宮內(nèi)節(jié)育器的副反應(yīng)及處理

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）副反應(yīng)并發(fā)癥及處理北京協(xié)和醫(yī)院范光升一、 概述現(xiàn)行使用的避孕節(jié)育技術(shù)的特點(diǎn)有種類(lèi)多，專業(yè)性很強(qiáng)，進(jìn)展快，但還有不完美，其效果與使用相關(guān)，有副反應(yīng)及并發(fā)癥，適用指征也各有不同。中國(guó)育齡人群的避孕方法，2010年做了一個(gè)統(tǒng)計(jì)，男性結(jié)扎占5.19%，女性結(jié)扎占近1/3，宮內(nèi)節(jié)育器占了大部分53.5%，皮下埋植占0.29%，口服劑注射避孕藥占不到1%。二、 宮內(nèi)節(jié)育器的作用機(jī)制無(wú)菌性的異物反應(yīng)：宮內(nèi)節(jié)育器具有子宮內(nèi)膜無(wú)菌性異物反應(yīng)。特點(diǎn)是白細(xì)胞的趨化作用。巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在子宮腔中可產(chǎn)生前列腺素，后者可引起輸卵管和子宮運(yùn)動(dòng)的改變。子宮內(nèi)膜中酶的變化可能為胚胎造成一個(gè)不利的發(fā)育環(huán)境。對(duì)生殖細(xì)胞的影響：宮頸中的銅離子有損傷上行精子的作用。銅宮內(nèi)節(jié)育器使用者在性交后輸卵管中發(fā)現(xiàn)精子數(shù)量很少，并發(fā)現(xiàn)的精子均有形態(tài)學(xué)損傷，主要表現(xiàn)為頭、尾分離。銅宮內(nèi)節(jié)育器在卵子到達(dá)子宮腔之前就發(fā)揮作用。子宮腔中有銅離子時(shí)雌激素和孕激素受體明顯減少。同樣，有人還發(fā)現(xiàn)使用含銅宮內(nèi)節(jié)育器的婦女輸卵管中激素受體也明顯減少。三、 宮內(nèi)節(jié)育器副反應(yīng)及并發(fā)癥（一）IUD使用失敗節(jié)育器脫落節(jié)育器脫落包括完全脫落、部分脫落、節(jié)育器下移。完全脫落是節(jié)育器已經(jīng)排出體外。部分脫落是通過(guò)B超提示宮內(nèi)節(jié)育器上緣距宮底外緣2cm以上。節(jié)育器下移是節(jié)育器的下緣達(dá)到了宮頸外口。易于脫落的原因主要是以下幾個(gè)方面：1.宮內(nèi)節(jié)育器支撐力低、表面過(guò)于光滑；2.放置時(shí)未將節(jié)育器放至子宮底；3.子宮敏感、排異反應(yīng)強(qiáng)；4.年輕、活動(dòng)量大的婦女容易發(fā)生；5.宮頸口松弛有裂傷的婦女也容易發(fā)生。根據(jù)世界衛(wèi)生組織觀察，MLCu375IUD半脫落狀態(tài)的研究資料顯示，宮內(nèi)節(jié)育器距宮底漿膜層2.1-2.2cm時(shí)可暫不必取出。但是距宮底離大于2.3cm時(shí)建議取出，以防止帶器妊娠發(fā)生。有放置宮內(nèi)節(jié)育器脫落史的婦女，應(yīng)該更換吉妮固定式宮內(nèi)節(jié)育器。宮腔深度（cm）5.5?6.0?7.0?7.5?9.0節(jié)育器種類(lèi)宮銅型節(jié)育器202222或2424TCu220、Tcu38028或323232母體樂(lè)銅375短桿型短桿型短桿或標(biāo)準(zhǔn)型標(biāo)準(zhǔn)型

活性環(huán)形2020或212121或22活性Y型2424或262628VC、VCu2002424或262628為了防止宮內(nèi)節(jié)育器脫落，要正確選擇節(jié)育器型號(hào)。如上表所示，首先要探宮腔的深度，根據(jù)宮腔的深度選擇節(jié)育器的種類(lèi)。第一行宮銅型節(jié)育器，如宮腔內(nèi)深度5.5厘米，可以選擇20號(hào)豪，6厘米深的宮腔22號(hào)，7厘米深選擇22或24號(hào)，7.5以上可以選擇最大號(hào)24號(hào)。