多系統(tǒng)萎縮課件

多系統(tǒng)萎縮武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

魏丹多系統(tǒng)萎縮武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

魏丹1概念多系統(tǒng)萎縮（Multiplesystematrophy,MSA）是一組原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)多部位變性疾病，主要累及錐體外系、小腦、自主神經(jīng)等部位；表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能衰竭、帕金森癥狀群和小腦性共濟(jì)失調(diào)三組癥狀?；静±肀憩F(xiàn)為神經(jīng)元缺失、膠質(zhì)細(xì)胞增生。病理診斷的特異性標(biāo)志是少突膠質(zhì)細(xì)胞包涵體（OCIs）。概念2臨床亞型以小腦性共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)及主要表現(xiàn)的該類患者，被命名為橄欖橋腦小腦萎縮（OPCA)（1891年）。以自主神經(jīng)功能障礙為首發(fā)及主要表現(xiàn)的該類患者，被命名為Shy-Drager綜合癥（SDS)（1960年）。以帕金森樣癥狀為首發(fā)及主要表現(xiàn)的該類患者，被命名為紋狀體-黑質(zhì)變性（SND)（1961年）。臨床亞型31969年Graham和Oppeneimer提出了多系統(tǒng)萎縮概念，認(rèn)為OPCA、SDS和SND是不同作者對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)一個(gè)獨(dú)立的變性疾病的分別描述和命名，它們之間僅存在著受累部位和嚴(yán)重程度的差異，在臨床上表現(xiàn)有某一神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀出現(xiàn)較早，或者受累嚴(yán)重，其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較晚，或者受累程度相對(duì)較輕，神經(jīng)病理學(xué)結(jié)果證實(shí)各個(gè)系統(tǒng)受累的程度與臨床表現(xiàn)的特征完全一致。多系統(tǒng)萎縮課件4流行病學(xué)50歲以上人群發(fā)病率為3-5人/10萬(wàn)人；平均發(fā)病年齡54歲；80%的患者在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙癥狀后5年內(nèi)癱瘓，20%的患者存活期可以超過(guò)12年，平均病程為5年。流行病學(xué)5病因尚不清楚。病因6病理大體觀察：OPCA主要病理改變位于延髓橄欖核、腦橋基底核、小腦半球、小腦中腳及部分下腳，特別是橄欖隆起變窄細(xì)。SND受損部位主要在殼核，對(duì)稱性殼核萎縮，與周邊結(jié)構(gòu)界限清楚，色灰暗，黑質(zhì)、藍(lán)斑色淡；SDS一腰骶段脊髓、腦橋和基底節(jié)萎縮為主。組織學(xué)觀察：一是基于常規(guī)HE及髓鞘染色所發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)受損部位的神經(jīng)細(xì)胞脫失，星形膠質(zhì)細(xì)胞增生以及相應(yīng)部位的髓鞘脫失。其次是基于銀染色及免疫組化技術(shù)所發(fā)現(xiàn)的膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞包涵體。病理7在MSA病理組織學(xué)特點(diǎn)中，最為重要的為膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)包涵體，主要見(jiàn)于少突膠質(zhì)細(xì)胞。多系統(tǒng)萎縮課件8臨床表現(xiàn)MSA發(fā)病年齡多在中年或老年前期（32～74歲），其中90％在40～64歲。臨床有三大癥狀群，即小腦癥狀、錐體外系癥狀、自主神經(jīng)癥狀。可以是以某一癥狀群起始，逐漸出現(xiàn)其它癥狀群；可以是某一癥狀群為主，其他癥狀群為輔的表現(xiàn)。其中89％出現(xiàn)帕金森綜合征；78％出現(xiàn)自主神經(jīng)功能衰竭；50％出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)。最常見(jiàn)的組合為帕金森綜合征并自主神經(jīng)功能衰竭或小腦性共濟(jì)失調(diào)并自主神經(jīng)功能衰竭。此外，相當(dāng)部分可有錐體束征、腦干損害（眼外肌癱瘓）、認(rèn)知功能障礙等。臨床表現(xiàn)9自主神經(jīng)功能障礙（autonomicdysfunction）：往往是首發(fā)癥狀，也是最常見(jiàn)的癥狀之一。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：尿失禁、尿頻、尿急和尿潴留、男性勃起功能障礙、體位性低血壓、吞咽困難、瞳孔大小不等和Horner綜合征、哮喘、呼吸暫停和呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)需氣管切開(kāi)。斑紋和手涼是自主神經(jīng)功能障礙所致，有特征性。男性最早出現(xiàn)的癥狀是勃起功能障礙，女性為尿失禁。