室性心律失常的臨床治療

室性心律失常的臨床治療

其他臨床技術(shù)的應(yīng)用室性心律失常的處理總是臨床關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其多樣性、復(fù)雜性和臨床嚴(yán)重性一直是臨床醫(yī)生的主要挑戰(zhàn)。近二十年來(lái)，室性心律失常領(lǐng)域的進(jìn)展十分迅速，第一，基礎(chǔ)疾病的認(rèn)識(shí)及診斷水平迅速提高。心臟核磁等臨床影像學(xué)方法發(fā)揮重要作用，以分子生物學(xué)進(jìn)展為基礎(chǔ)，多種遺傳性心律失常得以重新認(rèn)識(shí)；第二，器械植入治療迅速普及，以ICD為代表的的猝死預(yù)防方法被廣泛接受，挽救了大量患者的生命；第三，導(dǎo)管消融等非藥物治療手段提供了多種臨床選擇；第四，相關(guān)指南文件為臨床醫(yī)生提供了直接指導(dǎo)。由此可見(jiàn)，新概念、新方法的產(chǎn)生及應(yīng)用，也必然對(duì)臨床工作提出了新的要求，簡(jiǎn)言之，如何認(rèn)識(shí)這些變化，如何準(zhǔn)確掌握這些信息，并靈活在臨床中應(yīng)用，是臨床醫(yī)生恒久的課題。近年歐洲及北美頒布了室性心律失常處理的指南意見(jiàn)。從內(nèi)容不難看出，其遵循了解決臨床問(wèn)題的一貫宗旨，并結(jié)合了全面分析、綜合評(píng)估的理念，力求為心臟電生理及臨床醫(yī)生提供清晰明了的診療思路，以及具體、準(zhǔn)確的處理方法，做到“心中有數(shù)”、“手中有術(shù)”。本文重點(diǎn)解讀“非持續(xù)性室速”部分，將根據(jù)概念及內(nèi)容更新的條目作為解讀的線索。一.心律失常的“前瞻性”首先，應(yīng)該明確，NSVT是臨床上常見(jiàn)的無(wú)癥狀性心律失常。這部分患者的人群基數(shù)十分龐大。在伴有心悸癥狀的所有患者中，約有6%為NSVT。大多數(shù)情況下，NSVT發(fā)生短暫，無(wú)臨床癥狀，健康人群中NSVT與猝死的危險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)。但是，從另一個(gè)角度而言，NSVT的風(fēng)險(xiǎn)性長(zhǎng)期以來(lái)容易在臨床中被弱化。我們需要從臨床證據(jù)采集的角度客觀看待這一問(wèn)題，由于NSVT大多數(shù)無(wú)癥狀，并且僅有50%左右的NSVT患者可重復(fù)記錄，所以難以得到可靠的NSVT流行病學(xué)資料。換言之，在NSVT的廣大患者中，仍然存在證據(jù)采集的缺失和不足。并不能夠概覽NSVT風(fēng)險(xiǎn)性的全貌。因此，面對(duì)NSVT患者，臨床醫(yī)生不應(yīng)簡(jiǎn)單地將其劃歸“低風(fēng)險(xiǎn)人群”。更重要的是甄別這些患者中具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的人群，并進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層。如果從疾病發(fā)展進(jìn)程的角度去考察，指南中的這一思想也就不難理解。無(wú)論是何種心律失常，包括早搏、非持續(xù)性及持續(xù)性室速，應(yīng)該看做心臟功能在電學(xué)方面的異常表現(xiàn)，而這些異常表現(xiàn)往往具備潛在的結(jié)構(gòu)性基礎(chǔ)，例如，右室心肌病患者可能早期僅表現(xiàn)為早搏、非持續(xù)性室速，而常規(guī)超聲心動(dòng)圖等檢查也難以發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常。