TCu220、TCu380可以有28號(hào)或32號(hào)，宮腔深度6厘米這兩個(gè)型號(hào)都可以，7厘米以上選擇32號(hào)。母體樂(lè)銅375有短桿型和標(biāo)準(zhǔn)型，宮腔深度6厘米以下選擇短桿型，7厘米以上要考慮選擇短桿型或標(biāo)準(zhǔn)型?；钚原h(huán)形，宮腔深度5-6厘米可以選擇20號(hào)或21號(hào)，大于7厘米以上選擇21或22號(hào)?；钚訷型5.5厘米宮腔深度選擇24號(hào)，6厘米選擇24或26，7厘米以上選擇26，7.5以上有最大號(hào)28號(hào)。VC、VCu220都在6厘米以下選擇24號(hào)或26號(hào)，7厘米或7厘米以上選擇26號(hào)或28號(hào)?？偠灾獪y(cè)量宮腔的深度，根據(jù)深度選擇比較適宜的宮內(nèi)節(jié)育器號(hào)碼。吉妮是固定式，可以避免遠(yuǎn)期脫落。有非常好的隨意性，可隨意彎曲，適合各種形態(tài)的宮腔。減少排異反應(yīng)。成功放置吉妮宮內(nèi)節(jié)育器可以減少脫落。要求放置器與子宮底接觸要緊密，而且放置器與子宮底肌層應(yīng)垂直，必要時(shí)在術(shù)中考慮使用催產(chǎn)素。在人工流產(chǎn)以后即時(shí)放置吉妮環(huán)、哺乳期的婦女、多次流產(chǎn)史的子宮、盆腔檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮體較軟可以考慮使用催產(chǎn)素，使得放置時(shí)較容易。帶器妊娠帶器妊娠節(jié)育器因素主要是宮內(nèi)節(jié)育器下移，放置時(shí)間已超過(guò)使用年限或?qū)m內(nèi)節(jié)育器跟子宮不相適應(yīng)。使用者因素包括是夫妻年齡較輕受孕機(jī)會(huì)多，性生活頻率高，身體強(qiáng)壯，精子的活動(dòng)力強(qiáng)，數(shù)量大。帶器妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)的機(jī)會(huì)都高于正常妊娠，應(yīng)該建議早期終止妊娠。帶器妊娠的終止應(yīng)該采取人工流產(chǎn)。藥物流產(chǎn)子宮收縮時(shí)，有導(dǎo)致節(jié)育器嵌頓或節(jié)育器排不出來(lái)等危險(xiǎn)。人工流產(chǎn)后應(yīng)該取出宮內(nèi)節(jié)育器，需要長(zhǎng)期避孕，可以在取出以后再次放置。（二）IUD副反應(yīng)1.月經(jīng)異常婦女平均月經(jīng)血量根據(jù)世界衛(wèi)生組織的資料是31-39ml，中國(guó)婦女是47-59ml。月經(jīng)異常定義為經(jīng)血量過(guò)多超過(guò)80ml，經(jīng)期延長(zhǎng)超過(guò)7天以上，月經(jīng)期外出血量少為點(diǎn)滴出血，量多為不規(guī)則出血。放置含銅的宮內(nèi)節(jié)育器導(dǎo)致月經(jīng)異常通常以月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、點(diǎn)滴出血多見(jiàn)，沒(méi)有周期性的改變；放置含銅宮內(nèi)節(jié)育器6-12月內(nèi)月經(jīng)血量可以增加40-50%，通常在2年以后好轉(zhuǎn)。經(jīng)期延長(zhǎng)或點(diǎn)滴出血也會(huì)持續(xù)1年以上時(shí)間；使用者通常半年左右的時(shí)間可以耐受。放置含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器，如曼月樂(lè)，會(huì)使月經(jīng)量減少，但月經(jīng)不規(guī)律、閉經(jīng)很常見(jiàn)。

