微量泵輸注阿托品用于急性重度有機磷農(nóng)藥中毒的護理

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微量注射泵（以下簡稱微量泵）是一種用少量液體將藥物精確、微量、均勻、持續(xù)地入體內(nèi)的新型泵力儀器，在臨床上廣泛應(yīng)用。我科于2022年6月-2022年6月使用微量泵推注阿托品治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒25例，取得良好效果，保證藥物最佳有效濃度，縮短了阿托品化的時間及住院時間，提高了治愈率，降低了死亡率。

1資料與方法

1.1一般資料：男7例，女16例；年齡28-47歲；均為口服有機磷農(nóng)藥重度中毒，入icu病房6-12小時左右均用微量泵持續(xù)靜推阿托品，阿托品的劑量和微量泵的流速根據(jù)病情和醫(yī)囑來確定，阿托品化的時間最短1小時，最長28小時，平均為19.5小時，出現(xiàn)狂躁癥狀和說糊話的病人有5例，停用微量泵并減小阿托品劑量后，癥狀減輕或消失。其余的患者無明顯的煩躁，瞳孔維持在3mm-5mm之間，體溫不超過38.0度，心率維持在80-120次/分。用微量泵時間最短是16小時，最長是100小時，平均用微量泵的時間為58小時。治愈19例，好轉(zhuǎn)4例，死亡1例。住院最短7天，最長20天。

1.2重度中毒診斷標準：（1）血膽堿酯酶活性＜30％；（2）呼吸窘迫：呼吸節(jié)律異常，如下頜式呼吸、點頭或抽泣樣呼吸；呼吸頻率異常，如次數(shù)＞30次/min或＜10次/min；（3）血氧指數(shù)異常：脈搏血氧飽度（spo2）＜80％或氧合指數(shù)（pao2/fio2)＜26.7kpa;（4）昏迷；（5）休克。具備（1）項和（2）（3）2項中的1項與（4）（5）2項中的一項，即可診斷為重度有機磷中毒[1]。

阿托品化與阿托品中毒：阿托品化指征為瞳孔散大，直徑在5mm以上且不縮小，顏面皮膚潮紅，心率達120次/分左右，肺部羅音減少或消失，輕度躁動不安。而阿托品中毒在阿托品化后出現(xiàn)高熱，（體溫可達40°c以上），腹脹、狂躁、抽搐、尿潴留。

1.3材料與用藥方法：微量泵是由泵、20ml或50ml的一次性注射器和一次性延長管組成。泵的完整報警批示系統(tǒng)帶有蓄電池，連接交流電可自動充電，斷電后可連續(xù)使用3小時，流量選擇0.10-99.9ml/h。

用藥方法：將醫(yī)囑中阿托品每次的用量換算為每小時的量，抽入20ml或50ml的一次性注射器中，接延長管，用微量泵持續(xù)推注。起始劑量10亳克/小時-12/亳克/小時，以后根據(jù)病情需要隨時調(diào)整流量。

2微量泵的操作步驟

2.1接通交流電源,檢查微量泵的工作狀態(tài)。

2.2用50ml注射器吸取阿托品藥液加0.9%生理鹽水至50ml,排氣后放入泵的針管夾內(nèi),推動滑座至可注射狀態(tài),連接靜脈通道;打開電源開關(guān),根據(jù)醫(yī)囑選擇所需流量(ml/h);按泵起動鍵startstop,可見注射指示標志轉(zhuǎn)動,即為注射開始,微量泵朝進入工作狀態(tài)。

3微量泵使用時的護理及注意事項

3.1嚴格遵守?zé)o菌操作，泵入前排盡注射器及延長管內(nèi)的空氣，防止空氣進入血管內(nèi)；每24小時更換注射器及延長管，如有污染及時更換。

3.2用藥前先根據(jù)抽取阿托品藥液的劑量計算出每1ml0.9%生理鹽水溶液中含有阿托品的毫克數(shù)，然后根據(jù)病人的病情將參數(shù)準確換算成微量泵的固定參數(shù)(ml/h)，并輸入泵內(nèi)顯示器上。

3.3微量泵一般通過“三通”與淺靜脈輸液一起泵入體內(nèi)，更換藥液時應(yīng)將“三通”調(diào)至“off”位置，更換完后再調(diào)回“on”位置，以防輸液中的液體或血液流出。

3.4注射開通后注意檢查藥物是否有滲漏或脫管,當(dāng)微量泵報警時及時找出原因,作出相應(yīng)的處理。微量泵報警的常見原因有管道受壓、扭結(jié)或阻塞，滑座與注射器分離，注射完畢，“三通”未調(diào)至“on”的位置。

3.5在應(yīng)用微量泵持續(xù)靜脈推注阿托品時,藥物減量應(yīng)遵循小劑量逐次遞減的原則。達到阿托品化后開始減量，并嚴密觀察病情變化，如有反跳現(xiàn)象發(fā)生，加推一至二次遞減的量。隨著阿托品的用量逐漸減少，每次減量的時間間隔應(yīng)相對的變長。

4使用微量泵推注阿托品時的護理及觀察要點

4.1嚴格掌握阿托品的使用原則,劑量個體化，一般根據(jù)分次間斷靜脈推注阿托品6-12小時的量估算出24小時的阿托品的總量，以此推算出微量泵每小時需要阿托品的劑量。注意建立輸液卡，寫明阿托品每毫升的含量，每小時輸注的毫升數(shù)，開始及截止時間，用藥后嚴密觀察阿托品化表現(xiàn)，每小時記錄，注明剩藥量，并計算微泵的速度是否正確。

