狂犬病專(zhuān)題知識(shí)講座

狂犬病RABIES第1頁(yè)第2頁(yè)第3頁(yè)狂犬病離我們有多遠(yuǎn)？除了個(gè)別孤懸島嶼和冰天雪地南極洲之外，世界各大洲都有狂犬病肆虐蹤跡。英國(guó)、愛(ài)爾蘭、瑞典、挪威、澳大利亞、日本、新加坡等已根除。在狂犬病低發(fā)發(fā)達(dá)國(guó)家病例多由于與蝙蝠接觸而引發(fā)。值得一提是拉丁美洲烏拉圭和智利已經(jīng)成為無(wú)狂犬病國(guó)家第4頁(yè)狂犬病傳染源很廣，從多種野生動(dòng)物到家養(yǎng)動(dòng)物。近年來(lái)中國(guó)狂犬病病例急劇上升，目前狂犬病防制形勢(shì)十分嚴(yán)峻。第5頁(yè)狂犬病我國(guó)狂犬病發(fā)病數(shù)位居世界第二死亡率最高傳染病，100%第6頁(yè)第7頁(yè)概述狂犬病又名恐水癥(hydrophobia)、瘋狗病是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主急性人獸共患傳染病人狂犬病一般由病獸以咬傷方式傳給人臨床體現(xiàn)為特有興奮、恐水、恐聲、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等病死率100%皮膚完整性受損、有傳輸感染危險(xiǎn)、有暴力行為危險(xiǎn)第三軍醫(yī)大學(xué)全軍感染病研究所第8頁(yè)病原學(xué)狂犬病毒：負(fù)鏈、單股、RNA----彈狀病毒科街毒株：野毒株固定株：傳代減毒株----

疫苗有5個(gè)主要蛋白和2個(gè)微小蛋白存在于神經(jīng)組織和唾液中抵抗力弱：物理及化學(xué)消毒劑敏感、耐寒-----70℃存活數(shù)年第9頁(yè)病原學(xué)街毒株(streetvirus)：從患者和狂犬病動(dòng)物分離狂犬病毒，是人和動(dòng)物病原體固定株(fixedvirus)：通過(guò)動(dòng)物腦內(nèi)，潛伏期逐漸縮短，最后固定在4-6日。其致病力顯著下降，不侵犯唾液，不侵入腦組織，不形成內(nèi)基小體，抗原性保存，可用于制作狂犬病疫苗第10頁(yè)第11頁(yè)第12頁(yè)第13頁(yè)第14頁(yè)核蛋白（N）:將基因組RNA緊密包裹起來(lái)，起到保護(hù)和調(diào)整基因活動(dòng)作用第15頁(yè)RNA聚合酶（L）:是病毒遺傳信息復(fù)制機(jī)器，負(fù)責(zé)拷貝RNA，完成生命周期必要步驟第16頁(yè)磷蛋白（P）是聚合酶助手，為病毒在神經(jīng)元內(nèi)迅速傳遞物色合適交通工具第17頁(yè)與乙酰膽堿受體結(jié)合，嗜神經(jīng)性糖蛋白（G）:宛如嵌在病毒表面一柄彎鉤，識(shí)別宿主細(xì)胞上信號(hào)天線，將病毒拉近到細(xì)胞表面，促發(fā)病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞，拉響免疫警報(bào)（抗原）。第18頁(yè)基質(zhì)蛋白（M）:位于病毒彈殼內(nèi)層，調(diào)整RNA復(fù)制過(guò)程、幫助新產(chǎn)生病毒包裝從宿主細(xì)胞中釋放出來(lái)等第19頁(yè)第20頁(yè)流行病學(xué)----傳染原發(fā)展中國(guó)家：犬＞貓＞······發(fā)達(dá)國(guó)家：狐貍＞狼＞吸血蝙蝠······患者：？第21頁(yè)主要為病犬，其次為病貓及病狼等動(dòng)物發(fā)病前5天，唾液帶病毒某些貌似健康犬帶毒率可達(dá)22.4%

