新生兒敗血癥-王全震

王全震副主任醫(yī)師兒科學(xué)（第7版）

第七章第十一節(jié)

新生兒敗血癥

NeonatalSepticemia課時(shí)支配：0.5學(xué)時(shí)

教學(xué)課型：理論課

教學(xué)目的要求

掌握：新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)、診斷

要點(diǎn)及治療措施

熟識(shí)：新生兒敗血癥的病因與發(fā)病機(jī)制

了解：新生兒敗血癥的預(yù)防方法教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)

◆重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、診斷、

治療、預(yù)防

◆難點(diǎn)：發(fā)病機(jī)制

教學(xué)方法：課堂講授

教學(xué)手段：多媒體

本課內(nèi)容定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幫助檢查*診斷治療*定義(Definition)病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性反應(yīng)。新生兒細(xì)菌性敗血癥（neonatalbacterialsepsis）病因和發(fā)病機(jī)制（病原菌）我國(guó):葡萄球菌

Staphylococcus大腸桿菌

Escherichiacoli

葡萄球菌大腸桿菌機(jī)會(huì)致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌病因發(fā)病機(jī)制（病原菌）表皮葡萄球菌綠膿桿菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌空腸彎曲菌幽門螺桿菌

歐美：B組溶血性鏈球菌（GBS）李斯特菌病因發(fā)病機(jī)制（病原菌）B族溶血性鏈球菌李斯特菌病因發(fā)病機(jī)制（免疫功能）免疫功能不成熟非特異性免疫功能特異性免疫功能病因發(fā)病機(jī)制（免疫功能）免疫功能不成熟非特異性免疫功能特異性免疫功能非特異性免疫功能屏障功能差淋巴結(jié)發(fā)育不全C3﹑C5﹑調(diào)理素等含量低中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少細(xì)胞因子能力低下屏障功能差皮膚破損臍殘端未完全閉合血腦屏障功能不全非特異性免疫功能屏障功能差淋巴結(jié)發(fā)育不全C3﹑C5﹑調(diào)理素等含量低中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少細(xì)胞因子能力低下病因發(fā)病機(jī)制（免疫功能）免疫功能不成熟非特異性免疫功能特異性免疫功能特異性免疫功能

IgG胎齡越小，IgG含量越低，易感染IgM、IgA不能通過(guò)胎盤，新生兒體內(nèi)含量低，易感G－桿菌。T細(xì)胞處于初始狀態(tài)，產(chǎn)生細(xì)胞因子低下。巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞

活性低病因發(fā)病機(jī)制（感染途徑）產(chǎn)前感染 細(xì)菌上行胎盤血行感染產(chǎn)時(shí)感染 胎膜早破消毒不嚴(yán)，侵入性檢查產(chǎn)后感染 感染灶手設(shè)備儀器易感因素母親妊娠及產(chǎn)時(shí)的感染史母親產(chǎn)道B組溶血性鏈球菌(GBS)胎膜早破消毒不嚴(yán)，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)侵人性檢查醫(yī)療器械設(shè)備對(duì)新生兒的不良行為如挑“馬牙”、擠乳房、擠癰癤等臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations

臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations

早發(fā)型晚發(fā)型發(fā)病時(shí)間生后7天內(nèi)起病生后7天后起病感染發(fā)生時(shí)間誕生前或者誕生時(shí)誕生時(shí)或誕生后病原菌大腸桿菌等G-桿菌為主葡萄球菌、機(jī)會(huì)菌臨床表現(xiàn)爆發(fā)性多器官受累，死亡率高常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations

早期表現(xiàn)：無(wú)特異性。一般表現(xiàn):反應(yīng)差、嗜睡、發(fā)熱或體溫不升、不吃、不哭、體重不增

特殊表現(xiàn)：黃疸肝脾腫大出血傾向休克其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫合并癥：腦膜炎、肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn) ClinicalManifestations

