心臟病血糖控制

心臟病患者血糖控制北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科精選pptACCORD試驗ACCORD（ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes，控制糖尿病心血管危險行動）試驗是由美國國家心臟、肺和血液研究所(NHLBI)、國立衛(wèi)生研究院(NIH)資助,國立糖尿病、消化和腎臟疾病研究所(NIDDK)提供研究附加支持的一項大型臨床研究分為降壓支、降脂支與降糖支三部分。其降糖支試驗旨在評估對2型糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制（糖化血紅蛋白<6%）是否比標(biāo)準(zhǔn)血糖控制（7.0-7.9%）更大程度的減少心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生。精選ppt該試驗采用隨機(jī)化、多中心、雙重2x2析因設(shè)計，共入選10251例高危中老年2型糖尿病患者，所有受試者均被納入降糖支試驗。其主要終點(diǎn)為首次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中。二級終點(diǎn)為其他心血管終點(diǎn)事件、微血管事件、健康相關(guān)性生活質(zhì)量以及治療方案的效價比。原計劃隨訪5年。平均隨訪至4年時，強(qiáng)化血糖控制組患者糖化血紅蛋白平均達(dá)到6.4%，標(biāo)準(zhǔn)治療組平均為7.5%。然而，強(qiáng)化血糖控制組每年每1000例患者比標(biāo)準(zhǔn)治療組卻多發(fā)生3次死亡事件，因此研究組織者決定提前終止降糖支試驗。其他兩部分研究（降壓支與降脂支）仍繼續(xù)按計劃進(jìn)行。精選pptACCORD試驗降糖支提示，已確診冠心病或具有具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，過于激進(jìn)的降糖治療（糖化血紅蛋白<6.0%）可能不利于患者預(yù)后。本研究結(jié)論僅適用于與受試者基本特征相似的患者，即糖尿病病史較長（平均10年）、糖化血紅蛋白水平較高（平均8.2%）、已確診冠心病或除糖尿病之外尚有至少兩項其他心血管危險因素（高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、肥胖）的高危人群，而不應(yīng)將其結(jié)論盲目擴(kuò)大至所有糖尿病患者現(xiàn)行各種糖尿病防治指南多推薦將糖化血紅蛋白控制在7%左右。ACCORD研究結(jié)果可能不會影響到指南中對這一治療目標(biāo)的推薦對于高危糖尿病患者應(yīng)該采取更為穩(wěn)妥的血糖管理策略。精選pptSTENO-2研究STENO-2研究共入選160例伴有持續(xù)性微量白蛋白尿的糖尿病患者平均年齡為55歲隨機(jī)分為強(qiáng)化治療組（嚴(yán)格控制血糖并應(yīng)用血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、阿司匹林及降脂藥物）和常規(guī)治療組平均治療期為7.8年。精選ppt7.8年隨訪，強(qiáng)化治療組（調(diào)脂、降壓、降糖及抗血小板）可使心血管及微血管事件下降約50%。13年的隨訪后，其主要終點(diǎn)事件（全因死亡率）的絕對風(fēng)險下降20%，心血管性死亡的絕對風(fēng)險下降13.0%在隨訪7.8年時，強(qiáng)化治療組的平均HbA1c水平為7.9%，常規(guī)治療組為9.0%；13年的隨訪結(jié)束后，強(qiáng)化治療組與常規(guī)治療組HbA1c的平均水平分別降低至7.7%和8.1%。強(qiáng)化治療組與常規(guī)治療組的死亡人數(shù)分別為24人和40人（危險比0.54；p=0.02）強(qiáng)化治療組中心血管性死亡（危險比0.43；p=0.04）及心血管事件（危險比0.41；p＜0.001）的風(fēng)險也較低。強(qiáng)化治療組中有1例患者發(fā)展為終末期腎病，而常規(guī)治療組中為6例（p=0.04）強(qiáng)化治療組中需要做視網(wǎng)膜光凝固法手術(shù)者也相對較少（相對危險度0.45；p=0.02）。精選pptSteno-2研究受試者平均年齡較ACCORD研究更為年輕（55歲對62歲），糖尿病病史較短（6年對10年），STENO-2研究的受試對象心血管危險水平相對較低兩項研究中血糖干預(yù)強(qiáng)度顯著不同。ACCORD降糖支試驗終止時，強(qiáng)化治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c的中位數(shù)水平分別為6.4%和7.5%。而Steno-2研究結(jié)束時患者糖化血紅蛋白水平較高，僅少數(shù)患者（18%）的糖化血紅蛋白達(dá)到6.5%以下。精選ppt低血糖時內(nèi)分泌激素反應(yīng)

低血糖A細(xì)胞下丘腦垂體+

胰高血糖素血管加壓素生長激素糖皮質(zhì)激素ACTH交感神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生增多+葡萄糖異生糖原分解腎上腺素+交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌心輸出量(

1)

