減少首次剖宮產(chǎn) Microsoft Word

ACOG指南：防止首次剖宮產(chǎn)分享i發(fā)布時間：2014年10月20日點(diǎn)擊數(shù)：4668次字體：小大美國尤尼斯;肯尼迪;施萊佛（EuniceKennedyShriver）兒童健康和人類發(fā)育研究所、母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會和美國婦產(chǎn)科學(xué)院聯(lián)合研討會紀(jì)要。剖宮產(chǎn)是美國最常見的手術(shù)。約三分之一的妊娠系剖宮產(chǎn)分娩，每年大約是100余萬例［%2007年中26.5%的低風(fēng)險初產(chǎn)婦是（首次）剖宮產(chǎn)完成分娩的［2］。美國健康人2020計(jì)劃（TheHealthyPeople2020）中的低風(fēng)險足月單胎頭位產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率目標(biāo)為23.9%。這個比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康人計(jì)劃2010提出的，但從來沒有達(dá)到過的剖宮產(chǎn)率15%（譯者注：世界衛(wèi)生組織提出）的目標(biāo)⑶。確定適當(dāng)比例的剖宮產(chǎn)分娩不容易，因?yàn)樗艿街T多因素的影響。盡管已經(jīng)引入了這些因素“病例結(jié)構(gòu)系統(tǒng)”（譯者注：casemixadjustment是指病人特點(diǎn)，比如年齡、診斷、治療等因素的類比結(jié)構(gòu)）的概念，在評估患者個體或醫(yī)療機(jī)構(gòu)間異同的時候，對應(yīng)該包含哪些變量的了解還很有限。初級剖宮產(chǎn)（Primarycesareandelivery）被定義為首次剖宮產(chǎn)。鑒于它影響以后的妊娠，了解初級剖宮產(chǎn)率增加背后的驅(qū)動力并重新致力于減少這些驅(qū)動因素對未來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可能產(chǎn)生重大的影響。自1995年以來，雖然剖宮產(chǎn)率急劇上升部分原因是初級剖宮產(chǎn)分娩率的增加，但這也是剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)率下降的結(jié)果。在需要初級剖宮產(chǎn)的美國婦女中，大于90%將再次剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)不僅增加了本次妊娠中產(chǎn)婦包括術(shù)中并發(fā)癥在內(nèi)的產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險，它對今后的妊娠產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。子宮、腸道及膀胱粘連可導(dǎo)致將來的術(shù)中誤傷，而對母親和新生兒而言，胎盤異常（前置胎盤粘連、植入及穿透）和子宮破裂可能是災(zāi)難性的4］。鑒于首次剖宮產(chǎn)的相關(guān)風(fēng)險及其對以后妊娠的影響，降低與剖宮產(chǎn)有關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率的最有效辦法是避免首次剖宮產(chǎn)。從而把產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥率和死亡率應(yīng)盡可能地降到最低水平。美國兒童健康和人類發(fā)育研究所、母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會和美國婦產(chǎn)科學(xué)院在2012年2月7-8日召開了研討會，整合導(dǎo)致首次剖腹產(chǎn)因素相關(guān)現(xiàn)狀，包括產(chǎn)科、孕產(chǎn)婦及胎兒的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，產(chǎn)程管理和引產(chǎn)，以及非醫(yī)療因素。研討會與會者還審視首次剖宮產(chǎn)對未來生殖健康的影響，考慮推出臨床實(shí)踐指南、病人社區(qū)教育，以及潛在研究領(lǐng)域，以確定問題的范圍和找到可以減少不必要首次宮產(chǎn)分娩的方面?！净仡櫝跫壠蕦m產(chǎn)適應(yīng)癥】