黃疸正常黃疸肝脾腫大出血傾向、瘀斑中毒性腸麻痹呼吸困難

1.細(xì)菌學(xué)檢查：(1)細(xì)菌培育血培育腦脊液培育尿培育(2)病原菌抗原檢測(cè) (3)鱟試驗(yàn)：陽(yáng)性提示G－桿菌感染實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryEvaluation血培育腦脊液培育尿培育其他2．非特異性檢查(1)白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)：生后12小時(shí)以后采血的結(jié)果較為牢靠WBC增多（≤3天者WBC>25×109/L；>3天者WBC>20×109/L,或WBC削減（<5×109/L）更有診斷價(jià)值。(2)白細(xì)胞分類：桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞（immature/totalneutrophils，I/T）≥0.16有診斷價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryEvaluation

(3)C反應(yīng)蛋白（CRP）：為急性蛋白中較為普遍開(kāi)展及較靈敏的項(xiàng)目,炎癥發(fā)生6-8小時(shí)后即可上升,≥8μg/ml(末梢血方法)(4)血小板≤100×109/L。(5)微量血沉≥15mm/小時(shí)。實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryEvaluation

診斷Diagnosis1.確診:具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條：（1）血培育或無(wú)菌體腔內(nèi)培育出致病菌；（2）如果血培育出條件致病菌，則必須與另次血或無(wú)菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培育出同種細(xì)菌。

2.臨床診斷:具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條：（1）非特異性檢查≥2項(xiàng)（2）血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測(cè)陽(yáng)性。

一、抗生素治療*

antibiotictreatment早用藥

靜脈、聯(lián)合給藥

療程足

注意藥物毒副作用

治療Treatment抗生素治療在致病菌未明確前，選用兩種抗生素治療；一般選用雙青類；如氨芐青霉素或新青Ⅱ+氨基糖甙類抗生素(如慶大霉素)，包括用氨芐青霉素加新青Ⅱ；宜通過(guò)靜脈滴注給藥；72h評(píng)價(jià)療效；藥敏調(diào)控所用抗生素。如革蘭陰性桿菌敗血癥、可采納第三代頭孢治療。如頭孢三嗪、頭孢噻肟或頭孢哌酮等，綠膿桿菌等非發(fā)酵菌可用：頭孢他啶（50mg/kg/d,Bid），厭氧菌：甲硝唑或地硝唑。泰能（Tienem，伊米配能/西司他丁,20mg/kg,Bid，≤36W；20-30mg/kg,Bid，>36W）新β-內(nèi)酰胺抗生素（G+/G-菌均有殺滅作用）；耐藥的葡萄球菌：萬(wàn)古霉素10-15mg/kg，Bid。治療療程一般不少于7-14d。表新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法(mg/kg)及間隔時(shí)間(1)

<1200g

1200-2000g>2000g

0-4w0-7d>7d0-7d>7d青霉素*5萬(wàn)Uq12h5萬(wàn)Uq12h7.5萬(wàn)Uq8h5萬(wàn)Uq8h5萬(wàn)Uq6h苯唑青霉素*25q12h25q12h30q8h25q8h25q6h鄰氯青霉素*25q12h25q12h30q8h25q8h25q6h氨芐青霉素*25q12h25q12h25q8h25q8h25q6h頭孢唑啉20q12h20q12h20q12h20q12h20q8h頭孢拉定#30-60q12h30-60q12h30-60q12h30-60q12h30-60q8h頭孢呋辛#20-30q8h20-30q8h20-30q8h20-30q12h20-30q8h*并發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)劑量加倍。#嚴(yán)重感染時(shí)劑量加倍。

表新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法(mg/kg)及間隔時(shí)間(2)

<1200g

1200-2000g>2000g

0-4w0-7d>7d0-7d>7d萬(wàn)古霉素**15qd10q12h15q12h15q12h15q8h阿米卡星##7.5q24h7.5q12h7.5q12h10q12h10q8h奈替米星2.5qd2.5q12h2.5q8h2.5q12h2.5q8h頭孢噻肟50q12h50q12h50q8h50q12h50q8h頭孢哌酮50q12h50q12h50q8h50q12h50q8h頭孢他啶50q12h50q12h50q8h50q8h50q8h頭孢三嗪50qd50qd50qd50qd75qd**用藥>3d應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度,最佳峰濃度20-32ug/ml,谷濃度<10ug/ml。##用藥>3d應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度,最佳峰濃度6-8ug/ml,谷濃度<2ug/ml。

