓栓塞風險患者有低危血栓栓塞風險患者橋接抗凝：？橋接抗凝：NO第29頁抗栓藥品圍手術期使用維生素K拮抗劑——

橋接抗凝

腎功能正?；颊唛T診病人可給予LMWH治療。LMWH在華法林停藥后36-48小時開始使用（術前3天），術前二十四小時停用。3對于出血風險大手術提議術前停藥時間大于二十四小時。腎功能受損患者嚴重腎功能受損患者（肌酐清除率<30ml/min）LMWH需要減量并且/或者術前停用大于二十四小時，或者考慮是否需要在手術期進行橋接抗凝。選擇一般肝素作為橋接抗凝，術前4-6小時停用。第30頁抗栓藥品圍手術期使用維生素K拮抗劑——

術后對于術后出血風險大手術，可推遲至術后72小時或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后重新使用術后約12到二十四小時（手術當晚或術后第二天）重新使用第31頁手術出血風險中度風險高風險低風險繼續(xù)華法林治療評定血栓風險高度血栓風險：術前1天靜脈一般肝素，術前6H停用。一旦出血風險消失，立即靜脈一般肝素

低度風險術前5天停用術后當天恢復使用中度風險術前5天停用華法林術前2天使用預防劑量LMWH術后當天恢復使用

高度風險術前5天停用華法林術前2天使用治療劑量LMWH術前24h給予最后一次LMWH術后當天恢復使用華法林出血停頓后開始LMWH治療，術后12H給予預防劑量第32頁抗栓藥品圍手術期使用抗血小板藥品——

術前較小口腔科、皮膚科操作或白內障手術繼續(xù)用阿司匹林對于中高危出血風險患者心血管事件風險較高心血管事件風險較低繼續(xù)抗血小板治療和手術推遲術前5-10天停阿司匹林進行冠狀動脈旁路移植術患者應繼續(xù)使用阿司匹林術前5天停用氯吡格雷第33頁抗栓藥品圍手術期使用抗血小板藥品——術后根據(jù)術后出血風險決定重新使用抗血小板藥品時機，如無顯著出血征象，術后二十四小時內可恢復使用。阿司匹林最大抗血小板效果在幾分鐘就可達成氯吡格雷需要標準劑量(75mg/d)7天后才達成最大抗血小板效果

第34頁特殊人群抗栓藥品圍手術期使用

（一）急診或者遇著危及生命出血

術前常規(guī)檢測凝血功能，一般INR<1.5，大部分手術均可安全進行。術前口服氯吡格雷等藥品患者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥品（如抗纖溶藥品、重組凝血因子）。術前口服華法林等藥品且INR顯著延長患者，可給予輸注新鮮冰凍血漿（FFP，5-8mL/kg）【注意：心臟負荷增大】或濃縮凝血酶原復合物(PCC，25-50U/kg），15分鐘達成手術需要INR【注意：可增加血栓風險】術前聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥品患者，可測定血小板動態(tài)功能（血栓彈力圖）、靜態(tài)功能（血小板聚集）?！咀⒁猓簷z查成果僅供參照，不作為手術決策根據(jù)】第35頁特殊人群抗栓藥品圍手術期使用

PCI指南推薦：支架置入術后給予雙聯(lián)抗血小板治療（dual-antiplatelettherapy，DAPT）療程：球囊成形術后患者術后14天；裸金屬支架置入1月；藥品洗脫支架置入1年。

（二）冠脈支架置入術后雙聯(lián)抗血小板患者裸金屬支架置入者6周內；藥品洗脫支架置入者6個月內避免手術。第36頁

出血風險低手術，例如皮膚眼科手術，抗血小板治療不需中斷出血風險中等手術，例如骨科、腹部手術，單用阿司匹林；當患者進行特殊部位手術，例如顱內神經、眼后房、骨髓腔手術，以及合并其他出血風險時，雙聯(lián)抗血小板藥品術前5-7天需停用。特殊人群抗栓藥品圍手術期使用（二）冠脈支架置入術后雙聯(lián)抗血小板患者第37頁特殊人群抗栓藥品圍手術期使用術中不推薦使用肝素及低分子肝素抗凝；對于支架血栓和出血風險高患者，

提議圍手術期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗劑替代APT術后應盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。術后發(fā)生嚴重出血者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥品（如抗纖溶藥品、重組凝血因子VII）。（二）冠脈支架置入術后雙聯(lián)抗血小板患者第38頁特殊人群抗栓藥品圍手術期使用妊娠期，推薦使用低分子肝素進行VTE預防和治療，而不是一般肝素。

妊娠期間證明存在急性VTE患者：臨產時，推薦使用低分子肝素治療，優(yōu)于VKA；對于計劃分娩者，推薦引產術或剖宮產術前二十四小時停用LMWH；提議抗凝治療最少連續(xù)到產后六周（總治療時間不少于3個月）；（三）妊娠期抗栓藥品使用——VTE第39頁DVT預防辦法

基本預防措施物理預防藥品預防

第40頁