流行病學(xué)----傳染原第22頁(yè)狂犬病主要傳染源區(qū)域 主要宿主

亞洲 狗，狼，貓，貓鼬，非洲 狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲 狗，蝙蝠北美洲 臭鼬，浣熊，狐貍，蝙蝠加勒比海地域 貓鼬西歐 狐貍，蝙蝠東歐 狐貍，狗幾乎所有溫血?jiǎng)游锒寄軌蚋腥究袢?。亞洲和非洲：狗是主要傳染源，貓也能夠傳輸狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家野生動(dòng)物是主要傳染源。第23頁(yè)犬病毒攜帶率地域受檢數(shù)陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性率(%)廣西891112.36貴州73912.33江蘇861517.44總計(jì)2482514.11在廣西、貴州、江蘇178例患者流行病學(xué)調(diào)查表白：165(93%)被犬所傷，11(6%)被貓所傷，兩例分別被豬和老鼠所傷。第24頁(yè)流行病學(xué)----傳輸途徑動(dòng)物咬傷舔皮膚破損處氣溶膠經(jīng)呼吸道吸入經(jīng)角膜移植傳輸?shù)?5頁(yè)流行病學(xué)----易感人群所有發(fā)病原因有利咬傷部位----遠(yuǎn)咬傷程度----輕衣著厚薄----厚傷口處理----正確注射疫苗----早人被犬咬傷后發(fā)生率為15%～30%人被病狼咬傷后為50%～60%第26頁(yè)發(fā)病機(jī)理

咬傷狂犬病毒入肌細(xì)胞增殖沿傳入神經(jīng)中樞、增殖、病變沿傳出神經(jīng)唾液第27頁(yè)橫紋肌細(xì)胞內(nèi)繁殖

咬傷部位神經(jīng)末梢

沿周?chē)窠?jīng)軸索向心性擴(kuò)散

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒周?chē)窠?jīng)離心性擴(kuò)散侵入全身組織器官(眼、腎臟、唾液腺等)

背根神經(jīng)節(jié)大量繁殖

1局部組織內(nèi)繁殖期3向各器官擴(kuò)散期2侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)期每小時(shí)移動(dòng)1-3毫米發(fā)病機(jī)理第28頁(yè)病理變化大體：急性彌漫性腦脊髓炎大腦海馬回、延腦、中腦、基底神經(jīng)節(jié)內(nèi)基小體(Negribody)：3~30μm、圓/橢圓形、HE染色、呈紅色、內(nèi)有蘭色顆粒血管周?chē)涮谞钛准?xì)胞浸潤(rùn)第29頁(yè)

在腫脹或變性神經(jīng)細(xì)胞漿中，可見(jiàn)到1至數(shù)個(gè)圓形或卵圓形、直徑約3～10μm嗜酸性包涵體，即內(nèi)基小體（Negribody），內(nèi)基小體為病毒集落，具有診斷價(jià)值。第30頁(yè)第31頁(yè)第32頁(yè)狂犬病病毒感染細(xì)胞中內(nèi)基小體

HE染色，×1000第33頁(yè)A.RedbloodcellsB.Squamousepithelialcells第34頁(yè)臨床體現(xiàn)潛伏期：最短4日，一般1~3月，最長(zhǎng)30

年。分型：狂躁型麻痹型----吸血蝙蝠無(wú)興奮、恐水等體現(xiàn)進(jìn)行性癱瘓第35頁(yè)臨床體現(xiàn)----狂躁型前驅(qū)期：1~3日。感冒樣癥狀；傷處有燒灼、痛癢、麻木或蟻行感，逐漸波及全身；咽喉輕度痙攣興奮期：1~3日。高度興奮狀態(tài)，極度恐怖，

恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣；大汗(洗衣手)、大量流涏，陰莖勃起麻痹期：6~18小時(shí)痙攣逐漸減少至停頓，弛緩性癱瘓，呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺(jué)異常，出現(xiàn)蟻行感由于迷走、舌咽和舌下神經(jīng)核受損，能夠發(fā)生呼吸肌、吞咽肌痙攣，臨床上出現(xiàn)恐水、呼吸和吞咽困難等癥狀。交感神經(jīng)受刺激，使唾液分泌和出汗增多迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí)，可發(fā)生心血管系統(tǒng)功能紊亂或猝死。第36頁(yè)結(jié)局:昏迷和死亡

