肝衰竭診療進(jìn)展-龔作炯教授

肝衰竭診療進(jìn)展肝衰竭肝衰竭是由于肝細(xì)胞大量壞死而消滅嚴(yán)重功能損害的一種臨床綜合征發(fā)病率高機(jī)制不明治療效果差預(yù)后不良肝衰竭的臨床類型急性2周內(nèi)亞急性15天～24周慢性24周以上慢+（亞）急性肝衰竭的常見病因病毒性肝炎急性藥物性肝炎急性中毒性肝炎缺血性肝細(xì)胞壞死惡性腫瘤代謝特別遺傳性疾病甲、乙、丙、丁、戊型肝炎異煙肼、氟烷、抗抑郁藥等四氯化碳、生魚膽急性靜脈堵塞（Budd-Chiar）綜合征急性白血病、惡組急性妊娠期脂肪肝、四環(huán)素脂肪肝肝豆?fàn)詈俗冃?、α胰蛋白酶缺乏癥肝衰竭與多器官衰竭肝衰竭多器官衰竭組織缺氧感染危險(xiǎn)增加激活巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子循環(huán)轉(zhuǎn)變腸道功能紊亂內(nèi)毒素血癥清除能力減弱↑↑→↘↑←↙↑↓↓↘↗←→↙→←肝衰竭的診斷臨床診斷病因診斷病理診斷肝衰竭的治療模式早期診斷，早期治療在早期階段雖然患者已消滅肝衰竭的某些癥狀，如嚴(yán)重的消化道癥狀、明顯黃疸、顯著乏力，但未消滅肝衰竭的表現(xiàn)，此時(shí)抓緊治療則療效較好目前尚無(wú)特效療法，對(duì)簡(jiǎn)略病情觀察和分析后宜建立個(gè)體化的治療措施基礎(chǔ)綜合治療——人工肝支持系統(tǒng)——肝移植模式肝衰竭治療原則綜合基礎(chǔ)治療病因治療免疫調(diào)節(jié)治療支持和替代肝細(xì)胞治療并發(fā)癥的預(yù)防和治療綜合基礎(chǔ)治療肯定臥床休息、吸氧補(bǔ)充維生素，維持水和電解質(zhì)平衡保證充足的熱量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定病因治療近年來(lái)國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者提出，鑒于大部分肝衰竭患者有不同的病毒復(fù)制，宜進(jìn)行抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)治療1、免疫抑制劑：近年有否定的趨勢(shì)。日本有學(xué)者主張環(huán)孢素A和FK506取代腎上腺皮質(zhì)激素，但未得到廣泛贊同2、免疫增強(qiáng)劑：如胸腺素、轉(zhuǎn)移因子支持和替代肝細(xì)胞治療保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生人工肝支持系統(tǒng)的應(yīng)用肝移植肝細(xì)胞移植保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生常規(guī)護(hù)肝治療促肝細(xì)胞再生因子N-乙酰半胱氨酸（NAC）早期應(yīng)用能阻止肝損害進(jìn)展，而后期使用能減輕改善肝臟損害人工肝支持系統(tǒng)的應(yīng)用血漿置換血液灌流生物型人工肝肝移植原位肝移植異位肝移植同種肝移植異種肝移植肝細(xì)胞移植是將正常成年肝細(xì)胞、不同發(fā)育階段肝細(xì)胞、肝潛能細(xì)胞、修飾型肝細(xì)胞以及相關(guān)生長(zhǎng)刺激因子，通過不同途徑移植到受體適當(dāng)?shù)陌形?，使之定居、增殖，以至重建肝組織結(jié)構(gòu)，并發(fā)揮主要正常肝功能的肝組織工程學(xué)手段并發(fā)癥的預(yù)防和治療感染、自發(fā)性腹膜炎肝性腦病肝腎綜合征出血內(nèi)毒素血癥感染的防治問題肝衰竭患者抗感染力下降↓抗生素預(yù)防性治療的選擇細(xì)菌耐藥性問題的消滅解決問題的方法↓↓關(guān)注肺部曲霉菌感染肺曲霉菌感染，患者的首發(fā)癥狀為血痰痰找真菌、真菌培育GM試驗(yàn)應(yīng)用抗曲霉菌藥物：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈肝性腦病的發(fā)病機(jī)制氨代謝特別氨基酸失衡假性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸能神經(jīng)張力過高肝性腦病的治療原則

祛除誘因削減腸道氨的生成和汲取-乳果糖促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝-（瑞甘）削減或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)抑制GABA/BZ復(fù)合受體其他腦水腫的處理