初級剖宮產(chǎn)指征繁多，涉及產(chǎn)科、胎兒和產(chǎn)婦因素，其中一些是可以避免的（表1）。重要的是，其中極少數(shù)是剖宮產(chǎn)的絕對指征，如完全型前置胎盤、前置血管和臍帶脫垂。大多數(shù)指征依賴醫(yī)生對產(chǎn)程進(jìn)展的解釋、建議或應(yīng)對，這些指征的可變性使得降低剖宮產(chǎn)率成為可能（表2-4）。盡管單個剖宮產(chǎn)指征對整體初級剖宮產(chǎn)率的影響有限，但積少成多地避免每一個和所有不必要的剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率的幅度將是可觀的。表1.MS剖宮產(chǎn)的主要指征階段指征%分娩前-胎位不正"10-15*多胎妊瓶3-奸娠高血壓疾病3-巨犬兒3產(chǎn)婦的要求2-S產(chǎn)程中第一產(chǎn)程停滯15r30*第二產(chǎn)程停滯10-25'引產(chǎn)失敗10胎心率異常10某吐指征可能同時在分娩刖和產(chǎn)程中發(fā)生*占所有以此為主要指征的剖宮產(chǎn)分娩百奈率蔻-2—些對首饑剖宮產(chǎn)率有影響、可以修改的產(chǎn)科指征指征診斷準(zhǔn)確性*對預(yù)防首挨剖宮產(chǎn)的彫響T防治對策引產(chǎn)失敗有限大諳參閱表5和圖1產(chǎn)程停滯有限大諳參閱表5和圖3多胎妊娠高?小防止多胎妊娠：鼓勵單胚胎移植試產(chǎn)安全：.雙胎陰道瘵娩技術(shù)培訓(xùn)，?：模擬第二胎頭J子癇前期.小宣教，子癇前期不是剖宮產(chǎn)指征前咬肩難產(chǎn)脅限?小詳細(xì)記錄前次膚難產(chǎn)病史，宣教復(fù)發(fā)風(fēng)險和估計(jì)的F前逵肩難產(chǎn)不是剖宮產(chǎn)的絕對指征前次子宮肌瘤剔除術(shù)有限小'詳細(xì)記錄前汝子宮肌瘤剔除術(shù)病史！宣教其.對分娩f此刖二度或四度裂傷，修補(bǔ)失敗，瘞.咼小宣教八不是剖宮產(chǎn)的絕對指征宣教丈和再初撕裂相關(guān)性差辺嫌性跆盤，低位胎盤咼小宣教憶只要胎盤辺嫌距宮頸內(nèi)口超過1cm就可以經(jīng)*診斷標(biāo)準(zhǔn)穡度然如何斥時和準(zhǔn)確地踐斷病例-例如，診斷多胎好娠的誰確性高，而定史肩難產(chǎn)帶有很多主t預(yù)防首諛剖宮產(chǎn)的彫響：乍表喬指征（例如，產(chǎn)程停滯）的修改可農(nóng)引起剖宮產(chǎn)率的犬幅下降-警卜前肉肩難產(chǎn)）對降低剖宮產(chǎn)另滋率的作用貳犬n患者和醫(yī)生的態(tài)度以及他們對陰道分娩相比剖宮產(chǎn)風(fēng)險的看法是另一個可變因素。過分擔(dān)心陰道分娩加上剖宮產(chǎn)相對細(xì)微的風(fēng)險差別，可能導(dǎo)致了臨床決策并不基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。每當(dāng)計(jì)劃或進(jìn)行剖宮產(chǎn)時，應(yīng)告知患者手術(shù)對其本人及其后代涉及的術(shù)后即刻、長期后遺并發(fā)癥的利弊，現(xiàn)在的和未來的影響。對待陰道分娩的風(fēng)險當(dāng)然也應(yīng)該是客觀、公正的。手術(shù)指征應(yīng)記錄在手術(shù)同意書和患者病歷中。沒有公認(rèn)指征的剖宮產(chǎn)應(yīng)該被記錄成“無指征剖宮產(chǎn)”(NonindicatedCesareanDelivery)。不應(yīng)使用“擇期剖宮產(chǎn)”(ElectiveCesareanDelivery)的術(shù)語⑸。除了監(jiān)測剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥和初級剖宮產(chǎn)分娩率和提供給產(chǎn)科醫(yī)生反饋以外,醫(yī)院應(yīng)該監(jiān)控那些非公認(rèn)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)個例；在有適應(yīng)癥的剖宮產(chǎn)中，應(yīng)特別注意那些發(fā)生在引產(chǎn)后沒有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的剖宮產(chǎn)分娩：“胎心不正?！?、“產(chǎn)程停滯”、或“引產(chǎn)失敗”(表5)。為了更好的追蹤剖宮產(chǎn)率，利于比較臨床實(shí)踐差異、非正常工作時間的剖宮產(chǎn)率，執(zhí)行聽證審計(jì)，提供反饋，以及確定潛在的政策干預(yù)領(lǐng)域，我們需要一個分類系統(tǒng)⑹。