帕金森綜合征（parkinsonism）：主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩，伴肌強(qiáng)直和震顫，雙側(cè)同時(shí)受累，但可輕重不同?？鼓憠A能藥物可緩解部分癥狀，多數(shù)對(duì)左旋多巴（L-dopa）治療反應(yīng)不佳，1/3患者有效，但維持時(shí)間不長(zhǎng)，且易出現(xiàn)異動(dòng)癥（dyskinesias）等不良反應(yīng)。小腦性共濟(jì)失調(diào)（cerebellarataxia）：臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性步態(tài)和肢體共濟(jì)失調(diào)，從下肢開(kāi)始，以下肢的表現(xiàn)為突出，并有明顯的構(gòu)音障礙和眼球震顫等小腦性共濟(jì)失調(diào)。檢查可發(fā)現(xiàn)下肢受累較重的小腦病損體征。當(dāng)合并皮質(zhì)脊髓束和錐體外系癥狀時(shí)常掩蓋小腦體征的發(fā)現(xiàn)。自主神經(jīng)功能障礙（autonomicdysfunction10實(shí)驗(yàn)室檢查直立實(shí)驗(yàn)：分別測(cè)量平臥位、坐位和直立位血壓，站立2~3分鐘內(nèi)血壓下降大于30/20mmHg，心律無(wú)變化者為陽(yáng)性。血液生化檢查：血漿去甲腎上腺素含量測(cè)定、24h尿兒茶酚胺含量測(cè)定均明顯降低肌電圖檢查：被檢查的肌肉可出現(xiàn)纖顫電位。腦電圖檢查：背景多為慢波節(jié)律。神經(jīng)心理檢查：輕度認(rèn)知功能障礙、抑郁和焦慮因子分增高。影像學(xué)檢查：頭顱CT和MRI檢查顯示腦橋、小腦萎縮。2013.6.17實(shí)驗(yàn)室檢查2013.6.1711臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（Gilman診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年）臨床特征：（1）自主神經(jīng)功能衰竭和（或）排尿功能障礙；（2）帕金森綜合征；（3）小腦性共濟(jì)失調(diào)；（4）皮層脊髓功能障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）可能MSA：第1個(gè)臨床特征加上其他2個(gè)特征；（2）很可能MSA：第1個(gè)臨床特征加上對(duì)多巴胺反應(yīng)不佳的帕金森綜合征或小腦共濟(jì)失調(diào)；（3）確定診斷MSA：神經(jīng)病理檢查證實(shí)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（Gilman診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年）12鑒別診斷直立性低血壓：臨床特征：血壓在直立后7分鐘內(nèi)突然下降，大于15mmHg,伴有腦供血不足的癥狀。直立性低血壓的發(fā)病率占總?cè)丝诘?%，老年患者的33%。主要分為：特發(fā)性（合并有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）；繼發(fā)性（繼發(fā)各種神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?；以及體位調(diào)節(jié)障礙（血管抑制性暈厥），一般不合并膀胱和直腸功能障礙。帕金森?。河袑⒔?0%的患者病理學(xué)證實(shí)為MSA。鑒別診斷13治療與預(yù)后無(wú)特效療法，主要為支持及對(duì)癥治療。一般存活時(shí)間為5～6年，最長(zhǎng)生存10年。治療與預(yù)后14病例介紹男，63歲患者6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)行走不穩(wěn)，尚能行走，被診斷小腦萎縮；曾經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、活血化瘀、干細(xì)胞等治療，但癥狀逐漸加重；1年前患者出現(xiàn)小便潴留，給予膀胱造瘺留置導(dǎo)尿管；半年前出現(xiàn)行走遲緩，需扶物行走；2周前因?yàn)榘螂自殳浱幐腥?，行走不穩(wěn)明顯加重，不能扶行，左側(cè)肢體比右側(cè)肢體更差，臥床狀態(tài)。2007車禍?zhǔn)?，無(wú)外傷。多發(fā)性腔梗病史3年，下肢靜脈血栓病史1年。無(wú)高血壓、無(wú)糖尿病。查體：BP:110/75mmHg，HR：80次/分，T：36.5℃；臥床狀態(tài)，神志清楚,表情刻板；雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌正常，吐詞稍不清晰，欠流利，呈震顫音；頸部僵硬感；四肢可見(jiàn)活動(dòng)，動(dòng)作緩慢笨拙，下肢活動(dòng)明顯受限，雙上肢肌力及右下肢肌力5級(jí)，左下肢活動(dòng)極其緩慢笨拙，四肢肌張力明顯增高，左側(cè)明顯，左上肢肌張力增高呈折刀樣，左下肢呈齒輪樣；感覺(jué)正常；口輪匝肌反射陽(yáng)性，左側(cè)Hoffman征陽(yáng)性，腱反射（+），雙側(cè)巴氏征（-），雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，心律尚齊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙側(cè)下肢無(wú)水腫。病例介紹男，63歲15該例患者頭暈患者該例患者頭暈患者16患者患