幾乎所有狂犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展成為昏迷和死亡由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡第37頁(yè)腦炎型(狂躁型)狂犬病,約80%麻痹型(啞型)狂犬病,約20%情緒波動(dòng)(激動(dòng)/抑郁,襲擊性)恐懼發(fā)作(恐水恐光恐風(fēng))自主功能障礙(瞳孔散大)(伴發(fā)熱)完全癱瘓急性爆發(fā)性致死性腦炎脊髓及周?chē)窠?jīng)受損第38頁(yè)診斷流行病學(xué)、臨床體現(xiàn)血象：WBC增高，中性粒細(xì)胞增高腦脊液：病毒性腦炎變化免疫學(xué)試驗(yàn)：

◆熒光抗體檢測(cè)抗原

◆ELISA法檢測(cè)抗體RT-PCR：從唾液等中擴(kuò)增RNA病毒分離病理檢查：內(nèi)基小體(死后)第39頁(yè)第40頁(yè)第41頁(yè)狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1流行病學(xué)史 有被犬、貓、野生食肉動(dòng)物以及食蟲(chóng)和吸血蝙蝠等宿積極物咬傷、抓

傷、舔舐粘膜或未愈合傷口感染史。

3.2

臨床癥狀

3.2.1

愈合咬傷傷口或周?chē)杏X(jué)異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻?zhàn)吒小３霈F(xiàn)

興奮、煩躁、恐懼，對(duì)外界刺激如風(fēng)、水、光、聲等異常敏感。

3.2.2

“恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎、多汗、心律快、血

壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語(yǔ)、心律不齊）

3.3試驗(yàn)室檢查

3.3.1免疫熒光抗體法檢測(cè)抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜

印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽(yáng)性，或用RT-PCR辦法檢測(cè)狂犬病毒核酸陽(yáng)性。

3.3.2細(xì)胞培養(yǎng)法從病人標(biāo)本中分離到狂犬病毒。

3.3.3死后腦組織標(biāo)本病毒分離陽(yáng)性或熒光抗體染色陽(yáng)性或檢到內(nèi)基小體

3.4 病例分類(lèi)

3.4.1臨床診斷病例：具有3.1加3.2.1或3.2.2。

3.4.2確診病例：具有3.4.1加3.3任一條。第42頁(yè)治療隔離：保持安靜，減少刺激對(duì)癥：給氧，必要時(shí)氣管切開(kāi)，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡糾正心動(dòng)過(guò)速、心律失常或使用強(qiáng)心劑有腦水腫時(shí)給予脫水劑抗病毒：尚未取得成功第43頁(yè)預(yù)防----管理傳染原檢疫管理消滅流浪犬預(yù)防接種第44頁(yè)預(yù)防----傷口處理20%肥皂水或0.1%新潔爾滅沖洗，＞30分鐘；而后用清水沖洗深部傷口用注射器插入沖洗50%~70%酒精或2%碘酊涂擦暴露抗狂犬病免疫血清或狂犬病免疫球蛋白于傷口四周、底部浸潤(rùn)注射破傷風(fēng)抗毒素第45頁(yè)抗狂犬病免疫球蛋白/血清使用辦法在局部傷口內(nèi)部和周?chē)?rùn)注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒（總量二分之一），剩下劑量作臂部肌肉注射，如傷口多時(shí)能夠所有用于局部。劑量：人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg體重馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（按照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)）。剩下抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種部位肌肉注射。假如傷口面積大，能夠?qū)⒖箍袢庖咔虻鞍?血清用生理鹽水稀釋后再浸潤(rùn)注射。不能夠和疫苗使用同一支注射器。第46頁(yè)預(yù)防----疫苗接種人二倍體細(xì)胞疫苗：2ml，于0、3、7、14、30日肌注，90日加強(qiáng)注射一次。如嚴(yán)重咬傷，可全程注射10針，于當(dāng)天至第6日每日一針，隨后于10、14、30、90日各注射一針。高危人群可預(yù)防接種第47頁(yè)暴露前免疫接種日程基礎(chǔ)免疫程序:按照世界衛(wèi)生組織推薦：

三角肌肌肉注射對(duì)于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉

注射D0D7D21*第48頁(yè)WHO對(duì)暴露后處理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)假如非流行區(qū)顯著健康貓或狗被隔離觀測(cè)或被試驗(yàn)室檢查后證明未感染狂犬病毒，則能夠終止治療。本條款不提倡在中國(guó)國(guó)內(nèi)使用。暴露于嚙齒動(dòng)物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療

立即注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III

立即接種疫苗*輕度咬傷無(wú)防護(hù)皮膚，無(wú)出血性輕