早產(chǎn)兒新生兒臨床合理用藥

早產(chǎn)兒、新生兒感染的合理用藥

1精選ppt

1.早產(chǎn)兒及新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

1.1吸收：除藥物理化性質(zhì)外，與給藥的途徑密切相關(guān)1.1.1口服給藥:對(duì)早產(chǎn)兒和早期新生兒不太適合，因?yàn)?

(l)早產(chǎn)兒出生后lw內(nèi)幾乎沒(méi)有胃酸分泌，新生兒初生時(shí)胃液pH接近中性，第2天之內(nèi)有短暫下降，以后再度回升至中性，所以胃內(nèi)缺乏必要的酸度;(2)胃排空延遲易使藥物到達(dá)腸道的時(shí)間較長(zhǎng);(3)胃食道反流常見(jiàn);(4)脂肪吸收不良，對(duì)脂溶性藥物的腸道吸收有影響。2精選ppt1.早產(chǎn)兒及新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1.1.2肌肉注射、皮下注射或皮膚外用藥

藥物吸收的多少取決于局部血液灌注和藥物沉積面積早產(chǎn)兒和新生兒有以下不足:(l)肌肉組織少、局部血液灌注不足，特別是在缺氧、低體溫或休克時(shí);(2)由于肌肉組織少，預(yù)期注射到肌肉的藥物可能進(jìn)人皮下;(3)對(duì)小早產(chǎn)兒肌肉注射可導(dǎo)致局部硬結(jié)或膿腫、儲(chǔ)庫(kù)效應(yīng);(4)皮膚角質(zhì)層薄，體表面積相對(duì)較大，有些藥物經(jīng)皮膚粘膜吸收迅速且過(guò)多，可發(fā)生中毒反應(yīng)(如硼酸、類固醇激素等）3精選ppt1.早產(chǎn)兒及新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

1.1.3靜脈注射對(duì)早產(chǎn)兒及新生兒是最好的給藥途徑，但應(yīng)注意:(l)最好用微量泵;(2)用臍血管要小心，臍靜脈、臍動(dòng)脈給藥有分別引起肝壞死、肢體或腎壞死的危險(xiǎn)。4精選ppt1.早產(chǎn)兒及新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

1.2分布：藥物從血液循環(huán)進(jìn)入各種體液、器官和組織。注意以下特點(diǎn):1.2.1體液因素：新生兒體液占體重的比例高(達(dá)80%)，早產(chǎn)兒更高，使水溶性藥物在細(xì)胞外液中容易稀釋，濃度較低。1.2.2脂肪因素：新生兒脂肪含量低，早產(chǎn)兒僅占體重的1%一3%，足月兒占12%一15%，脂溶性藥物(如地高辛)不能與之充分結(jié)合，使血中游離藥物濃度升高。5精選ppt1.早產(chǎn)兒及新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1.2.3血漿白蛋白因素：(l)與藥物聯(lián)結(jié)力低:新生兒尤其是早產(chǎn)兒血漿白蛋白產(chǎn)生不足，并且以胎兒白蛋白為主。在血藥濃度不變的情況下，游離藥物濃度增加使藥性增強(qiáng)但半衰期縮短。對(duì)成人和年長(zhǎng)兒是治療范圍的總血藥濃度，在早產(chǎn)兒則可能已處于中毒范圍。(2)影響聯(lián)結(jié)的因素:①膽紅素濃度較高，血pH值較低，降低聯(lián)結(jié)，容易藥物中毒。②白蛋白受體競(jìng)爭(zhēng)，如有機(jī)陰離子藥(磺胺類、吲哚美辛等)的不當(dāng)應(yīng)用可使游離膽紅素增多造成核黃疽。6精選ppt1.早產(chǎn)兒及新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1.3代謝