但隨著疾病的進(jìn)展，右心室的結(jié)構(gòu)必然出現(xiàn)明顯變化。因此，在相當(dāng)一部分患者中，與心臟結(jié)構(gòu)的早期檢出率相比，心律失常往往具有一定的“前瞻性”。結(jié)合近年診療領(lǐng)域的進(jìn)展，我們應(yīng)該注意到共識(shí)文件中的潛在信息，也就是高危人群的識(shí)別應(yīng)該在初始階段就引起必要的注意，這正是充分考量了心律失常這種臨床意義上的“前瞻性”。除伴有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者之外，還要關(guān)注心臟結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常的患者。這其中，遺傳性心律失常以及早期心肌病患者尤為重要。而甄別這一人群也是NSVT處理中最有意義的工作之一。二.nsvt的疾病譜毋庸置疑，在器質(zhì)性心臟病患者中，NSVT是持續(xù)性室速或心臟性猝死危險(xiǎn)性增加的指標(biāo)。NSVT的臨床意義取決于潛在的心臟病或所患的器質(zhì)性心臟病。因此，了解NSVT的疾病譜對(duì)后續(xù)的診療與評(píng)估至關(guān)重要。指南中概述了臨床中伴發(fā)NSVT的主要疾病種類，主要包括：缺血性心臟?。ò毙孕募」Ｋ馈⒐谛牟。⑿募〔。ò〝U(kuò)張型及肥厚型心肌?。?、瓣膜病，以及繼發(fā)性心臟結(jié)構(gòu)異常（心力衰竭）。1.急性心肌梗死：強(qiáng)調(diào)了“抗傷”，忽視了“黨”在AMI的最初48h內(nèi)，45%的患者有NSVT，但與遠(yuǎn)期死亡增加沒(méi)有關(guān)系。但是，在心肌梗死48h后至第1個(gè)月，NSVT發(fā)生率約為5%～10%,NSVT的發(fā)生與新發(fā)和陳舊性心肌梗死患者死亡率明顯增加有關(guān)，且合并NSVT者3年猝死率（21%）明顯高于無(wú)NSVT患者（8%）。多因素分析顯示，NSVT使總死亡率和猝死的危險(xiǎn)性增加2倍，在左心室功能下降的患者中，NSVT相關(guān)危險(xiǎn)性更高。這明確提示臨床醫(yī)生，應(yīng)該嚴(yán)密關(guān)注AMI48h后合并NSVT的這部分患者。這些數(shù)據(jù)與近年來(lái)“缺血性心臟病猝死預(yù)防”領(lǐng)域的關(guān)注熱點(diǎn)密切相關(guān)。歐美指南中，將缺血性心臟病的猝死預(yù)防分為兩級(jí)，簡(jiǎn)言之：無(wú)室性心律失常者，即無(wú)事件患者為一級(jí)預(yù)防；發(fā)生持續(xù)性室速、室顫以及猝死生還者，為二級(jí)預(yù)防。那么，對(duì)于伴發(fā)NSVT，但不伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，指南中并未涉及。近年來(lái)，有學(xué)者形象地將其稱為1.5級(jí)預(yù)防，并在臨床中貫徹，也可以看做臨床醫(yī)生對(duì)NSVT評(píng)估價(jià)值的重新認(rèn)識(shí)。2.nsvt的并發(fā)癥指南中，提供了肥厚型心肌病患者NSVT相關(guān)的多種數(shù)據(jù)。(1)NSVT的總發(fā)生率在20%～30%，曾有暈厥或心臟驟停發(fā)作史的肥厚型心肌病患者，約有70%～80%存在NSVT;(2)無(wú)暈厥或心臟驟停病史者，NSVT患病率為2%;(3)肥厚型心肌病合并NSVT患者，每年猝死率為8%～10%，而在沒(méi)有NSVT患者，每年猝死率僅為1%。工作中應(yīng)該合理地理解這些數(shù)據(jù)，從上述數(shù)據(jù)不難看出，對(duì)于肥厚型心肌病患者，NSVT的發(fā)生率與暈厥、心臟驟停及猝死密切相關(guān)。因而，NSVT對(duì)于治療的指導(dǎo)意義應(yīng)該得到更多關(guān)注。