新生兒窒息與復(fù)蘇指南解讀

2011年新生兒窒息與復(fù)蘇

(指南解讀）1精選ppt重要性及意義5-10%新生兒出生時(shí)需要不同程度的緊急復(fù)蘇，少于1%的需要大量的復(fù)蘇措施；每年400萬(wàn)的新生兒死亡中約有100萬(wàn)死于新生兒窒息，占1/4（WHO2005）；還有100萬(wàn)以上的新生兒窒息后引起腦癱、智力障礙及其他殘疾（WHO2005）；是一種緊急狀態(tài)需要緊急和正確處理；有必要把新法復(fù)蘇像新法接生一樣普及到全國(guó)。

2精選ppt新生兒復(fù)蘇指南為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國(guó)新生兒學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上定期修改。2005年制定了新生兒復(fù)蘇指南和培訓(xùn)教材，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)國(guó)情制定了中國(guó)的新生兒復(fù)蘇指南。已在中國(guó)兒科學(xué)雜志發(fā)表。2011年5月23日在北京召開(kāi)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家會(huì)，參考國(guó)際的新指南和共識(shí)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，修訂了我國(guó)的新生兒復(fù)蘇指南（2004年制定，2007年第一次修訂，2011年第二次修訂）。3精選ppt預(yù)期復(fù)蘇的必要性

——需要復(fù)蘇的高危因素

母體因素：高血壓、妊高癥、嚴(yán)重貧血、休克、糖尿病等影響血流灌注造成低氧血癥；胎盤異常：胎盤功能不全，前置胎盤，胎盤早剝等。因胎兒在母體內(nèi)過(guò)寄生生活，雖然有肺，但不能自己呼吸，他的呼吸器官是胎盤，胎兒的血管網(wǎng)（絨毛）伸入到胎盤血竇，與母體進(jìn)行氣體交換，若胎盤異常則母-胎氣體交換出現(xiàn)障礙。4精選ppt預(yù)期復(fù)蘇的必要性

——需要復(fù)蘇的高危因素

臍帶血流中斷：如臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)和受壓迫等，直接造成胎兒缺氧，中樞抑制以致出生后窒息新生兒生后肺不能充氣：如氣道梗阻、中樞抑制、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、先天性畸形和母親用麻醉劑等5精選ppt指南和原則1確保每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名受過(guò)新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)并掌握復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員；2加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作；3強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門參與專家指導(dǎo)培訓(xùn)的職能；4在ABCDE復(fù)蘇原則下，可分四個(gè)步驟①快速評(píng)估和初步復(fù)蘇②正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)③氣管插管正壓通氣和胸外按壓④藥物和（或）擴(kuò)容。6精選ppt復(fù)蘇的準(zhǔn)備分娩前和分娩時(shí)高危因素的判斷；產(chǎn)前和產(chǎn)程中的高危因素與窒息的發(fā)生有密切關(guān)系；有報(bào)道有高危因素的分娩,窒息的發(fā)生率為70％。7精選ppt醫(yī)務(wù)人員配備每一次分娩時(shí)，應(yīng)該有一名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的掌握復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，并有一名助手；嚴(yán)重窒息時(shí)必須要一名兒科醫(yī)生到場(chǎng)；多胎分娩要有相應(yīng)的配備；復(fù)蘇小組每個(gè)成員要有明確分工。8精選ppt器械和用品的準(zhǔn)備吸球吸引器吸氧設(shè)備8號(hào)鼻飼管20ml注射器嬰兒復(fù)蘇氣囊面罩脈搏血氧儀氧氣設(shè)備喉鏡氣管插管金屬芯剪刀手套輻射保暖臺(tái)聽(tīng)診器等9精選ppt新生兒窒息復(fù)蘇流程10精選ppt藥品準(zhǔn)備腎上腺素1：10000（0.1mg/ml）0.01~0.03mg/kg（任何途徑給藥濃度均應(yīng)是0.1mg/ml）擴(kuò)容劑等張晶體液或血液10ml/kg5%NaHCO3未推薦？納洛酮不推薦給呼吸抑制的新生兒初始復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用

設(shè)備、藥品齊全，并且功能良好11精選ppt足月嗎？羊水清嗎？有呼吸和哭聲？肌張力好嗎?提供保溫，擺正體位，清理氣道擦干全身給與刺激心率低于100次/分喘息或窒息常規(guī)護(hù)理

保暖

必要時(shí)通暢氣道

保持干燥膚色評(píng)估呼吸困難或持續(xù)發(fā)紺是和媽媽在一起否2011窒息復(fù)蘇流程

流程圖否

正壓通氣(PPV)血氧飽和度檢測(cè)矯正通氣步驟

心率低于60次復(fù)蘇后處理清理氣道血氧飽和度檢測(cè)常壓給氧或CPAP是否否是否是出生30秒60秒心率低于100次12精選ppt考慮插管胸外按壓提供正壓通氣支持心率低于60次/分心率低于60次/分靜脈注射腎上腺素否

