腦卒中的癥狀和定位

1腦卒中的癥狀和定位精選ppt2主要內(nèi)容腦卒中的背景腦的神經(jīng)功能及血管解剖腦卒中定位以及癥狀精選ppt3腦卒中（Stroke）定義：又稱腦血管意外，是指因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂而造成急性腦血液循環(huán)障礙。精選ppt4流行病學(xué)在中國(guó)每年有200萬(wàn)新增病例是全世界第三大死亡原因70%-80%的患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活精選ppt5腦卒中分類出血性腦卒中缺血性腦卒中精選ppt6主要內(nèi)容腦卒中的背景腦的神經(jīng)功能及血管解剖腦卒中定位以及癥狀精選ppt7腦的解剖精選ppt8腦各分區(qū)功能額葉:

軀體運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、語(yǔ)言、高級(jí)思維運(yùn)動(dòng)等頂葉：軀體感覺、發(fā)音、語(yǔ)言理解、空間感覺等枕葉：視覺信息整合顳葉：嗅覺、聽覺、語(yǔ)言以及記憶等精選ppt9腦的血液供應(yīng)腦的血液供應(yīng)來(lái)自以下四根動(dòng)脈：兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈兩側(cè)的椎動(dòng)脈精選ppt10前循環(huán)和后循環(huán)前循環(huán):又稱頸內(nèi)動(dòng)脈系，由頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈組成，主要供應(yīng)大腦半球前2/3和部分間腦后循環(huán):又稱椎-基底動(dòng)脈系，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供應(yīng)大腦半球后1/3，部分間腦、小腦和腦干精選ppt11Willis環(huán)Willis環(huán)是各動(dòng)脈在顱內(nèi)相聯(lián)系的結(jié)構(gòu)，是潛在的代償裝置，一定程度上維持腦血供組成：兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端；大腦前、后動(dòng)脈；前后交通動(dòng)脈精選ppt12腦的血供前循環(huán):又稱頸內(nèi)動(dòng)脈系，由頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈組成，主要供應(yīng)大腦半球前2/3和部分間腦后循環(huán):又稱椎-基底動(dòng)脈系，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供應(yīng)大腦半球后1/3，部分間腦、小腦和腦干精選ppt13主要內(nèi)容腦卒中的背景腦的神經(jīng)功能及血管解剖腦卒中定位以及癥狀精選ppt14缺血性腦卒中(Ischemicstrokes)前循環(huán)缺血綜合癥：主要發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈后循環(huán)缺血綜合癥：主要發(fā)生于椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈精選ppt15前循環(huán)缺血綜合癥——頸內(nèi)動(dòng)脈系狹窄和閉塞短暫性腦缺血（TransientIschemicAttack，TIA）一過性黑朦(AmaurosisFugax),由視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞引起，持續(xù)幾秒或者幾分鐘后消失。如果視網(wǎng)膜動(dòng)脈的一根分支血管選擇性地閉塞，則僅僅出現(xiàn)視野上或下象限缺損