近年，AHA、HRS和ESC關(guān)于肥厚型心肌病ICD植入適應(yīng)證中，猝死生還者為I類適應(yīng)證；對(duì)于伴有NSVT，符合下列條件之一者，為IIa類適應(yīng)證：(1)<30歲；(2)心臟核磁可見(jiàn)延遲增強(qiáng)；(3)左室流出道梗阻；(4)5年之前曾發(fā)生暈厥。3.擴(kuò)張型心肌病患者nsvt的臨床預(yù)后特征首先應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，擴(kuò)張型心肌病患者中，無(wú)癥狀NSVT發(fā)生率較高（40%～70%）。共識(shí)中也明確提出，大多數(shù)左室功能下降的擴(kuò)張型心肌病患者可發(fā)生NSVT，而且，這些人群中猝死的風(fēng)險(xiǎn)也較高。但是，還應(yīng)該注意到，在心功能代償?shù)臄U(kuò)張型心肌病患者，僅有5%患者可監(jiān)測(cè)到NSVT，并未顯示有不良的臨床預(yù)后。因此，NSVT在擴(kuò)張型心肌病患者猝死預(yù)防中的“指標(biāo)價(jià)值”不應(yīng)被高估。參考?xì)W美此前發(fā)布的關(guān)于猝死預(yù)防的指南文件，在擴(kuò)張型心肌病患者中，ICD的植入適應(yīng)證更多依賴患者的心功能水平，即心功能II～I(xiàn)II級(jí)，LVEF≤35%者，為ICD一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證。指南文件中確實(shí)提及NSVT的臨床意義，但同時(shí)伴有明確的限制條件：(1)必須為L(zhǎng)aminA/C基因蛋白突變引起的擴(kuò)張型心肌病患者；(2)同時(shí)，滿足以下條件之一，包括NSVT、LVEF<45%、非錯(cuò)義突變、男性。因此，指南中并未將NSVT納入ICD二級(jí)預(yù)防的證據(jù)范疇，僅在一級(jí)預(yù)防中作為附加證據(jù)條件出現(xiàn)。因此，本次也采用相對(duì)謹(jǐn)慎的態(tài)度，沒(méi)有更多強(qiáng)調(diào)NSVT在擴(kuò)張型心肌病患者診療中的指導(dǎo)價(jià)值。4.nsvt的并發(fā)癥在心瓣膜病、高血壓、以及充血性心衰患者中，處理的重點(diǎn)仍然應(yīng)該關(guān)注治療基礎(chǔ)病本身。NSVT的發(fā)生率及意義更多與患者的心功能狀態(tài)有關(guān)。在心臟瓣膜病，NSVT發(fā)生較多，尤其是主動(dòng)脈瓣狹窄，明顯二尖瓣返流患者NSVT發(fā)生率可達(dá)25%。高血壓合并左室肥厚患者，NSVT發(fā)生在2%～15%的患者，而單純高血壓患者NSVT的發(fā)生率約為6%。在充血性心力衰竭病人，約30%～80%的病人有NSVT。隨著左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行性下降，NSVT的發(fā)生率增加。在心衰的病人，NSVT患者的猝死危險(xiǎn)較高。三.臨床表現(xiàn)為svt指南對(duì)這部分內(nèi)容進(jìn)行了較為全面的敘述，包括了多種疾病、不同條件下，NSVT的表現(xiàn)形式及其影響，我們對(duì)其中兩點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)解讀。1.在初始階段判斷是否為必要性的nvtNSVT的心電圖形態(tài)可以是單形的、也可以是多形的，形態(tài)特點(diǎn)與原發(fā)心臟病沒(méi)有關(guān)系。由于可在心電圖上表現(xiàn)為非特異性、形態(tài)不一的NSVT發(fā)作，也稱之為復(fù)雜的室性異位心律。