正確的通氣：如果胸部沒(méi)有起伏，給與氣管插管考慮：血容量不足氣胸出生后血氧飽和度目標(biāo)值1分鐘60%~65%2分鐘65%~70%3分鐘70%~75%4分鐘75%~80%5分鐘80%~85%10分鐘85%~95%是13精選ppt復(fù)蘇的基本程序評(píng)估此評(píng)估-決策-措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)。評(píng)估主要基于以下3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。通過(guò)評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來(lái)確定每一步驟是否有效，其中心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步最重要。決策措施14精選ppt復(fù)蘇的步驟．評(píng)價(jià)一決策一行動(dòng)循環(huán)（1）評(píng)價(jià)既往以Apgar評(píng)分指導(dǎo)復(fù)蘇過(guò)程，現(xiàn)在認(rèn)為是不恰當(dāng)?shù)?，Apgar評(píng)分只能用于窒息程度的判斷和估計(jì)預(yù)后，現(xiàn)在評(píng)價(jià)主根據(jù)以下三項(xiàng)體征：呼吸、心率和皮膚顏色。對(duì)患兒首先評(píng)價(jià)呼吸，其次是心率，皮膚顏色是最后考慮的方面15精選ppt復(fù)蘇的步驟（2）決策必須快而準(zhǔn)確，如無(wú)呼吸需人工呼吸，呼吸弱不規(guī)則可觸覺(jué)刺激，呼吸正常評(píng)價(jià)心率，心率正常評(píng)價(jià)皮膚顏色。（3）措施詳見(jiàn)復(fù)蘇技術(shù)16精選ppt復(fù)蘇的步驟（一）快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：（1）足月嗎？（2）羊水清嗎？（3）有哭聲或呼吸嗎？（4）肌張力好嗎？如以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。17精選ppt（二）初步復(fù)蘇1.保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施，如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。如有條件的醫(yī)療單位對(duì)體重﹤1500g的極低出生體重兒可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。2.體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。3.吸引：在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生兒口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻腔清理分泌物。過(guò)度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過(guò)緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10S），吸引器的負(fù)壓不超過(guò)100㎜Hg。18精選ppt羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稀是稠，初生兒一娩出先評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無(wú)活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。4.擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。5.刺激：用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。19精選ppt擺正體位?2000AAP/AHA復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位20精選ppt21精選ppt22精選ppt有關(guān)用氧的推薦無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可以用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給30％~40％的氧，用空氣-氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。如暫時(shí)無(wú)空氣-氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧（氧濃度為40％﹚進(jìn)行正壓通氣。如有效通氣90秒心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮氧濃度提高到100％。23精選ppt（三）正壓通氣新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣。24精選ppt正壓通氣的指征：即新生兒無(wú)呼吸或抽泣樣呼吸；心率低于100次/分；持續(xù)的中心性青紫可用氣囊與面罩或氣管套管連接進(jìn)行，對(duì)于疑有膈疝者必須氣管插管行正壓通氣頻率為40~60次/分壓力最初的幾次大約需30~40cmH2O才能擴(kuò)張肺葉，以后一般為20cmH2O25精選ppt有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來(lái)評(píng)價(jià)。如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整體位，清除分泌物，使新生兒的口張開(kāi)）或氣囊是否漏氣。面罩的型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過(guò)下頜。26精選ppt經(jīng)30秒充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率≥100次／分可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率＜100次／分需繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率＜60次／分氣管插管正壓通氣并開(kāi)始胸外按壓。27精選ppt

面罩的正確位置

28精選ppt通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸29精選ppt氣管插管術(shù)氣管插管指征：1.無(wú)活力胎糞污染新生兒的最初氣管內(nèi)吸引；2.面罩通氣無(wú)效或延誤；3.胸外按壓；4.經(jīng)氣管注入藥物時(shí)5.特殊復(fù)蘇情況，先天性膈疝或極低出生體重兒。30精選ppt

氣管插管管徑

管內(nèi)徑(mm)體重(kg)孕周2.5<1000<283.01000~200028~343.52000~300034~383.5或4.0>3000>3831精選ppt氣管插管術(shù)1將新生兒頭部置于正中位，頸后墊以棉布卷，使頭略向后仰2術(shù)者立于患兒頭側(cè)，以左手拇，食，中3指持喉鏡，余兩指固定患兒下頜部，喉鏡鏡片沿著舌面右邊滑入將舌推向口腔左邊，推進(jìn)鏡片到會(huì)厭軟骨谷。輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)朝靜柄方向平移使會(huì)厭軟骨抬起以暴露聲門，如以左手小指從頸外按壓喉部，更有助于暴露聲門，如有粘液，可以吸出。32精選ppt33精選ppt氣管插管術(shù)3抽出喉鏡，若有導(dǎo)管芯拔出導(dǎo)管芯，用手固定氣管導(dǎo)管，接上復(fù)蘇囊，進(jìn)行正壓通氣，助手用聽(tīng)診器聽(tīng)診兩側(cè)胸部和兩腋下，如兩側(cè)通氣聲音相同等。兩側(cè)胸廓起伏一致，心率回升，面色轉(zhuǎn)紅，呼氣時(shí)氣管導(dǎo)管內(nèi)有氣霧，示插管正確，否則誤插4插管完畢用膠布固定，接上復(fù)蘇囊、持續(xù)呼吸道正壓裝置或人工呼吸器，即進(jìn)行人工輔助通氣34精選ppt氣管插管術(shù)5右手持氣管導(dǎo)管從喉鏡右側(cè)經(jīng)聲門插入氣管，插入深度相當(dāng)于氣管的中點(diǎn)可按下述方法之一掌握；①氣管導(dǎo)管前端2cm有一標(biāo)記示進(jìn)入聲門深度，可在直視下掌握；②進(jìn)入管的長(zhǎng)度，體重1~2~3kg插入深度至唇分別為6~7~8cm；③摸管法；胸骨上切跡處35精選ppt確定導(dǎo)管位置正確的方法：（1）胸廓起伏對(duì)稱。（2）聽(tīng)診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無(wú)呼吸音。（3）無(wú)胃部擴(kuò)張。（4）呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。（5）心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。（6）有條件可使用CO2檢測(cè)器，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。36精選ppt氣管內(nèi)插管

