ICU一例膿毒癥感染性休克患者的護(hù)理查房

一例膿毒癥感染性休克患者的護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科

2014.12病歷介紹鐘某，女，78歲，因“腹痛、頭暈乏力伴嘔吐1天”于2014年12月3日19：43由急診收入內(nèi)科，入院予監(jiān)測血壓，予抗感染、擴(kuò)容、護(hù)胃等對癥處理后查血白細(xì)胞升高明顯，腎功能受損，PCT顯著升高，BNP升高明顯。于12月3日21：40經(jīng)ICU醫(yī)師會診后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科作進(jìn)一步治療。病歷介紹既往史：既往有高血壓病史；今年2月份在我院B超檢查提示腎結(jié)石。病歷介紹轉(zhuǎn)入ICU后，體格檢查：患者精神、反應(yīng)差，查體：T36.8℃，P108次/分，R25次/分，BP89/49mmHg。SPO2100%。模糊狀，不能對答。雙肺呼吸呼吸音粗，未聞及干濕羅性音。腹部平軟，全腹按壓時(shí)有痛苦表情，腸鳴音減弱。四肢肌力Ⅲ級，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。臨床診斷1.膿毒癥2.腹痛查因：泌尿系統(tǒng)感染？腹腔感染？診療經(jīng)過入科后即予鼻導(dǎo)管低流量吸氧、心電血氧監(jiān)測，按內(nèi)科疾病常規(guī)護(hù)理，予告病危、禁食。留置尿管，留置右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管。予NS32ml+多巴胺180mg使用推注泵靜脈推注，速度為4ml/h。泌尿外科會診，行B超檢查后在基礎(chǔ)麻醉下行經(jīng)輸尿管鏡支架置入術(shù)，術(shù)畢帶右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管，尿管，持續(xù)靜脈泵入多巴胺組液體返回病房。問：感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)有何特點(diǎn)？膿毒癥定義：膿毒癥(Sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。(SIRS)，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。分類：按膿毒癥嚴(yán)重程度分為膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒性休克。膿毒性休克指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。重癥膿毒癥和膿毒性休克是膿毒癥中死亡率較高的類型，研究顯示，心肌損傷是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的主要原因。膿毒癥休克臨床表現(xiàn)：意識狀態(tài)改變、體溫升高、心率快、呼吸急促、血壓低、末梢循環(huán)差、少尿，腹痛、腎區(qū)叩痛。（本例膿毒癥的特征性表現(xiàn)）檢查結(jié)果彩超：左心稍增大，三尖瓣中度返流，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣少量返流，主動(dòng)脈硬化，肺動(dòng)脈高壓（輕度），左室松弛性減低，左腎囊腫，右腎結(jié)石，右輸尿管下段結(jié)石梗阻并右腎積水，左下腹囊性無回聲區(qū)，不除外左附件囊腫。腹部CT：右輸尿管下段結(jié)石梗阻并右腎積水，右腎結(jié)石。日期項(xiàng)目