藥物代謝主要在肝臟進(jìn)行，過(guò)程包括氧化、還原、水解和結(jié)合。早產(chǎn)兒及新生兒的特點(diǎn):(l)新生兒肝細(xì)胞微粒體中細(xì)胞色素P-450總量?jī)H為成人的一半，對(duì)茶堿、咖啡因、地西泮、苯巴比妥等水解清除率低，半衰期明顯延長(zhǎng);(2)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等活性低，氯霉素可致“灰嬰綜合征”，通過(guò)該途徑代謝的藥物還有嗎啡、對(duì)乙酰氨基酚等;(3)酶誘導(dǎo)劑的應(yīng)用，幾天以后某些藥物使用常規(guī)劑量，藥效可能降低。7精選ppt1.早產(chǎn)兒及新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1.4排泄藥物主要從腎臟排泄，其次從腸道、膽道和肺排出。早產(chǎn)兒、新生兒藥物排泄有以下特點(diǎn):(l)腎小球和腎小管功能低，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均不足成人的40%，早產(chǎn)兒更低，lw后腎小球?yàn)V過(guò)率增加，出現(xiàn)球管不平衡現(xiàn)象并且持續(xù)幾個(gè)月。主要從腎臟排泄的藥物有抗生素、地高辛等，對(duì)早產(chǎn)兒及新生兒易在體內(nèi)蓄積中毒，所以一般來(lái)說(shuō)，日齡越小，出生體重越輕，藥物半衰期越長(zhǎng)。<lw的新生兒尤其是早產(chǎn)兒應(yīng)每12h給藥一次，lw后改為每8h給藥一次。(2)病理情況的影響:如缺氧和低血壓可使腎血流量減少，注意減少劑量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。8精選ppt

2.血藥濃度檢測(cè)

(l)新生兒的藥理學(xué)復(fù)雜:NICU廣泛應(yīng)用新藥，極低體重兒已能成活，但這類人群的常見(jiàn)藥代動(dòng)力學(xué)資料缺乏;(2)新生兒的藥物毒性反應(yīng)高:新生兒的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為24%，兒童及成人為6%一17%;(3)新生兒需監(jiān)測(cè)的藥物:治療量與中毒量比較接近的藥物(苯巴比妥、茶堿、地高辛等)，毒性較大的藥物(氨基糖甙類)。9精選ppt3.新生兒常見(jiàn)感染病原菌構(gòu)成情況

3.1新生兒院內(nèi)外細(xì)菌感染的病原菌構(gòu)成情況院外感染革蘭陽(yáng)性球菌為主，其中革蘭陽(yáng)性球菌以其他葡萄球菌為主，其次是金黃色葡萄球菌、其他球菌、鏈球菌，。革蘭陰性菌中大腸埃希菌多見(jiàn)，其次是克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬、其他假單胞菌屬、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、沙雷、其他革蘭陰性菌。院內(nèi)感染病原菌：革蘭陰性菌中克雷伯菌屬多見(jiàn)，其他有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、其他革蘭陰性菌。革蘭陽(yáng)性球菌中表皮葡萄球菌為主，其他次有其他葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、其他球菌、鏈球菌屬10精選ppt3.新生兒常見(jiàn)感染病原菌構(gòu)成情況3.2新生兒敗血癥細(xì)菌構(gòu)成情況

革蘭陽(yáng)性球菌為主占75%左右。其中其他葡萄球菌(包括表皮葡萄球菌)多見(jiàn)75%以上，其次是其他球菌、金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌中克雷伯菌屬占30%左右，其次是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、其他假單胞菌、陰溝腸桿菌、其他革蘭陰性菌。凝固酶陰性葡萄球菌等條件致病菌仍是新生兒敗血癥的主要病原菌.3.3新生兒膿皰疹細(xì)菌構(gòu)成情況金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。11精選ppt3.新生兒常見(jiàn)感染病原菌構(gòu)成情況3.4新生兒社區(qū)獲得性肺炎病原菌構(gòu)成情況

據(jù)報(bào)道，新生兒肺炎革蘭陽(yáng)性球菌為54%左右，革蘭陰性菌為36.0%左右，其他細(xì)菌9.%左右(包括L型細(xì)菌7.0%)。其中革蘭陽(yáng)性球菌中，鏈球菌屬40.%左右，其次是其他葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、其他球菌。革蘭陰性菌中大腸埃希菌及克雷伯菌屬多見(jiàn)，其次是銅綠假單胞菌、其他革蘭陰性菌。12精選ppt3.新生兒常見(jiàn)感染病原菌構(gòu)成情況3.5新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)病原菌構(gòu)成情況