因此，單純從形態(tài)來(lái)預(yù)判NSVT的預(yù)后是十分局限的。而在心電圖檢查中，QT間期正常與否，與NSVT的惡性程度往往相關(guān)。當(dāng)患者為急性心肌缺血發(fā)作，或者與長(zhǎng)QT綜合征有關(guān)時(shí)，其NSVT常常表現(xiàn)為多形性的NSVT。而此時(shí)的NSVT很容易蛻化為室顫，伴有嚴(yán)重的臨床后果。從另一個(gè)角度而言，大多數(shù)無(wú)QT延長(zhǎng)的多形性室速患者，往往存在冠狀動(dòng)脈病變。所以，面對(duì)NSVT患者，在初始階段嚴(yán)格掌握“缺血”與“QT間期”這兩條，能夠較快的甄別AMI及LQT相關(guān)的危險(xiǎn)人群。而在有明確單形性室速病史的患者，記錄到NSVT時(shí)，其形態(tài)可能與持續(xù)性室速相同。左心室功能異常患者中，頻發(fā)而復(fù)雜的室性異位心律更為常見(jiàn)（包括NSVT）。2.冠心病患者常見(jiàn)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)本次指南中提出了一個(gè)新的概念“非持續(xù)性室顫”。結(jié)合歐美的指南文件，這一概念是指，患者急性心肌缺血時(shí)，表現(xiàn)為室速室顫，其中可自行轉(zhuǎn)為竇律的部分，可用稱之為“非持續(xù)性室顫”。當(dāng)然，有學(xué)者認(rèn)為，提出這一概念并無(wú)必要，因?yàn)椋绻翌澴孕修D(zhuǎn)為竇律，我們完全可以將其稱為多形性室速。臨床中，AMI患者常常首先發(fā)生多形性室速，進(jìn)而蛻化為室顫，而多數(shù)情況下，室顫難以自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。在此，我們無(wú)意去爭(zhēng)論或辨析“非持續(xù)性室顫”這一概念的是非優(yōu)劣，而應(yīng)該著重解讀其中的真實(shí)意味。那就是，對(duì)于冠心病患者的重視。指南中明確提出了冠心病患者常見(jiàn)的兩種情況：第一，曾有心肌梗死病史但近期無(wú)急性缺血證據(jù)的冠心病患者，這也是臨床中最常見(jiàn)的類型。而這一人群中，多形性NSVT或持續(xù)性VT完全可以是其唯一的臨床表現(xiàn)。我們不難理解，急性心肌梗死后，心臟會(huì)形成瘢痕區(qū)，成為室速的自然基質(zhì)。所以針對(duì)陳舊性心梗患者，我們不應(yīng)機(jī)械地將心律失常與急性缺血掛鉤。另一種是急性缺血時(shí)表現(xiàn)為室速、室顫，可自行轉(zhuǎn)為竇性心律者，稱之為非持續(xù)性室顫。指南中提供了國(guó)外的臨床研究證據(jù)，來(lái)自ICD的資料顯示，在所有的室顫中，非持續(xù)性室顫達(dá)40%。那么是否意味著，有相當(dāng)部分的室顫是“無(wú)害的”？是能夠自行轉(zhuǎn)復(fù)竇律的？其實(shí)，恰恰相反，共識(shí)中這一概念是為了強(qiáng)調(diào)，室顫的發(fā)生比我們想象的要更加“普遍”，需要更加重視。在上述研究中，60%的室顫經(jīng)過(guò)ICD識(shí)別后進(jìn)行了“電復(fù)律”，這一部分室顫，可以被看做臨床中最常見(jiàn)到的室顫類型，即暈厥伴室顫。而其余40%的室顫，經(jīng)過(guò)ICD識(shí)別，自行恢復(fù)竇律，未進(jìn)行電復(fù)律。從另一個(gè)角度，如果沒(méi)有ICD的記錄，臨床中，這些“非持續(xù)性室顫”很可能沒(méi)有被醫(yī)生捕捉到。因此，真實(shí)世界中“室顫的發(fā)生率”很可能被我們遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估。應(yīng)該在這一人群中給予更高的關(guān)注。