3/124/125/126/127/129/12WBC26.1639.240.1740.4832.489.49中心粒細(xì)胞百分比95.394.996.196.993.778.3C反應(yīng)蛋白189.02＞200＞200106.5879.8319.32降鈣素原＞50＞50＞5030.6510.458.27細(xì)菌學(xué)檢查大腸埃希菌（尿、血）大腸埃希菌（術(shù)中尿）B型鈉尿肽＞30000＞30000＞30000未查195992831CK/CK-MB75/25.5未查血?dú)夥治龃笾抡４笾抡４笾抡４笾抡４笾抡４笾抡LT/AST大致正常正常肌酐/尿素氮374/16.11355/16.16350/21.89352/28.95303/34.54201/23.89AMS236未查104未查97未查PT/APTT大致正常未查未查未查未查未查實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目意義WBC、NEU%、PT、CRP細(xì)菌感染CK、CK-MB、肌鈣蛋白心肌細(xì)胞損傷BNP心衰標(biāo)志物血?dú)夥治龇喂δ芗◆?、尿素氮腎功能淀粉酶胰腺功能AST/ALT肝功能診療經(jīng)過-12.3項(xiàng)目內(nèi)容生命體征T：36.8-37.7℃，HR：104-110次/分，R：20-25次/分，BP：70-100/40-62mmHg，SpO2:98-100%，CVP：11cmH2O營養(yǎng)狀態(tài)可能不足（禁食，血紅蛋白：103g/L）皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點(diǎn)特殊藥物使用咪達(dá)唑侖，多巴胺管道右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管、尿管心理狀態(tài)患者恐懼、焦慮精神狀態(tài)患者神志模糊，躁動(dòng)間用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜大便次數(shù)0術(shù)后7小時(shí)出入量入量：1200ml，出量：1400ml護(hù)理診斷及措施體液不足：由于血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常，以體循環(huán)阻力下降，心排血量增高，肺循環(huán)阻力增加和心率改變。護(hù)理措施：1、密切觀察患者生命體征情況，在補(bǔ)液的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑使用血管收縮藥物，維持血壓在復(fù)蘇目標(biāo)范圍內(nèi)。2、遵醫(yī)囑靜脈輸液。應(yīng)根據(jù)患者丟失的液體量和生理需要量，安排好液體輸注的順序和速度。感染休克者盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量是休克好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，因而應(yīng)盡積極液體復(fù)蘇，可遵醫(yī)囑快速大量補(bǔ)液。3、維持CVP及尿量：維持CVP達(dá)到8~12mmHg，尿量達(dá)到每小時(shí)30~50ml。4、準(zhǔn)確記錄液體出入量。護(hù)理診斷及措施低效型呼吸型態(tài)：與患者煩躁有關(guān)護(hù)理措施：