資料顯示，地處我國(guó)北方的北京朝陽(yáng)醫(yī)院新生兒(VAP)病原菌中革蘭陽(yáng)性菌仍有相當(dāng)高的比例(近50%)，而南方的兩家醫(yī)院新生兒VAP病原菌革蘭陰性菌70%以上。總體看來(lái)在VAP中，鏈球菌屬和金黃色葡萄球菌是主要的革蘭陽(yáng)性致病菌，近年來(lái)鏈球菌感染比例有明顯增高趨勢(shì)，個(gè)別醫(yī)院已達(dá)到100%。新生兒VAP的革蘭陰性菌株構(gòu)成較為復(fù)雜，其中以銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、大腸埃希菌為主，不動(dòng)桿菌屬、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬及其他革蘭陰性菌也有一定比例，近年來(lái)克雷伯菌屬比例呈明顯上升趨勢(shì)，甚至在有的醫(yī)院已占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。以上菌株分布的變化應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠重視。13精選ppt

4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用

4.1早產(chǎn)兒抗感染藥物的應(yīng)用4.1.1給藥方法

國(guó)內(nèi)外多種教科書(shū)均將早產(chǎn)兒不同孕齡或不同出生體重分開(kāi)列出各種抗菌藥物的用量和給藥間隔，全部采用靜脈給藥。4.1.2預(yù)防性使用抗生素

非常普遍，客觀上造成抗菌藥物的高選擇性壓力，不但給當(dāng)事早產(chǎn)兒治療帶來(lái)困難，也給整個(gè)微生態(tài)環(huán)境制造更多的耐藥菌株。可用CRP等感染標(biāo)志指導(dǎo)用藥。14精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.1.3氨芐西林

研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒血或腦脊液中分離的大腸埃希菌，對(duì)氨芐西林的耐藥率2000年達(dá)84%。美國(guó)96例新生兒敗血癥中已有45%對(duì)氨芐西林耐藥，早產(chǎn)兒患者是足月兒耐藥率的近2倍(50.1%:6.11%）4.1.4青霉素

在西方國(guó)家是早產(chǎn)兒感染的首選抗生素，因?yàn)镚BS在早產(chǎn)兒感染相當(dāng)普遍，但我國(guó)GBS對(duì)早產(chǎn)兒的感染尚不普遍存在.所以青霉素也不宜作為早產(chǎn)兒首選抗生素。15精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.1.5喹諾酮類藥

有研究報(bào)道環(huán)丙沙星的敏感率居首位達(dá)95.2%，諾氟沙星78.8%，由于普遍擔(dān)心其對(duì)軟骨發(fā)育的損害而限制其使用。荷蘭學(xué)者對(duì)28例早產(chǎn)或低體重兒用環(huán)丙沙星后隨訪3年，對(duì)其它抗生素耐藥菌株的感染有效且沒(méi)有嚴(yán)重的副作用。Chotigeat等認(rèn)為，盡管環(huán)丙沙星對(duì)于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可引起軟骨損害，但在兒童中罕見(jiàn)。Martell等對(duì)7例早產(chǎn)兒在新生兒期間接受氟喹諾酮治療后隨訪，在生長(zhǎng)發(fā)育方面較對(duì)照組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。所以在其他抗生素治療無(wú)效又有藥敏結(jié)果支持的細(xì)菌感染的早產(chǎn)兒仍可選用該類藥物。16精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.1.6靜脈用丙種球蛋白（IVIG）

早產(chǎn)兒IgG水平與胎齡呈正相關(guān)，從母體獲得的IgG多不足，加上感染時(shí)血清IgG濃度更低。IVIG中IgG濃度，直接輸入可有效提高體內(nèi)濃度，胎齡越小越有應(yīng)用IVIG的指征。有人復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料總結(jié)大約5000例早產(chǎn)兒和/或LBW嬰兒使用IVIG后敗血癥及嚴(yán)重感染的發(fā)生率明顯減少，但病死率沒(méi)有明顯減少，故建議尚需尋求其他預(yù)防早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的措施。17精選ppt4、早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用