四.nsvt的病理特征危險(xiǎn)分層是近年來(lái)指南及專家共識(shí)明確推薦的臨床工作方式，其內(nèi)涵不僅包括了對(duì)疾病診斷指標(biāo)的“量化”指導(dǎo)，也通過(guò)患者伴隨基礎(chǔ)病的特征，對(duì)NSVT的惡性程度進(jìn)行“定性”評(píng)估，并以此為治療方法的選擇提供直接證據(jù)。NSVT的出現(xiàn)往往需要醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。其中，NSVT伴心臟結(jié)構(gòu)正?；虬橛薪Y(jié)構(gòu)性心臟病的評(píng)估十分重要，也更為直觀。但是，需要指出，這里所謂的心臟結(jié)構(gòu)異常，是指局限于心臟超聲、X線胸片等臨床常規(guī)影像學(xué)檢查所見(jiàn)。并不包括遺傳性心律失?；颊呒?xì)胞膜水平的離子通道病，雖然有些學(xué)者認(rèn)為，這些患者具有明確的基因突變，可以看做“微觀水平”的結(jié)構(gòu)異常，但英文術(shù)語(yǔ)中“structural”的原意，仍然指向“器質(zhì)性心臟病”，即“伴有心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的心臟病”。此次共識(shí)，也延續(xù)了這一傳統(tǒng)定義，不再展開(kāi)。1.cpvt和nsvt運(yùn)動(dòng)相關(guān)的NSVT十分常見(jiàn)，如果反復(fù)發(fā)作則預(yù)后較差。多形性NSVT需要進(jìn)一步分為癥狀性和非癥狀性兩類，并且需要嚴(yán)格評(píng)估是否伴有冠狀動(dòng)脈缺血。CPVT是以運(yùn)動(dòng)性NSVT為表現(xiàn)的常見(jiàn)的遺傳性心律失常，典型表現(xiàn)為多形性或雙向性室速。其引發(fā)的條件與內(nèi)源性兒茶酚胺水平升高有關(guān)，臨床上則表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的特征，誘發(fā)的心率水平為120～130bpm，且可能導(dǎo)致猝死。CPVT機(jī)制是由于編碼Ryanodine受體或鈣調(diào)蛋白的基因發(fā)生變異，由此發(fā)生鈣超載，引發(fā)延遲后除極。其他導(dǎo)致NSVT的原因還包括藥物引發(fā)的LQTS以及電學(xué)異常。NSVT在運(yùn)動(dòng)員中十分常見(jiàn)，伴有NSVT的運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該重點(diǎn)檢查是否真正存在HCM，因?yàn)檫@一診斷標(biāo)準(zhǔn)包括一定程度的左室肥厚，而這一表現(xiàn)恰恰是運(yùn)動(dòng)員長(zhǎng)期訓(xùn)練的結(jié)果。由于運(yùn)動(dòng)員所從事的競(jìng)爭(zhēng)性活動(dòng)的特征，應(yīng)該咨詢相關(guān)的專家。盡管關(guān)于心臟結(jié)構(gòu)正常運(yùn)動(dòng)員中NSVT重要性的數(shù)據(jù)十分稀少，通常不建議其中斷訓(xùn)練。2.治療急性心肌梗死NSVT是缺血性心臟病十分常見(jiàn)的表現(xiàn)，通常30%～80%的患者在進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)程心電圖檢查中可以發(fā)現(xiàn)NSVT，并且無(wú)相關(guān)癥狀。沒(méi)有研究表明對(duì)無(wú)癥狀的NSVT進(jìn)行藥物治療或?qū)Ч芟谀軌蚋纳七@一部分患者的死亡率。一些研究表明，如果在急性冠脈事件的初期發(fā)生NSVT，其并不能意味著遠(yuǎn)期的預(yù)后較差。