一過性偏側(cè)肢體無(wú)力、麻木，一過性言語(yǔ)困難精選ppt16大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈支配大腦最大的區(qū)域該區(qū)域支配著許多重要的運(yùn)動(dòng)、感覺、嚴(yán)于功能是前循環(huán)中最常見的卒中發(fā)生區(qū)域精選ppt17前循環(huán)缺血綜合癥——頸內(nèi)動(dòng)脈系狹窄和閉塞大腦半球梗死最常見于大腦中動(dòng)脈區(qū)域，主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)無(wú)力(面部和上肢元無(wú)力較下肢明顯)，伴有對(duì)側(cè)感覺障礙、失語(yǔ)等、偏盲精選ppt18前循環(huán)缺血綜合癥——大腦中動(dòng)脈綜合征大腦中動(dòng)脈(MCA)：主干發(fā)出許多穿支供血給基底節(jié)、內(nèi)囊前支及膝部、外囊和屏狀核。在腦島池內(nèi)發(fā)出皮質(zhì)支，供應(yīng)額、頂、顳葉的大部分。精選ppt19前循環(huán)缺血綜合癥——大腦中動(dòng)脈綜合征病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹，偏癱，偏身感覺障礙，空間忽視癥，偏盲，完全性失語(yǔ)(左側(cè)損傷)，可出現(xiàn)繼發(fā)于腦水腫的昏迷病灶對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺障礙，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性或者感覺性失語(yǔ)(左側(cè)損傷)病灶對(duì)倒臉部和手癱瘓及感覺障礙，傳導(dǎo)性失語(yǔ)，失用癥，古茨曼綜合征(左側(cè)損傷)，結(jié)構(gòu)性失用(右側(cè)損傷)病灶對(duì)倒偏癱，偏身感覺障礙，凝視麻痹，空間忽視癥，Broca失語(yǔ)（左側(cè)損傷）病灶對(duì)側(cè)偏盲或者上象限盲，Wernick失語(yǔ)(左側(cè)損傷)，結(jié)構(gòu)性失用(右側(cè)損傷）精選ppt20前循環(huán)缺血綜合癥——大腦前動(dòng)脈綜合征大腦前動(dòng)脈：進(jìn)入大腦縱裂，沿胼胝體溝向后行，供應(yīng)額葉內(nèi)側(cè)。梗塞后引起的癱瘓類型為下肢和足部的無(wú)力重于上肢和臉部。病灶對(duì)側(cè)可出現(xiàn)強(qiáng)握反射。如果輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)的皮質(zhì)受損，也可出現(xiàn)失語(yǔ)。精選ppt21前循環(huán)缺血綜合癥——大腦前動(dòng)脈綜合征尿失禁、病灶對(duì)側(cè)偏癱、液漠，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)、感覺性失語(yǔ)，左側(cè)肢體失用病灶對(duì)側(cè)腿、髖部、足部、肩部癱瘓、足部感覺缺失，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)、感覺性失語(yǔ)，左側(cè)肢體失用精選ppt22前循環(huán)缺血綜合癥——脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞綜合征脈絡(luò)膜前動(dòng)脈：供應(yīng)蒼白球、外側(cè)膝狀體和內(nèi)囊后肢。典型的綜合征表現(xiàn)包括：臉部、上臂、腿的輕偏癱和偏身感覺障礙；同向性偏盲；皮層功能不受累；最常見的癥狀是輕偏癱，其他表現(xiàn)可不明顯精選ppt23后循環(huán)缺血綜合癥大腦后循環(huán)：支配腦干（延髓腦橋中腦）、小腦、枕葉、顳葉后部、丘腦。兩側(cè)椎動(dòng)脈支配延髓，合并形成基底動(dòng)脈，發(fā)出深穿支供應(yīng)腦橋，然后在腦底部與Willis環(huán)匯合，發(fā)出大腦后動(dòng)脈。精選ppt24后循環(huán)缺血綜合癥典型癥狀：頭昏、眩暈、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力障礙、共濟(jì)失調(diào)、肢體無(wú)力以及兩側(cè)肢體的麻木臨床體征：兩側(cè)或者交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)水平下降、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和顱神經(jīng)麻痹精選ppt25后循環(huán)缺血綜合征——腦干綜合征延髓背外側(cè)梗死綜合癥：最常見的原因是顱內(nèi)段椎動(dòng)脈閉塞。臨床表現(xiàn)主要包括：

眩暈或者失平衡感(前庭核受損）眼球震顫(前庭核受損)牽拉感或向一側(cè)傾斜感(小腦下腳受損)同側(cè)面部感覺異常(三叉神經(jīng)核受損)對(duì)側(cè)肢體或軀干痛溫覺減退(脊髓丘腦束)同側(cè)Horner綜合征(交感神經(jīng)受損)植物神經(jīng)癥狀(交感神經(jīng)受損)同側(cè)口咽部肌肉癱瘓(疑核受損)精選ppt26后循環(huán)缺血綜合征——腦干綜合征延髓內(nèi)側(cè)梗死綜合癥1.皮質(zhì)脊髓束（延髓椎體）。損傷導(dǎo)致對(duì)側(cè)痙攣性癱瘓。2.內(nèi)側(cè)丘系。損傷導(dǎo)致對(duì)側(cè)上、下肢及軀干意識(shí)性本體感覺和精細(xì)觸覺障礙。3.舌下神經(jīng)核或舌下神經(jīng)根（CN-XII）。損傷導(dǎo)致同側(cè)舌肌無(wú)力，伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)。精選ppt27后循環(huán)缺血綜合征——腦干綜合征腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard–Gubler氏綜合征）特征為病變側(cè)外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱及中樞性舌下神經(jīng)麻痹。表現(xiàn)為復(fù)視，病變側(cè)內(nèi)斜視，眼外展障礙，內(nèi)側(cè)額紋消失，眼瞼不有閉合，鼻唇溝變淺，口角歪向外側(cè)，對(duì)側(cè)上、下肢癱瘓。精選ppt28后循環(huán)缺血綜合征——腦干綜合征中腦大腦腳綜合征（Webersyndrome）：1.動(dòng)眼神經(jīng)根損傷——除外支肌和上斜肌之外的所有眼球外肌麻痹。2.皮質(zhì)脊髓束受損——對(duì)側(cè)上下肢癱瘓。3。皮質(zhì)核束損傷——對(duì)側(cè)面神經(jīng)和舌下神經(jīng)核上癱。精選ppt29后循環(huán)缺血綜合征——基底動(dòng)脈尖綜合征基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，供血區(qū)域包括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉。表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔異常，覺醒和行為障礙，伴有記憶力喪失，及對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者出現(xiàn)大腦腳幻覺。精選ppt30后循環(huán)缺血綜合征——大腦后動(dòng)脈綜合征大腦后動(dòng)脈：自基底動(dòng)脈發(fā)出后，發(fā)出丘腦膝狀動(dòng)脈分布至丘腦、膝狀體、內(nèi)囊后肢和視束，后分出顳葉前和后動(dòng)脈、頂枕動(dòng)脈及距狀動(dòng)脈，供應(yīng)顳葉的后下面、大腦半球內(nèi)側(cè)面的后部和枕葉精選ppt31后循環(huán)缺血綜合征——大腦后動(dòng)脈綜合征最常見的表現(xiàn)為偏盲左側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞：失讀不伴失寫，古茨曼綜合征（優(yōu)勢(shì)側(cè)角回?fù)p害，即計(jì)算不能，不能識(shí)別手指、左右側(cè)認(rèn)識(shí)不能及書寫不能），視覺失認(rèn)癥（枕葉）。右側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞：面孔失認(rèn)癥(不能辨別面孔，一般認(rèn)為與顳葉關(guān)系比較大)，視覺忽視，空間定向力障礙。任何一側(cè)的額葉內(nèi)側(cè)受損都會(huì)導(dǎo)致新的記憶形成障礙。精選ppt32出血性腦卒中(HemorrhagicStroke)出血導(dǎo)致的特殊癥狀與受累區(qū)域有關(guān)一般癥狀與顱內(nèi)壓升高有關(guān)，比如頭痛、嘔吐、意識(shí)喪失。精選ppt33出血性腦卒中(HemorrhagicStroke)一般癥狀：急性起病，此表現(xiàn)類似腦梗死，但其特點(diǎn)為臨床癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展，因?yàn)檠[有一擴(kuò)大過程。首發(fā)體征取決于出血的部位和程度。常出現(xiàn)頭痛。嘔吐，常為腦室內(nèi)血液剌激第四腦室、顱內(nèi)壓增高致腦干向下移位或者腦干直接受壓等引起。意識(shí)水平下降，提示顱內(nèi)血腫致中線移位而損傷對(duì)側(cè)半球、雙側(cè)丘腦損傷或是腦干受壓。精選ppt34精選ppt35