4.2幾個(gè)相關(guān)的概念：

4.2.1.抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）指與抗菌藥短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。

它是評(píng)價(jià)新抗生素的重要參數(shù)和設(shè)計(jì)臨床給藥方案的參考依據(jù)18精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.2.2幾種常用抗生素的PAE青霉素類的PAE為1.4h頭孢唑林的PAE為1.2h～4.5h頭孢哌酮的PAE為4.6h頭孢曲松的PAE為5h頭孢孟多的PAE為3.9h卡那霉素的PAE為2.7h慶大霉素的PAE為3.5～4.6h妥布霉素的PAE為2.7～6.5h阿奇霉素的PAE為3.5～3.9h

19精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用

4.2.2幾種常用抗生素的PAE

氟喹酮類抗菌藥物的PAE為1～2h，如果血藥濃度為6mg／ml時(shí)，各藥的PAE可持續(xù)2～5h，各藥對(duì)大腸桿菌的PAE比對(duì)金葡菌長(zhǎng)①多種抗生素對(duì)相同的細(xì)菌具有不同的PAE②同一種抗生素對(duì)不同的細(xì)菌具有不同的PAE

③PAE的長(zhǎng)短與藥物濃度呈依賴關(guān)系20精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用

4.2.3“時(shí)間依賴型”抗生素：包括：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑定義：當(dāng)4×MIC時(shí)，MIC(體外最低抑菌濃度)和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度，再繼續(xù)增加血藥濃度，其殺菌效應(yīng)不會(huì)再增加特點(diǎn)：無(wú)首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)，不能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，濃度達(dá)到MIC時(shí)，可有效地殺滅細(xì)菌

21精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.2.3“時(shí)間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時(shí)間”

持效時(shí)間＝超過(guò)MIC的半衰期時(shí)間＋藥物的PAE時(shí)間

它已成為臨床療效的重要因素，關(guān)鍵是延長(zhǎng)和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間而不是藥物濃度22精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用

4.2.3短PAE時(shí)間依賴性抗生素：其殺菌作用主要取決于血液及組織中藥物濃度超過(guò)MIC的時(shí)間，PAE短或無(wú)，半衰期短，多為1～3h，用藥方案應(yīng)為短間隔，一日多次給藥。如幾乎所有的B內(nèi)酰胺類抗生素、胺曲南等。（僅頭孢曲松半衰期為8h，可一日一次給藥）4.2.3長(zhǎng)PAE時(shí)間依賴性抗生素：

其在劑量間隔期，即使藥物濃度低于MIC，該類藥物仍有抗菌活性，包括碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯林可霉素等。23精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用

為了延長(zhǎng)β－內(nèi)酰胺類抗生素的血藥濃度，使40％以上的給藥間歇時(shí)間能達(dá)到MIC以上，其方法有以下5種⑴采用延長(zhǎng)其排出的藥物泰能=亞胺培南+西司他丁艾羅迪=氨芐青霉素+丙磺舒⑵低劑量多次給藥⑶持續(xù)靜脈給藥⑷選用長(zhǎng)半衰期而作用相等的β－內(nèi)酰胺類抗生素⑸先靜滴后口服同類抗生素，作序貫治療24精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用

4.2.4“濃度依賴型”抗生素：包括：氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素；定義：當(dāng)血藥濃度超過(guò)MIC甚至達(dá)到8～10*MIC時(shí)，可以達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)；特點(diǎn)：⑴有首次接觸效應(yīng)；⑵有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，因此這類藥物臨床療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度，所以給藥的關(guān)鍵是劑量，給藥的時(shí)間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。因?yàn)樗幬锒拘耘c峰值濃度相關(guān)，故一天一次給藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以保證其安全性

25精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用

4.2.4濃度依賴性抗生素：

其殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的高低，PAE較長(zhǎng)，用藥方案是給予允許最大限度的藥物濃度，給藥間隔可較寬。如氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑類等。氨基糖苷類抗生素，一日給藥一次，不僅療效與一日2～3次靜點(diǎn)療效相同，而且耳腎毒性也有所減輕，這是因?yàn)槟I臟的皮質(zhì)和內(nèi)耳的淋巴液中的藥物積聚量較小有關(guān)。26精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用