肌肉血管舒張(

2)皮膚及內(nèi)臟血管收縮(

1)升高血糖水平血液分流到大腦、肌肉及肝臟胰腺精選pptAHA發(fā)布急性冠脈綜合征患者血糖管理指南

2008年2月25日精選ppt1、無論此前是否存在血糖異常，ACS患者入院時血糖水平與其預(yù)后密切相關(guān)對于不伴糖尿病的心肌梗死患者，血糖≥110mg/dL時較血糖正常者院內(nèi)死亡的危險顯著增加（RR，3.9）對于伴有糖尿病的心肌梗死患者，血糖≥180mg/dL時較血糖正常者院內(nèi)死亡的相對危險度增加70%較高的血糖水平與左心功能衰竭、心臟性死亡以及30天死亡率密切相關(guān)（血糖水平最高的1/3患者對血糖水平最低的1/3患者為14%對6.6%）血糖水平增高但未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者其遠(yuǎn)期死亡率增高、心肌梗死面積增大精選ppt2、入院后高血糖與死亡率密切相關(guān)對于不伴糖尿病的心肌梗死患者，結(jié)合入院時血糖水平與入院后24小時內(nèi)空腹血糖水平可以明顯提高對患者30天死亡危險性的預(yù)測效能與最低血糖水平位于56至119mg/dL之間的患者相比，最低血糖水平>120mg/dL的ACS患者30天死亡的相對危險度增加46%無糖尿病的ACS患者，入院24小時之內(nèi)血糖水平增高者其30天與6個月死亡率均增加精選ppt3、血糖水平增高的患者更易發(fā)生心肌功能異常、凝血機(jī)制增強(qiáng)、血管炎性標(biāo)記物水平增高、游離脂肪酸水平增高、胰島素抵抗、心肌組織利用糖的能力降低、以及免疫功能障礙精選ppt4、與已確診糖尿病者相比，先前未診斷糖尿病的ACS患者其高血糖對不良臨床預(yù)后的預(yù)測能力更強(qiáng)5、目前關(guān)于住院期間血糖控制措施對于ACS患者預(yù)后的影響尚缺乏深入的研究精選ppt6、強(qiáng)化胰島素治療可能有助于改善患者預(yù)后與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化胰島素治療組的糖尿病患者1年死亡率降低(19%對26%,p=0.011)與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化治療組發(fā)生心力衰竭或再次心肌梗死的危險較低在ICU病房住院的患者無論是否確診糖尿病，強(qiáng)化血糖控制可使外科手術(shù)后患者的ICU死亡率由8.0%下降至4.6%，院內(nèi)死亡率由10.9%下降至7.2%，ICU內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率降低50%混合數(shù)據(jù)顯示強(qiáng)化血糖控制可使死亡的相對危險度降低24%，腎臟損害的相對危險度降低42%血糖水平低于110mg/dL時患者死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率最低精選ppt7、低血糖與ACS患者的不良預(yù)后密切相關(guān)住院期間一次血糖水平低于54mg/dL者其遠(yuǎn)期死亡的相對危險度增加93%，入院時存在低血糖者其30天死亡率與心肌梗死發(fā)生率均顯著增加。

精選ppt8、對于疑似或確診的ACS患者，首次就診時應(yīng)檢測其血糖水平。9、對于血糖水平超過180mg/dL的ACS患者應(yīng)盡快啟動降糖治療，ICU內(nèi)患者應(yīng)將血糖控制在90~140mg/dL，非ICU患者應(yīng)將血糖控制在180mg/dL以下，但應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生。

10、尚需更多前瞻性研究探討ACS患者血糖控制的最佳范圍。精選ppt約有25%~50%的ACS患者入院時血糖水平升高;此類患者的死亡率及各類并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯增高;目前缺乏可信的隨機(jī)臨床研究證實嚴(yán)格的血糖控制可為這類患者帶來益處;

美國心臟學(xué)會(AHA)在對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)回顧的基礎(chǔ)上,給出七項建議,并對今后的研究方向給予了明確的指導(dǎo)意見。精選ppt1.對可疑或已確診急性冠脈綜合征(ACS)的患者,血糖水平測定應(yīng)為最初實驗室檢查的一部分在急性冠脈綜合征患者中，有78%患者不知道自己患有糖尿病，在知道自己是糖尿病的患者中有27%未用胰島素?？崭寡遣秃?小時血糖尿RT必要時血?dú)饩xppt2.對所有進(jìn)入ICU的ACS患者,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控血糖無論有無糖尿病史,血糖顯著升高(>180mg/dl)者可考慮強(qiáng)化血糖控制對血糖輕度升高者,也可考慮優(yōu)化血糖控制建議在避免低血糖的前提下,將90～140mg/dl視為合理血糖目標(biāo)精選ppt3.對于ICU患者,靜脈輸注胰島素是目前最有效的控制血糖的方法對于其他患者群體,也已開發(fā)了有效的胰島素輸注和血糖監(jiān)控方案低血糖可對預(yù)后產(chǎn)生不利影響,應(yīng)注意避免其發(fā)生精選ppt4.在不影響挽救生命和有循證依據(jù)治療的情況下,應(yīng)盡快開始治療5.對ICU以外的住院患者,應(yīng)直接給予皮下注射胰島素以維持血糖水平<180mg/dl精選ppt6.以往無糖尿病、但入院時出現(xiàn)高血糖的ACS患者,最好于出院前對其代謝紊亂的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)病情穩(wěn)定后行75g無水葡萄糖耐量試驗(OGTT)精選ppt7.對新診斷糖尿病和已有胰島素抵抗證據(jù)的患者,應(yīng)于出院前制定最