1、體位:取半臥位，床頭抬高30°~45°。

2、合理鎮(zhèn)靜，及時(shí)評估鎮(zhèn)靜效果，避免鎮(zhèn)靜過深或過淺。

3、給予吸氧，按需及時(shí)吸痰。

4、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。護(hù)理診斷及措施呼吸道分泌物潴留：咳嗽無力有關(guān)措施：促進(jìn)有效排痰：1）機(jī)械吸痰：經(jīng)病人的口、鼻腔處進(jìn)行負(fù)壓吸痰。2）胸部叩擊：患者側(cè)臥位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下往上，由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁，振動(dòng)氣道。3）吸入療法，遵醫(yī)囑予使用霧化吸入，達(dá)到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液的目的。護(hù)理診斷及措施體溫過高：與泌尿系統(tǒng)有關(guān)護(hù)理措施：1、留取標(biāo)本：一旦確診為感染性休克，應(yīng)立即留取病原學(xué)標(biāo)本，包括引流液、痰液涂片及培養(yǎng)，血培養(yǎng)等。術(shù)后第一天留取痰標(biāo)本。2、合理應(yīng)用抗菌藥：遵醫(yī)囑定時(shí)使用抗生素。3、降溫：物理降溫或藥物降溫。中度熱可冰敷全身大血管，高熱可給予冰毯降溫或使用藥物降溫。4、支持治療：休克患者因全身炎癥、應(yīng)激和禁食的原因，代謝率增高，分解代謝增強(qiáng)，若熱量和營養(yǎng)素不足易致營養(yǎng)不良和貧血，進(jìn)一步降低機(jī)體防御能力和愈合能力。5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。每天4次口腔護(hù)理，2次會陰沖洗，防止呼吸道、泌尿系逆行感染。6、觀察體溫變化：特別是抗生素使用前后體溫變化。護(hù)理診斷及措施非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)：與患者煩躁有關(guān)護(hù)理措施：1、予使用布手套、約束帶行保護(hù)性約束。2、將各管道妥善放置，盡量放置在患者無法觸及的地方。3、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。護(hù)理診斷及措施恐懼護(hù)理措施：由于病情變化突然，患者往往情緒高度緊張，甚至對疾病產(chǎn)生恐懼、絕望心理。因此，護(hù)士應(yīng)具有敏銳的觀察力，針對患者不良情緒，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，在搶救過程中，護(hù)士應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)慕忉?，以取得其信任，并積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。盡量滿足患者的需要，多與患者交流。遵醫(yī)囑予使用鎮(zhèn)靜藥物。診療經(jīng)過-12.4項(xiàng)目內(nèi)容生命體征T：37.4-37.7℃，HR：94-104次/分，R：19-25次/分，BP：74-142/47-71mmHg，SpO2:100%，cvp：5-8cmH2O營養(yǎng)狀態(tài)可能不足（血紅蛋白：103g/L）皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點(diǎn)特殊藥物使用多巴胺，咪達(dá)唑侖，去甲腎上腺素管道右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管、尿管心理狀態(tài)焦慮精神狀態(tài)患者神志模糊，躁動(dòng)間用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜大便次數(shù)024出入量入量：3190ml，出量：2050ml護(hù)理診斷及措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者長期臥床有關(guān)定時(shí)予患者翻身，避免皮膚長期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作。予臥氣墊床，易受壓處予墊水墊。定時(shí)檢查受壓處皮膚情況。保持床單位及患者皮膚的干潔，當(dāng)有汗液等浸濕時(shí)，及時(shí)更換衣物。護(hù)理診斷及措施體液過多與早期液體復(fù)蘇及腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑使用脫水，利尿藥，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。2、根據(jù)24小時(shí)出入量要求及尿量變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。診療經(jīng)過-12.5項(xiàng)目內(nèi)容生命體征T：36.4-37℃，HR：89-100次/分，R：18-27次/分，BP：103-148/45-75mmHg，SpO2:100%，CVP：7-12cmH2O營養(yǎng)狀態(tài)可能不足（血紅蛋白：103g/L）皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點(diǎn)特殊藥物使用多巴胺，去甲腎上腺素管道右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管、尿管心理狀態(tài)焦慮精神狀態(tài)患者神志模糊，躁動(dòng)間用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜大便次數(shù)024出入量入量：3312ml，出量：3350ml護(hù)理診斷及措施排便異常護(hù)理措施：1、注意觀察患者腹部情況，是否出現(xiàn)腹脹，觀察腸鳴音情況。2、患者3天未解大便，予順時(shí)針方向按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3、遵醫(yī)囑予使用藥物，予遵醫(yī)囑使用大黃顆粒鼻飼。護(hù)理診斷及措施營養(yǎng)不良：與禁食，胃納差有關(guān)。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑予定時(shí)喂飼半流質(zhì)，囑家屬準(zhǔn)備易消化高營養(yǎng)高纖維的食物，如粥、菜湯、肉湯等。診療經(jīng)過-12.6項(xiàng)目內(nèi)容生命體征T：36.5-36.8℃，HR：81-95次/分，R：16-24次/分，BP：104-143/56-67mmHg，SpO2:100%，CVP：9-10cmH2O營養(yǎng)狀態(tài)可能不足（血紅蛋白：104g/L）皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點(diǎn)特殊藥物使用多巴胺，于11:00停止使用去甲腎上腺素管道右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管、尿管心理狀態(tài)焦慮精神狀態(tài)患者神志模糊，躁動(dòng)間用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜大便次數(shù)024小時(shí)出入量入量：3200ml，出量：3650ml診療經(jīng)過-12.7項(xiàng)目內(nèi)容生命體征T：36.4-36.6℃，HR：16-19次/分，R：16-19次/分，BP：112-142/57-74mmHg，SpO2:100%，CVP：6-11cmH2O營養(yǎng)狀態(tài)可能不足（血紅蛋白：107g/L）皮膚黏膜情況全身皮膚完整、黏膜完整，未見出血點(diǎn)特殊藥物使用于10:00停止使用多巴胺管道右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管、尿管心理狀態(tài)焦慮精神狀態(tài)患者神志模糊，配合治療大便次數(shù)124小時(shí)出入量入量：2880ml，出量：2600ml診療經(jīng)過-12.8項(xiàng)目內(nèi)容生命體征T：36.4-3