但是，當(dāng)心肌梗死后48h或更長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)現(xiàn)NSVT，則將增加死亡率和致殘率，盡管是無(wú)癥狀的NSVT。對(duì)于非缺血性擴(kuò)張型心肌病的患者，NSVT的意義尚不明確，而且沒(méi)有相關(guān)研究提供針對(duì)這一人群NSVT的治療意見(jiàn)。植入ICD的患者中，NSVT與放電頻率和全因死亡率的增加相關(guān)。對(duì)于這部分患者，延長(zhǎng)VT的診斷時(shí)間并提高室顫區(qū)的診斷頻率十分重要。五.對(duì)“危險(xiǎn)分層”寫作格局的評(píng)述在治療部分，以“心臟結(jié)構(gòu)正常與否”分為兩部分進(jìn)行闡述，與此前“危險(xiǎn)分層”的寫作格局相一致。但縱觀內(nèi)容，NSVT的治療以射頻消融及ICD為主要方式，因此，本文將按照治療方法為主線進(jìn)行解讀。1.非持續(xù)性室速與室顫導(dǎo)管消融作為心律失常的根治方法，已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同。對(duì)于特發(fā)性NSVT，尤其是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的特發(fā)性NSVT，其往往伴有明顯癥狀，而且藥物治療無(wú)效，應(yīng)該進(jìn)行導(dǎo)管消融。多數(shù)持續(xù)時(shí)間較短的NSVT來(lái)源于左室或右室流出道，最常見(jiàn)的是室早、非持續(xù)性室速和持續(xù)性單形性室速。射頻消融成功率超過(guò)90%。那么，對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者，例如擴(kuò)張型心肌病、心肌梗死后等，NSVT是否應(yīng)該被視作導(dǎo)管消融的禁區(qū)呢？本次共識(shí)提出，對(duì)于非缺血性擴(kuò)張型心肌病，室早、“非持續(xù)性室速”、單形性室速、反復(fù)發(fā)作的多形性室速、觸發(fā)性室早引發(fā)的室顫，“可考慮”導(dǎo)管消融，并未給予確定性的指導(dǎo)建議。但是針對(duì)這一問(wèn)題的思索卻不應(yīng)該停止。首先，近年來(lái)，器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涫切墓：螅┗颊叩氖宜傧谶M(jìn)展迅速。這類室速多與心臟的瘢痕相關(guān)，機(jī)制上屬于典型的折返性心律失常，因此，導(dǎo)管消融在這類人群中具有廣泛的應(yīng)用前景。但是，同時(shí)應(yīng)注意到差異：(1)從類型上，這部分患者的心律失常多為“持續(xù)性室速”，瘢痕相關(guān)的大折返機(jī)制；(2)從基礎(chǔ)上，這一人群中相當(dāng)部分的患者同時(shí)具有猝死預(yù)防的ICD指征。因此，醫(yī)生和患者都要面對(duì)治療方式的選擇。此前，歐美頒布的指南以及臨床研究顯示，多數(shù)患者首先接受了ICD植入術(shù)，滿足了猝死預(yù)防的需求，進(jìn)而接受室速的導(dǎo)管消融，以減少ICD放電以及快速心室率對(duì)心功能的影響。無(wú)疑，在目前情況下，我們很難采取完全相同的臨床策略。2.超聲檢查的基本條件ICD在猝死預(yù)防中不可替代的重要價(jià)值，近二十年得到了世界范圍的廣泛接受。各類指南文件中，對(duì)LQT、Brugada、CPVT、ARVC/D等疾病的ICD指征均有明確指導(dǎo)建議，本文不再贅述和討論。對(duì)伴有結(jié)構(gòu)性心臟病患者的NSVT，本次共識(shí)有所變化。首先，對(duì)于所有LVEF<