4.2密切觀察病人的神志、瞳孔、體溫、心率、面色及嘴唇的顏色、皮膚出汗及流涎的情況，肺部羅音及肌顫等情況，根據(jù)病情隨時調(diào)整泵入的流量，必要時可根據(jù)醫(yī)囑另外靜脈加推阿托品2-5mg。

4.3區(qū)分阿托品化與阿托品中毒。當(dāng)病人出現(xiàn)阿托品化時，要逐步減少微泵的流量，以每小時減少2mg阿托品的速度遞減，每次觀察2-4小時，直至減少到維持量。如果在減少微泵流量的過程中，病人出現(xiàn)瞳孔縮小、心率減慢、皮膚出汗及口腔分泌物增多等情況，不能隨意加大微泵的流量，可根據(jù)醫(yī)囑靜脈加推阿托品2-3mg，以防阿托品過量。當(dāng)病人在出現(xiàn)阿托品化后出現(xiàn)高熱、狂躁、抽搐等癥狀時，要立即停止微泵的使用。注意阿托品過量中毒反應(yīng)，不足與過量均有危險，當(dāng)前應(yīng)多注意過量中毒的危險，過量中毒者，某些藥理作用可能翻轉(zhuǎn)[2]。

4.4區(qū)分中間綜合征（ims）與恢復(fù)期“反跳”。中間綜合征多于24-96小時發(fā)生，主要由突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙，引起四肢近端肌、ⅲ-ⅶ和ⅹ對顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌麻痹綜合征，無感覺障礙，呼吸肌麻痹是其主要危險。此時有不同程度的呼吸困難，呼吸頻率增加，進行性意識障礙、昏迷直至死亡[3]。但病人處于阿托品化狀態(tài)，因此急救的關(guān)鍵是迅速而有效地消除呼吸功能障礙，發(fā)現(xiàn)呼吸困難及時行人工輔助通氣，焦慮不安者適當(dāng)使用安定，抗毒治療宜繼續(xù)根據(jù)病情施用，不得隨意加大阿托品微泵的流量，繼續(xù)用維持量持續(xù)泵入。而“反跳”是因農(nóng)藥本身毒性和體內(nèi)儲存、用藥不當(dāng)?shù)仍蛞鸬挠忠淮沃卸景Y狀的發(fā)生，有不少患者有先兆癥狀，應(yīng)仔細觀察，早期用藥。此時應(yīng)根據(jù)病情立即加大阿托品微泵的流量，使病人盡快達到阿托品化。

4.5注意藥物的配伍禁忌，盡量讓微量泵與解毒藥品合用一靜脈輸液通道，以免影響阿托品的藥效。

5總結(jié)

急性有機磷農(nóng)藥中毒是臨床上常見的急危重癥,往往來勢兇險病情復(fù)雜多變,而且重度有機磷中毒的病人常常因呼吸功能不全，微循環(huán)障礙而發(fā)生酸中毒，在酸性環(huán)境下，阿托品解離度增加，脂溶性降低，不易透過細胞膜及血腦屏障，并且膽堿酯酶在酸性環(huán)境中活力低，乙酰膽堿水解速度慢，阿托品不易顯效，臨床上很難達到阿托品化。又因血容量不足與組織缺氧，組織中阿托品血藥濃度相對降低，不能充分發(fā)揮抗膽堿作用，而且組織缺氧又可引起腦水腫和酸中毒，造成惡性循環(huán)[4]，傳統(tǒng)上，抗膽堿類藥物的應(yīng)用仍以靜脈間隔推注為主，而阿托品的合理使用是提高搶救成功率的重要保證，其使用原則[5]應(yīng)為：早期、足量、反復(fù)用，直到滿意控制癥狀或阿托品化后減量維持。因此，在救治此類病人的過程中，阿托品的用量大，間隔時間短，用藥時間長，護±的工作量大。我科于2022年6月-2022年6月使用微量泵推注阿托品治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒25例，只有5例患者出現(xiàn)狂躁和說糊話的癥狀，但慢慢減去阿托品微泵的用量或停用微泵后，癥狀緩解或消失，其余患者無明顯的煩躁，瞳孔的變化穩(wěn)定，體溫不超過38.0度，心率維持在80-120次/分。明顯縮短了阿托品化的時間及住院時間，提高了治愈率，大大降低了死亡率。

所以，在治療急性有機磷農(nóng)藥中毒者，采用微量注射泵持續(xù)靜脈推注抗膽堿類藥物的方法，可縮短阿托品化的時間，可避免大劑量阿托品靜脈間隔推注時所致患者的煩躁加重的情況；避免阿托品減量過快或間隔時間過長時，所致的有機磷中毒反跳現(xiàn)象的發(fā)生[6],同時，微量泵的體積小，操作簡單，使用方便，省時省力，可減輕護±的工作量；并且泵內(nèi)有蓄電池，交流電中斷時可自動轉(zhuǎn)換電池供電，能保證抗膽堿類藥物的用量持續(xù)性及準確性，還能減少因多次靜脈推注可能造成的污染。

但在采用微量泵持續(xù)靜脈推注阿托品救治急性重度有機磷農(nóng)藥中毒的過程中，需加強對患者病情的嚴密觀察，以及時發(fā)現(xiàn)有無反跳現(xiàn)象及中間綜合癥的出現(xiàn)，并判斷抗膽堿類藥物的用量是否適宜，及時調(diào)整阿托品的用量，避免阿托品的用量過多或不足，提高搶救的成功率。

參考文獻

[1]王麗娜,馬樂嘶,朱作起,等.留置胃管反復(fù)洗胃配合血漿置換救治重癥急性有機磷農(nóng)藥中毒的療效分析[j].中國急救醫(yī)學(xué),2022,22(10):601-602.

[2][3]方克美,有機磷農(nóng)藥中毒急救治療進展[j].急診醫(yī)學(xué)，2000，