月經(jīng)異常出血原因并非單一因素，主要是IUD改變了宮腔內(nèi)部的凝血機(jī)制：1.子宮內(nèi)膜因機(jī)械性摩擦或壓迫壞死使表面上皮發(fā)生潰瘍引發(fā)出血；非潰瘍區(qū)血管滲透性增加；內(nèi)膜海綿層螺旋小動(dòng)脈擴(kuò)張，血管壁變性、缺陷、血管內(nèi)皮損傷，紅細(xì)胞從血管缺損處外溢；2.纖溶酶原激活劑水平增高和纖維蛋白溶解活性增強(qiáng)，致內(nèi)膜止血作用不正常。3.宮內(nèi)節(jié)育器引起子宮內(nèi)膜無(wú)菌性炎癥或異物反應(yīng)，可能使前列腺素產(chǎn)生增多，致血管擴(kuò)張并抑制血小板；與IUD接觸的子宮內(nèi)膜中肥大細(xì)胞可釋放血管擴(kuò)張物質(zhì)一組胺和抗凝血物質(zhì)一肝素；伽因子普遍降低；4.其它原因。宮內(nèi)節(jié)育器導(dǎo)致月經(jīng)異常的預(yù)防，首先正確選擇宮內(nèi)節(jié)育器，根據(jù)宮腔大小及形態(tài)，選擇合適的IUD；月經(jīng)偏多者，可選擇含吲哚美辛的IUD；嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。同時(shí)要把握放置技巧；術(shù)前做好咨詢，說(shuō)明IUD可能發(fā)生的不良反應(yīng)，增加耐受性。宮內(nèi)節(jié)育器導(dǎo)致月經(jīng)異常的治療，對(duì)月經(jīng)量多的處理原則包括：首先告知婦女，放器IUD3-6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的月經(jīng)量多或月經(jīng)延長(zhǎng)的現(xiàn)象，一般并無(wú)危害，會(huì)隨使用時(shí)間延長(zhǎng)而減輕。如果月經(jīng)量多并持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有可能導(dǎo)致貧血，要在除外婦科疾病的前提下，可以給予止血和抗炎藥物治療。對(duì)于持續(xù)出血、出現(xiàn)貧血癥狀或自身難以接受的婦女，應(yīng)該取出IUD，并幫助選擇其他避孕方法?？梢酝ㄟ^(guò)提供補(bǔ)血藥和鼓勵(lì)食物補(bǔ)充鐵來(lái)預(yù)防貧血。對(duì)于經(jīng)期延長(zhǎng)和點(diǎn)滴出血主要是解決可接受性的問(wèn)題：一定要告知婦女放器3-6個(gè)月點(diǎn)滴出血和少量出血是常見(jiàn)現(xiàn)象，本身無(wú)危害，可隨使用時(shí)間延長(zhǎng)而減輕，無(wú)需治療。如果婦女希望或要求治療，可給與抗炎、止血藥物安慰治療。值得注意的是，醫(yī)務(wù)人員規(guī)范的咨詢服務(wù)，可明顯提高IUD的續(xù)用率。月經(jīng)過(guò)多的治療，常于流血期給藥或經(jīng)前期預(yù)防用藥，一般3-5天。經(jīng)期延長(zhǎng)，常于經(jīng)前期預(yù)防用藥?？捎们傲邢偎睾铣擅敢种苿?，如氟滅酸200mg，一天4次，連服3-5天，這個(gè)藥現(xiàn)在基本上臨床上沒(méi)有，多使用消炎痛25mg，一天4次，連續(xù)服用3-5天。還有抗溶纖維蛋白的制劑，如止血環(huán)酸，1g，一天3-4次，連續(xù)用3-5天；6-氨基己酸，3g，一天4次，連續(xù)服用3-5天；血寧片，2g，一天3次，連續(xù)服用5天。還可放置含酶吲哚美辛的宮內(nèi)節(jié)育器。吉妮致美IUD沒(méi)有支架，對(duì)子宮肌壁無(wú)刺激；將止血藥物直接釋放在子宮內(nèi)環(huán)境中，明顯改善放置含銅IUD初期月經(jīng)增加癥狀。它含28mg吲哚美辛的緩釋系統(tǒng)。每天釋放100+30ug，持續(xù)作用280天?；脽?1是吉妮致美止血效果臨床觀察，橫坐標(biāo)是放置前至放置一年以后的比較，縱坐標(biāo)是放置前后經(jīng)血量比較?？梢钥吹椒胖们暗某鲅亢头胖靡院?，吉妮致美幾乎沒(méi)有增加，但吉妮組稍有波動(dòng)。月經(jīng)異常終止使用IUD的指征包括月經(jīng)過(guò)多持續(xù)6個(gè)月以上，應(yīng)用止血藥物無(wú)效，臨床有明顯貧血癥狀。2.疼痛病理性疼痛是由損傷和繼發(fā)性感染引起。生理性疼痛是非宮內(nèi)節(jié)育器并發(fā)癥引起，取出后消失。