表新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法(mg/kg)及間隔時(shí)間

<1200g

1200-2000g>2000g

0-4w0-7d>7d0-7d>7d哌拉西林50q12h50q12h100q12h50q12h75q8h甲硝唑7.5qod7.5q12h7.5q12h7.5q12h15q12h泰能10q12h10q12h10q12h10q12h15q12h克倍寧10q12h10q12h15q12h15q12h20q12h環(huán)丙沙星5q12h7.5q12h10q12h7.5q12h10q12h頭孢吡肟50q8h50q8h65q8h50q8h65q8h哌拉西林50q12h50q12h100q12h50q12h75q8h二、處理嚴(yán)重并發(fā)癥

抗休克

清除感染灶

訂正酸中毒低氧血癥

減輕腦水腫

治療treatment三、支持療法Supportivetreatments

保暖、供應(yīng)足夠熱卡和液體、維持血糖和電解質(zhì)正常四、免疫療法

靜注免疫球蛋白交換輸血中性粒細(xì)胞明顯削減者輸粒細(xì)胞？血小板削減者輸血小板治療treatment思考題1.我國(guó)新生兒敗血癥最常見(jiàn)的細(xì)菌是什么？2.新生兒敗血癥最容易合并什么疾?。?.簡(jiǎn)述新生兒敗血癥實(shí)驗(yàn)室診斷方法。4.敗血癥的抗生素治療原則是什么？病歷摘要

患兒系第1胎，足月順產(chǎn)，無(wú)羊膜早破，生后無(wú)窒息，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸1周，誕生體重不詳。母孕期體健，家族無(wú)遺傳病史。生后第6日發(fā)熱，體溫38℃，精神反應(yīng)差，拒奶，口吐沫，無(wú)驚厥，于第7日收入北京兒童醫(yī)院。病歷摘要

4.體格檢查：體重3.2kg，頭圍33cm，呼吸40次/min，脈搏137次/min，體溫38℃，精神反應(yīng)差，哭聲尖直，口周青。皮膚輕至中度黃染。前囪2cm×2cm，張力不高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸無(wú)抵抗，咽充血。心音有力，心率130次/min，律正，未聞及雜音，雙肺可聞及散在痰鳴音。腹軟，臍帶已脫，臍輪紅腫，臍窩有分泌物，肝肋下3cm，劍下2cm，脾末觸及。四肢肌張力正常。新生兒生理反射正常，檢查顱神經(jīng)末見(jiàn)特別。白細(xì)胞總數(shù)23.3×109/L，中性粒細(xì)胞0.79，淋巴細(xì)胞0.2，單核細(xì)胞0.01，血紅蛋白237g/L，紅細(xì)胞7.49×10１２/L，紅細(xì)胞壓積0.404，血型“O”型，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.06；血糖4.3mmol/L，血鈣2.65mmol/L，血鈉136mmol/L，血鉀4.3mmol/L，肝功能正常，HBsAg陰性；血清膽紅素213.8mmol/L(12.5μg/dl)，直接膽紅素0，C反應(yīng)蛋白43μg/ml，血培育陰性；臍分泌物培育：1次有洛菲不動(dòng)桿菌，1次有表皮葡萄球菌，凝固酶(一)；胸部x線片檢查：左肺小片影。實(shí)驗(yàn)室檢查：初步診斷

新生兒敗血癥新生兒肺炎新生兒高膽紅素血癥(感染)新生兒臍炎

住院經(jīng)過(guò)入院后用新青霉素Ⅱ及菌必治掌握感染，并予脫水劑、止驚藥、鈣劑等處理，但驚厥頻繁發(fā)作且不易掌握。次日見(jiàn)前囟飽滿，當(dāng)即行腰椎穿刺，腦脊被外觀淺黃。常規(guī)檢查：定性為蛋白(+)，葡萄糖1-5管(+)，細(xì)胞數(shù)166×106/L(166/mm3)，多核細(xì)胞0.5，淋巴細(xì)胞0.5；定量為蛋白1.1g/L，葡萄糖4.1mmol/L，氯化物218mmol/L，考慮為化膿性腦膜炎，改用水劑青霉素1