第四篇-第十九章-上消化道出血診療常規(guī)

講授(jiǎngshòu)目的和要求1.掌握(zhǎngwò)上消化道出血的常見(jiàn)病因2.熟悉上消化道大量出血的緊急處理原則3.了解上消化道出血的主要診斷方法第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。講授(jiǎngshòu)主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診斷(zhěnduàn)治療第三頁(yè)，共二十六頁(yè)。定義

上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血大量出血短期內(nèi)失血量>1000ml或失去(shīqù)循環(huán)血容量的20%表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。病因上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官(qìguān)或組織疾病全身性疾病第五頁(yè)，共二十六頁(yè)。食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）胃十二指腸疾?。合詽僙ollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌(wèiái)胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃腸道疾病(jíbìng)第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。胃竇潰瘍(kuìyáng)并活動(dòng)性出血第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。胃潰瘍并血痂附著(fùzhuó)第八頁(yè)，共二十六頁(yè)。胃潰瘍并血痂附著(fùzhuó)第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤(zhǒngliú)或膿腫破入食管第十頁(yè)，共二十六頁(yè)。全身性疾病血管性疾病：過(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等血液?。貉巡?、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)思路1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴(yán)重(yánzhòng)程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.預(yù)后估計(jì)第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。1.上消化道大量出血診斷(zhěnduàn)的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血(yǐnxuè)試驗(yàn)陽(yáng)性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。

（1）排除消化道以外的出血(chūxiě)因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血

注意(zhùyì)鑒別診斷：第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身(quánshēn)癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2.出血嚴(yán)重程度(chéngdù)的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高3.出血(chūxiě)是否停止的判斷第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。臨床(línchuánɡ)與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查—小腸出血4.出血的病因(bìngyīn)診斷第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。5.預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高(zēnggāo)主要因素高齡患者（>60歲）嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管(shíguǎn)靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。治療1.一般急救措施2.積極補(bǔ)充血容量(róngliàng)3.止血措施第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。臥床休息(xiūxi)保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等1.一般急救(jíjiù)措施第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。2.緊急(jǐnjí)輸血體征估計(jì)失血量>全身血容量的15％改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降(xiàjiàng)、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。藥物止血(zhǐxuè):縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)3.食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。抑制胃酸分泌(fēnmì)藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療4.其他病因(bìngyīn)所致上消化道大量出血的止血措施第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。復(fù)習(xí)(fùxí)思考題1.上消化道大出血的常見(jiàn)病因有哪些？2.如何判斷上消化道大出血是否停止(tíngzhǐ)？3.上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第四篇消化系統(tǒng)疾病。大量出血短期內(nèi)失血量>1000ml或失去(shīqù)循環(huán)血容量的20%。胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