疼痛的分期包括早期疼痛、延遲疼痛、晚期疼痛。放器10天之內(nèi)，多是生理性的為早期疼痛；疼痛持續(xù)10天以上，多為宮內(nèi)節(jié)育器與宮腔不太配是延遲疼痛。晚期疼痛是放器1個(gè)月以上，多為病理性，需排除感染、宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、下移等。疼痛的治療，可以口服抗前列腺素類(lèi)藥物，如甲滅酸、消炎痛，取出造成疼痛的宮內(nèi)節(jié)育器，更換與宮腔匹配的節(jié)育器，比如放置無(wú)支架的吉妮系列宮內(nèi)節(jié)育器，另外還要規(guī)范咨詢服務(wù)。分泌物增多及過(guò)敏分泌物增多通常為宮內(nèi)節(jié)育器刺激內(nèi)膜引起，不需要治療。過(guò)敏是比較少數(shù)的，其中多數(shù)為出現(xiàn)皮疹、全身搔癢，個(gè)別有心慌、腹疼，也有速發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道，應(yīng)及時(shí)把宮內(nèi)節(jié)育器取出。（三）并發(fā)癥子宮穿孔子宮穿孔包括單純性子宮穿孔，是損傷子宮；復(fù)雜性子宮穿孔，是不僅損傷子宮，同時(shí)損傷鄰近臟器。子宮穿孔原因主要是考慮到本身子宮存在高危因素，子宮過(guò)度前屈、后屈、瘢痕子宮、畸形子宮，哺乳期等?；蛘呤中g(shù)者技術(shù)不熟練，子宮位置大小未查清，操作過(guò)于魯莽等。臨床表現(xiàn)有疼痛、出血，手術(shù)者有落空感。子宮穿孔治療對(duì)單純性子宮穿孔可保守治療，給予宮縮劑、抗生素；對(duì)于復(fù)雜性穿孔，一旦診斷就要解決，一般用腹腔鏡或手術(shù)開(kāi)腹探查。宮內(nèi)節(jié)育器異位宮內(nèi)節(jié)育器異位的定義是凡節(jié)育器部分或完全嵌入肌層，或異位到子宮外，稱為宮內(nèi)節(jié)育器異位。宮內(nèi)節(jié)育器異位的原因是（1）術(shù)時(shí)穿孔，將節(jié)育器放到子宮外；（2）節(jié)育器過(guò)大，壓迫子宮使收縮加強(qiáng)；（3）節(jié)育器支架嵌入狹窄的子宮角或下段；（4）節(jié)育器游走；（5）畸形子宮使節(jié)育器變形，嵌入子宮。宮內(nèi)節(jié)育器異位診斷要點(diǎn)是B超檢查宮腔內(nèi)有無(wú)節(jié)育器，如B超判斷宮腔內(nèi)沒(méi)有節(jié)育器，應(yīng)該拍腹平片確認(rèn)。宮內(nèi)節(jié)育器異位治療無(wú)論有無(wú)癥狀，原則盡早取出。取出途徑包括（1）經(jīng)陰道取出：嵌入肌層淺取環(huán)鉤鉤出，或?qū)m腔鏡下取出。（2）腹腔鏡下取出：IUD異位到腹腔，估計(jì)無(wú)粘連或輕度粘連。（3）開(kāi)腹探查：IUD大部分或全部嵌入肌層，上述方法取出困難。如果穿入膀胱或腸管內(nèi)，請(qǐng)泌尿科或外科協(xié)助處理。子宮穿孔和宮內(nèi)節(jié)器異位的預(yù)防包括（1）術(shù)前篩選：?jiǎn)柷逶挟a(chǎn)史；通過(guò)輔助手段協(xié)助檢查。（2）術(shù)中謹(jǐn)慎：嚴(yán)格按操作步驟施術(shù)；查清子宮位置、操作輕柔準(zhǔn)確；手術(shù)感覺(jué)異常請(qǐng)教經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生或應(yīng)用輔助檢查協(xié)助判斷。（3）術(shù)后警惕：當(dāng)婦女有不適感覺(jué)，不要輕易認(rèn)為正常；當(dāng)B超未發(fā)現(xiàn)IUD時(shí)，應(yīng)該X線確認(rèn)；當(dāng)吉妮S-S距離小于1.1cm時(shí)，及時(shí)取出！