左手持喉鏡暴露聲門插入管頭直至聲門與氣管隆突之間接近氣管中點(diǎn)整個(gè)操作要求20秒完成37精選ppt胸外按壓心臟指征：100％濃度氧正壓時(shí)呼吸30秒后，心率低于60次/分。方法：采用拇指手掌法為佳，助手雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體上兩乳頭假想連線下方，即胸骨體下1／3進(jìn)行按壓其它手指圍繞胸廓托在背后，用兩拇指按壓；次數(shù)：胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。胸外按壓和正壓通氣的比例為3:1（每按壓3次，間斷予以加壓給氧1次），達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)1/2秒；壓下深度：約為下凹前后徑的三分之一，按壓有效可摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)。也可用兩指法。

30秒重新評(píng)估心率，如心率＞60次/分可停止，如仍＜60次/分除胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。38精選ppt39精選ppt40精選ppt藥物應(yīng)用

窒息兒復(fù)蘇時(shí)很少用藥，用藥的目的是：刺激心跳，解除呼吸抑制，增加組織灌流量和保持酸堿平衡。（1）腎上腺素：用藥指征為心搏停止或在正壓人工呼吸及胸外按摩30秒鐘后心率低于每分鐘60次/分，以1:10000濃度0.1~0.3ml/kg首選外周靜脈或臍靜脈導(dǎo)管給藥，必要時(shí)3~5分鐘重復(fù)應(yīng)用，氣管注入量為0.5~1.0ml/kg.41精選ppt藥物應(yīng)用

（2）擴(kuò)容劑指征：疑有失血或休克（蒼白、低灌注、脈弱）擴(kuò)容劑選擇：推薦生理鹽水，失血輸血（紅細(xì)胞懸液）方法：首劑10ml/kg大于10分鐘緩慢注入，根據(jù)臨床必要時(shí)可重復(fù)一次，注意容量超負(fù)荷42精選ppt藥物應(yīng)用3）納絡(luò)酮（新版未強(qiáng)調(diào)）指征：母在分娩前4小時(shí)用過(guò)麻醉藥，經(jīng)正壓人工呼吸使心率和膚色正常，新生兒還表現(xiàn)為呼吸抑制，即可給鹽酸鈉絡(luò)酮，按0.1mg/kg經(jīng)靜脈、氣管導(dǎo)管、肌注或皮下給藥，必要時(shí)可重復(fù)。注意：母親可疑吸毒或長(zhǎng)期使用美沙酮可使新生兒發(fā)生嚴(yán)重驚厥43精選ppt臍靜脈插管重度窒息復(fù)蘇的最佳給藥和補(bǔ)液通道用3.5或5號(hào)臍靜脈導(dǎo)管深度:臍靜脈導(dǎo)管尖端達(dá)皮下44精選ppt腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥45精選ppt正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣原因和處理如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，患兒情況無(wú)改善，無(wú)良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽(tīng)及呼吸聲可能有以下問(wèn)題：1、氣道機(jī)械性阻塞2、肺功能損傷3、心功能損害46精選ppt氣道機(jī)械性阻塞胎糞或粘液阻塞（見(jiàn)胎糞吸引節(jié)）先天性后鼻孔閉鎖，吸引管不能通過(guò)后鼻孔，需經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管或放一塑料口腔氣道。咽部氣道畸形（robin綜合癥），由于后置的舌進(jìn)入咽并在喉上將其堵塞。處理是使新生兒俯臥，使舌向下，打開(kāi)氣道或經(jīng)鼻腔插入氣管導(dǎo)管。其他氣道畸形47精選ppt48精選ppt49精選ppt肺功能損傷張力性氣胸：導(dǎo)致呼吸窘迫、紫紺和心動(dòng)過(guò)緩，患側(cè)呼吸音減低，X-片確診。胸膜滲出：與氣胸癥狀相同，經(jīng)X-片證實(shí)。先