肝衰竭時(shí)，腦水腫的發(fā)生率較高，可達(dá)50%～60%，其中25%左右可發(fā)生腦疝，導(dǎo)致死亡治療上應(yīng)早期給予高滲脫水，兩次脫水劑之間可用白蛋白等，以提高脫水效果國(guó)外近來(lái)應(yīng)用制冷作用，用冷毛毯包裹病人，使體溫降低至32-33℃，結(jié)果使顱內(nèi)壓降低，腦的灌流增加，腦對(duì)氨的代謝在制冷期間明顯削減肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制大量討論結(jié)果表明，肝衰竭合并腎衰主要與循環(huán)功能障礙有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床討論顯示，腸道細(xì)菌移位可引發(fā)炎癥反應(yīng)使致炎細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6等）、擴(kuò)血管物質(zhì)（NO等）在內(nèi)臟循環(huán)中含量增加，導(dǎo)致內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張，成為肝硬化晚期損傷循環(huán)功能的重要因素肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制晚期肝衰竭患者可自發(fā)腎衰，但常常由血容量削減（經(jīng)腸道或腎臟丟失體液）、細(xì)菌感染誘發(fā)胃腸道出血、腹瀉、過度利尿?qū)е碌难萘肯鳒p也是肝腎綜合征的常見緣由各種細(xì)菌感染可致肝腎綜合征，其中以原發(fā)性腹膜炎（SBP）最為嚴(yán)重和常見，據(jù)報(bào)道30%肝硬化并發(fā)SBP住院患者會(huì)發(fā)生肝腎綜合癥（HRS）非甾體類消炎藥（NSAID）可導(dǎo)致肝衰竭患者腎衰，由于腎臟前列腺素合成對(duì)維護(hù)腎功能正常關(guān)系親密腎毒性藥物、造影劑直接腎損害有些肝硬化患者合并的腎臟固有疾病與肝病病因?qū)W有關(guān)而與血流淌力學(xué)無(wú)關(guān)。如乙肝、丙肝、酒精性肝硬化合并的腎小球腎炎肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制肝腎綜合征治療肝硬化合并腎衰一般治療措施由腎衰嚴(yán)重程度和相關(guān)并發(fā)癥確定。病重者應(yīng)安置在ICU病房準(zhǔn)時(shí)治療出血、細(xì)菌感染(應(yīng)用三代頭孢菌素)合并嚴(yán)重膿血癥時(shí)患者常有腎上腺功能相對(duì)不全，氫化可的松治療可能有效應(yīng)避開輸液過多應(yīng)停用保鉀利尿劑，袢利尿劑可能無(wú)效高度腹水時(shí)可反復(fù)穿刺放水并應(yīng)補(bǔ)充白蛋白（每升腹水補(bǔ)充8g白蛋白）

一般治療肝腎綜合征特殊治療準(zhǔn)時(shí)診斷并且進(jìn)行病因治療是治療成功的基礎(chǔ)

NSAID誘發(fā)腎衰，停用該藥后腎功能常能好轉(zhuǎn)

HCV相關(guān)腎小球腎炎抗病毒治療也許能改善腎功能，但應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)利弊低血容量誘發(fā)的腎衰治療關(guān)鍵在于準(zhǔn)時(shí)處理相應(yīng)病因并且恢復(fù)有效血容量，以免腎衰進(jìn)展成ATN。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓肝硬化患者使用造影劑后應(yīng)接受鹽水水化治療并監(jiān)測(cè)腎功能肝硬化合并ATN患者應(yīng)接受腎臟替代治療，但目前尚無(wú)成熟方案HRS治療基于HRS發(fā)病機(jī)制討論進(jìn)展，目前治療HRS最好藥物療法是使用血管收縮劑臨床討論表明多巴胺、前列腺素等腎血管擴(kuò)張劑無(wú)效近年幾項(xiàng)討論顯示加壓素類似物（如：特利加壓素）治療HRS患者有效率達(dá)40%~50%，應(yīng)作為首選藥。其他血管收縮劑包括α-腎上腺素能促效劑去甲腎上腺素、米多君，是乎也有效，但臨床討論尚有限治療過程中平均12%患者消滅心血管或局部缺血白蛋白、血管收縮劑聯(lián)用，白蛋白似乎增強(qiáng)了血管收縮劑療效腎臟替代治療已用于HRS患者，格外是等待肝移植患者或者是急性、可能逆轉(zhuǎn)病情的患者。血液透析過程中常有低血壓、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。尚不清楚抱負(fù)的替代治療方法，以及能否改善非肝移植患者預(yù)后有學(xué)者建議，如果沒有需要血液透析緊急情況（嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒、容量過度負(fù)荷等），以白蛋白、血管收縮劑作為HRS起始治療措施，若無(wú)效再實(shí)行腎臟替代治療HRS治療已有討論報(bào)道分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）治療1型HRS有效有討論顯示頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）可改善HRS患者腎功能，但需更多討論以明確對(duì)HRS患者預(yù)后的影響HRS治療肝腎綜合征格外是1型HRS患者病死率極高肝臟移植仍然是目前唯一改善患者預(yù)后的療法，嚴(yán)重腎衰是移植術(shù)后轉(zhuǎn)歸差的猜測(cè)指標(biāo)，因此，全部有條件的肝硬化腎衰患者都應(yīng)盡早考慮肝移植有臨床討論顯示術(shù)前聯(lián)合使用特利加壓素和白蛋白治療HRS患者可改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸2002年以來(lái)終末期肝病評(píng)分模式（MELD）用于候選人群供體肝的安排，使合并腎衰的患者肝移植例數(shù)上升，等待肝移植的患者病死率下降。近年肝腎聯(lián)合移植指南的提出和實(shí)施，可能進(jìn)一步改善肝硬化腎衰患者預(yù)后肝移植上消化道出血的防治