精選ppt36腦梗塞治療精選ppt37我國(guó)腦卒中患者約70%為缺血性腦卒中5.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7精選ppt38超急性期溶栓治療精選ppt39溶栓治療腦卒中的獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍10.Stroke;2010,41:2381-2390溶栓獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍每治療100個(gè)患者，32個(gè)獲益，3個(gè)轉(zhuǎn)歸較差(2個(gè)惡化，1個(gè)嚴(yán)重致殘或死亡，但不增加患者死亡率)基于2個(gè)NINDS-rtPA試驗(yàn)結(jié)果繪制的聯(lián)合轉(zhuǎn)歸分析圖，以一組100例患者為單位，繪制rt-PA治療對(duì)每位患者轉(zhuǎn)歸的影響，以直觀表現(xiàn)接受rt-PA治療的凈獲益正常或接近正常轉(zhuǎn)歸較好病情無(wú)變化轉(zhuǎn)歸較差嚴(yán)重殘疾或死亡無(wú)早期顱內(nèi)出血致病情惡化早期顱內(nèi)出血致病情惡化精選ppt40P=0.008愛通立?溶栓治療不增加患者死亡率11.NEJM,2008;359:1317-1329精選ppt41國(guó)內(nèi)外指南一致推薦應(yīng)用愛通立?

靜脈溶栓治療13.《中華神經(jīng)科雜志》,2010;43:50-5914.Stroke.2009;40:2945–294815.EuropeanStrokeOrganization(ESO)ExecutiveCommittee,ESOWritingCommittee.UpdateGuidelinesJanuary2009NewElements.[2009-06-28]/指南應(yīng)用靜脈rt-PA治療I級(jí)推薦美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南200914√√歐洲卒中組織（ESO）指南200915√√中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南201013√√精選ppt42越早溶栓，越多獲益薈萃分析NINDS，ATLANTIS，ECASSΙ+ΙΙ，研究顯示：溶栓時(shí)間越早，預(yù)后越好；3小時(shí)內(nèi)溶栓，收益最大16.Lancet,2004;368:768-7743月時(shí)預(yù)后良好的模型預(yù)測(cè)的OR值（按癥狀發(fā)作到溶栓的時(shí)間，rt-PA治療的病人與安慰劑治療的病人比較）發(fā)病到溶栓的時(shí)間（分鐘）校正的OR值最大的受益0.01.02.03.04.06090180270360OR=2.81OR=1.55OR=1.40OR=1.15*校正的OR值****rt-PA更優(yōu)安慰劑更優(yōu)95%CI上限95%CI下限平均值精選ppt43急性卒中診治“黃金一小時(shí)”進(jìn)院到溶栓治療時(shí)間≤60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始