吉妮系列產(chǎn)品放置后B超復(fù)查非常重要，要測(cè)量子宮漿膜層至第一個(gè)銅套上緣的距離，稱為S-S距離。放置以后一定要B超測(cè)量一下，S-S距離W1.1cm，務(wù)必取出。S-S距離在1.1-1.4cm之間，每個(gè)月B超監(jiān)測(cè)，持續(xù)3個(gè)月。S-S距離在1.4-2.2cm之間，為安全距離。術(shù)時(shí)出血術(shù)時(shí)出血的原因有（1）組織損傷：多見(jiàn)24小時(shí)內(nèi)，宮頸管損傷、子宮穿孔。（2）感染：多見(jiàn)放器后幾天后再出血。多因局部?jī)?nèi)膜受壓壞死、感染所致。術(shù)時(shí)出血的診斷和治療：（1）術(shù)后24小時(shí)出血超過(guò)100ml要止血及縮宮治療。（2）內(nèi)出血超過(guò)100ml，不可診斷刮宮，腹腔鏡或開(kāi)腹探查。（3）術(shù)后數(shù)天再出血超過(guò)100ml要止血抗感染治療，無(wú)效時(shí)應(yīng)取出IUD，同時(shí)行診斷刮宮，并縮宮止血。術(shù)后感染手術(shù)后感染的原因包括：（1）原有生殖道感染，未治愈即放器；（2）手術(shù)消毒滅菌不嚴(yán)格；（3）穿孔或有其他臟器損傷；（4）人流不全，同時(shí)放環(huán)；（5）術(shù)后過(guò)早性生活或未能保持陰部清潔。術(shù)后感染的臨床表現(xiàn)包括：（1）術(shù)后疼痛，分泌物增加有異味，體溫升高；（2）嚴(yán)重感染時(shí)，子宮增大、附件壓痛，盆腔包塊。（3）敗血癥時(shí)，全身中毒癥狀白細(xì)胞增高，中性分類(lèi)比例高。術(shù)后感染的診斷主要是術(shù)前沒(méi)有感染，手術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎或敗血癥。術(shù)后感染的治療（1）慢性炎癥時(shí)，抗生素治療；（2）嚴(yán)重感染時(shí)，根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏，選擇抗生素。（3）如需取環(huán)應(yīng)在抗生素控制感染后。節(jié)育器變形和部分殘留宮內(nèi)節(jié)育器的變形發(fā)生率較低，如“O”變成“8”、“△”等不規(guī)則形態(tài)。與節(jié)育器的質(zhì)量和放置操作有關(guān)，如IUD不適于宮腔形態(tài)時(shí)，也常發(fā)生IUD變形。發(fā)現(xiàn)上述情況，取出為宜。宮內(nèi)節(jié)育器的殘留在取環(huán)困難時(shí)可能發(fā)生，可在宮腔鏡下或B超引導(dǎo)下取出。如部分殘留于肌壁內(nèi)而無(wú)癥狀，可以不強(qiáng)求取出。吉妮的取出，血管鉗要夾住吉妮尾絲，稍用力向外牽拉。在子宮腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)取環(huán)鉤，將吉妮纏在鉤上，向外牽拉。宮腔異物鉗深入宮腔取出。取散，清點(diǎn)6枚銅套，如僅剩一個(gè)銅套，可宮腔鏡下取出。有尾絲是為便于取出、便于檢查而設(shè)計(jì)。目前無(wú)證據(jù)表明IUD尾絲可導(dǎo)致宮腔感染，通過(guò)對(duì)放置IUD婦女的長(zhǎng)期隨訪觀察，未發(fā)現(xiàn)有IUD引起和加重宮頸糜爛的征象。四、易發(fā)生副反應(yīng)及并發(fā)癥的節(jié)育器（一）脫落率高的節(jié)育器目前脫落率比較高的節(jié)育器在放器有研究顯示，3個(gè)月末時(shí)MLCuIUD375，如母體樂(lè)，下移占30.7%；24個(gè)月末時(shí)占67.8%。另外，有報(bào)告顯示，六組IUD中，母體樂(lè)組脫落率最高，放置器無(wú)推

桿，在退出放置器時(shí)，易使IUD下移，導(dǎo)致放置不到位。母體樂(lè)兩側(cè)臂過(guò)于柔軟，在通過(guò)宮頸后難以回彈至原形狀，且兩臂支撐力差和易變形，是脫落下移的主要原因。（二） 疼痛發(fā)生率高的節(jié)育器MCuIUD腰腹痛癥狀發(fā)生率較高，尤以剖宮產(chǎn)致子宮狹長(zhǎng)，子宮縱軸過(guò)度偏左或偏右發(fā)生率為高，其原因是IUD不能正確地伸展在宮腔底部最大橫徑上（兩子宮角部），致使子宮收縮時(shí)刺激宮壁產(chǎn)生疼痛。MCuIU