時(shí)間與濃度依賴性藥物的區(qū)分特點(diǎn)與分類代表藥物建議藥方法時(shí)間依賴抗菌藥（無(wú)PAE或很短）β-內(nèi)酰胺類縮短間隔，盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間濃度依賴性抗菌藥（有較好的PAE）氨基糖苷類氟喹諾酮類提高血液濃度，延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間介于時(shí)間、濃度依賴之間（有一定PAE）萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等介于兩者之間27精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.3常見(jiàn)的耐藥菌種類：金葡菌與凝固酶陰性葡萄球菌產(chǎn)酶株與甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS）甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株(ESBLs)持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶菌株耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）耐青霉素肺炎鏈球菌（PISP+PRSP）28精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.4新生兒敗血癥的抗菌藥物應(yīng)用4.4.1一般原則(l)臨床診斷敗血癥，在使用抗生素前收集各種標(biāo)本，不需等細(xì)菌學(xué)結(jié)果即應(yīng)及時(shí)使用抗生素。全自動(dòng)血培養(yǎng)儀細(xì)菌陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間在48h內(nèi)(2)根據(jù)病原菌可能來(lái)源初步判斷病原菌種，未明確前可選擇既針對(duì)G+菌又針對(duì)G-菌的抗生素，可先用兩種抗生素，掌握不同地區(qū)、不同時(shí)期有不同優(yōu)勢(shì)的致病菌及耐藥譜，經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素。29精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.4.1一般原則(3)一旦藥敏結(jié)果出來(lái)，應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整，盡量選用一種針對(duì)性強(qiáng)的抗生素;如臨床療效好，雖藥敏結(jié)果不敏感，亦可暫不換藥。(4)一般采用靜脈注射，療程10-14d。GBS及G-菌所致化膿性腦膜炎(簡(jiǎn)稱化腦)療程14-21d。30精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.4.2主要針對(duì)G+菌的抗生素(1)青霉素類:如為鏈球菌屬(包括GBS、肺炎鏈球菌、D組鏈球菌如糞鏈球菌等)感染，首選青霉素G，對(duì)葡萄球菌屬包括金黃色葡萄球菌和CNS，青霉素普遍耐藥，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、派拉西林等。(2)第一、二代頭孢菌素:頭孢唑啉為第一代中較好的，主要針對(duì)G+菌，對(duì)G-菌有部分作用，不易進(jìn)入腦脊液;頭抱拉定對(duì)G+和G一球菌作用好，對(duì)G-桿菌作用較弱。第二代中常用頭孢呋辛，對(duì)G+菌比第一代稍弱，但對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，故對(duì)G-菌更有效。(3)萬(wàn)古霉素:作為二線抗G+菌抗生素，主要針對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌（MRS)。31精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.4.3主要針對(duì)G-菌的抗生素(l)第三代頭孢菌素:

對(duì)腸道桿菌有效，極易進(jìn)人腦脊液，常用于G-菌引起的敗血癥和化膿性腦膜炎(化腦)，不宜單用，因?yàn)閷?duì)金葡菌、李斯特桿菌作用較弱，對(duì)腸球菌完全耐藥。常用頭孢噻肟、頭孢哌酮(該藥不太易進(jìn)人腦脊液)、頭孢他啶(常用于綠膿桿菌敗血癥并發(fā)化腦)、頭孢曲松(可作為化腦的首選抗生素，但新生兒黃疸時(shí)慎用)。32精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.4.3主要針對(duì)G-菌的抗生素(2)哌拉西林:對(duì)G-菌敏感及GBS均敏感，易進(jìn)人腦脊液。(3)氨基糖甙類:主要針對(duì)G-菌，對(duì)葡萄球菌作用亦較好，但進(jìn)人腦脊液較差。阿米卡星因?qū)π律鷥阂自斐啥⒛I毒性，如有藥敏試驗(yàn)的依據(jù)且有條件監(jiān)測(cè)其血藥濃度時(shí)可以慎用，不作為首選。奈替米星，耳腎毒性較小。(4)氨曲南:為β-內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)G-菌的作用強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。33精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.4.4針對(duì)厭氧菌

甲硝唑。4.4.5其他廣譜抗生素(l)亞胺培南+西司他丁(泰能):

為新型β-內(nèi)酰胺類抗生素(碳青霉烯類).對(duì)絕大多數(shù)G+及G-需氧和厭氧菌有強(qiáng)大殺菌作用，對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性，常作為第二、三線抗生素。但不易通過(guò)血腦屏障，且有引起驚厥的副作用，故不推薦用于化膿性腦膜炎。34精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.4.5其他廣譜抗生素(2)帕尼培南+倍他米隆(克倍寧):為另一種新型碳青霉烯類抗生素，抗菌譜與泰能相同。(3)美洛培南(美平):引起驚厥的副作用較泰能低。(4)頭孢吡肟(馬斯平):為第四代頭孢菌素，抗菌譜廣，對(duì)G+及G-均敏感，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且不易發(fā)生耐藥基因突變，但對(duì)MRS不敏感。35精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.5新生兒抗菌藥物序貫療法

序貫療法即在急診期或住院期間采用靜脈用藥，病情穩(wěn)定或出院后改為口服用藥，以達(dá)到鞏固療效、清除致病菌的目的。以下為轉(zhuǎn)換為口服藥繼續(xù)治療的標(biāo)準(zhǔn):(l)靜脈用藥至少48~72h后，感染的癥狀與體征改善或消失;(2)病兒未發(fā)熱(腋溫≦37℃)或熱退后24h以上;(3)白細(xì)胞總數(shù)和分類恢復(fù)正常;(4)C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常。新生兒期考慮序貫療法應(yīng)注意以下幾點(diǎn):36精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.5.1注意藥效：

因?yàn)槲覈?guó)新生兒敗血癥致病菌主要為葡萄球菌及大腸埃希菌，而美國(guó)為GBS，我國(guó)新生兒致病菌對(duì)青霉素及氨芐西林普遍耐藥，但國(guó)內(nèi)一些教科書(shū)仍將這兩種藥作為治療新生兒敗血癥和新生兒感染性肺炎的首選藥，已不適合當(dāng)前我國(guó)的情況。應(yīng)考慮選新型耐酶青霉素、萬(wàn)古霉素，或第一代頭孢菌素聯(lián)合第三代頭孢菌素，或二代頭孢菌素，或氨芐西林+β-內(nèi)酰胺酶制劑，或喹諾酮類。37精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.5.2選擇可行序貫療法的抗菌藥物(l)青霉素類:青霉素v只適合于鏈球菌屬感染。氨卞西林+舒巴坦、阿莫西林+舒巴坦因有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑使抗菌譜及有效率大大增加。阿莫西林十克拉維酸為口服制劑，兩者序貫使用也是很好的選擇。38精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用(2)頭孢菌素類:第一代頭孢菌素中頭孢氨卞和頭孢拉定為口服制劑，G+菌感染且沒(méi)有并發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)可選用。第二代頭孢菌素中頭孢呋辛酯較常用，對(duì)G+菌比第一代稍弱，但對(duì)G-菌及β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，故對(duì)G+、G-菌均有效，口服吸收后代謝變?yōu)轭^孢呋辛而發(fā)揮藥效，易進(jìn)入腦脊液;頭孢克羅新生兒也常用。第三代頭孢中常有頭孢克肟，抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，對(duì)G-菌尤其對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用較強(qiáng)，對(duì)G+菌也有作用，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定且半衰期長(zhǎng)，但對(duì)金葡菌、表皮葡萄球菌、腸球菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌屬耐藥。頭孢布烯(先力騰)為一種新型口服第三代頭孢菌素，抗菌譜和抗菌活性與頭孢克肟相當(dāng)。39精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用(3)喹諾酮類:第三代喹諾酮類藥物中環(huán)丙沙星，既有靜脈制劑.又有口服制劑，是較為理想的用于新生兒序貫療法的抗菌藥物。(4)大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素和阿奇霉素既有靜脈制劑又有口服制劑，主要針對(duì)G+菌、衣原體及支原體感染。40精選ppt4.早產(chǎn)兒、新生兒抗感染藥物的應(yīng)用4.5.3考慮口服抗菌藥物的