雖然Robson分類系統(tǒng)不是專為初級剖宮產(chǎn)率設(shè)計(jì)的，它是能勝任這項(xiàng)工作的一個簡單方法“?！井a(chǎn)程管理和初級剖宮產(chǎn)】產(chǎn)前和產(chǎn)時臨床決策會對每一個體剖宮產(chǎn)產(chǎn)生巨大的影響。醫(yī)學(xué)或非醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)、產(chǎn)程中的臨床管理模式、第一和第二產(chǎn)程停滯的診斷和處理、產(chǎn)科椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的運(yùn)用、陰道手術(shù)助娩、胎兒健康狀態(tài)的評價以及非醫(yī)學(xué)因素均可能影響成功的陰道分娩。引產(chǎn)總體來說，引產(chǎn)后的陰道分娩率要低于自然臨產(chǎn)的，尤其是在宮頸不成熟的初產(chǎn)婦。醫(yī)院應(yīng)該有一個相當(dāng)明確的引產(chǎn)規(guī)定，其中包括一系列目前可以接受的適應(yīng)癥，并應(yīng)當(dāng)包含確切的宮頸成熟定義、宮頸未成熟情況下促宮頸成熟的選擇方案、催產(chǎn)素滴注方案以及引產(chǎn)失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)。除非中止分娩對產(chǎn)婦或胎兒受益明確，不然應(yīng)該禁止宮頸不成熟孕婦的引產(chǎn)。必須清楚地意識到，引產(chǎn)的最終目標(biāo)是陰道分娩。tt預(yù)防備冰剖宮產(chǎn)的彫晌：纟大表示指征（例如，先露異常）的修改可以引起剖宮產(chǎn)率的刑畐下咯珂/畸形「對隆底剖宮產(chǎn)爲(wèi)娩率的作用不尢指征診斷準(zhǔn)確性*.對預(yù)防首次剖宮產(chǎn)的彫響T防治對策先露異常高外倒轉(zhuǎn)產(chǎn)前1產(chǎn)時胎兒檢/■監(jiān)測異常中大崑教止確的解釋和處理倉法（圖2）驗(yàn)證試驗(yàn)（如刺激頭皮）宮內(nèi)復(fù)蘇措施匚如靜脈補(bǔ)液、體位改變殛吸竄等巨犬兒.有限.小廉檢和治療糖尿病和限制孕期體重増加畸形,例如NTD、S&-：EXIT操作和水腫中小宣教：腹壁缺損并非剖宮產(chǎn)指征多學(xué)科宣教：?？漆t(yī)師會診和病人譜詢NTD：神經(jīng)管缺陷；SGT：紙尾部畸￡占瘤;EXIT：子宮外產(chǎn)時處理技術(shù)-表彳―些對首険剖宮產(chǎn)率有-影響、可以修改的胎兒指征*■診斷標(biāo)準(zhǔn)精度：如何斥時、準(zhǔn)確地診斷病例-例如「診斷先露異常的準(zhǔn)確性高，而巨犬兒診斷淮確性有眼限即少間口*4-些對首詵剖宮產(chǎn)率有戢響總可以修改的產(chǎn)婦指征指征諉斷準(zhǔn)確性*對預(yù)防首決剖昌產(chǎn)的影響T防治對策肥胖等壬砸g/m?）咼?小孕前減肥；■限制孕期悴重増加宣教：肥胖不是剖宮產(chǎn)的指征，對*感染iHSV、HCV\HIV》；咼?。?艾滋病毒治療，以減少病毒量心血管疾病（急注高血壓危象、心肌病、肺動脈高壓、腦動脈瘤及腦血管意外）咼小宣教：不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征狹小骨盆有限宣教：通常不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征非產(chǎn)婦、產(chǎn)科及胎兒等醫(yī)學(xué)指征不適用■■小￡譯者注乙-在中國的影響9|教育病人和醫(yī)護(hù)人閔有關(guān)剖宮產(chǎn)的生兒長期的風(fēng)瞼、利益和彫響；解PBMI：身高體重指HSV：早純皰疹病毒；HCV：丙型肝炎病羞：.HIV；人糞免疫缺陷病毒喙斷標(biāo)準(zhǔn)精度｛如何及時和誰確地診斷病例-例如，診斷感染的準(zhǔn)確性高，而由于診斷狹小骨盆的標(biāo)誰豈諾中沖在話高刖和話肓限”亡^可口t預(yù)防首衣彝產(chǎn)曲影響：“小虬表示指征（例如y感染卜的慘改對降底剖宮產(chǎn)呑換率作用不尢由于宮頸不成熟對產(chǎn)程產(chǎn)生的負(fù)面影響、增加了剖宮產(chǎn)的可能，在作出引產(chǎn)決策時，應(yīng)該考慮這個因素。然而，引產(chǎn)與否的決定是首先考慮的，應(yīng)與是否使用促宮頸成熟的決定分開。雖然宮頸不成熟孕婦是否引產(chǎn)所權(quán)衡孕產(chǎn)婦和胎兒利弊也是考慮醫(yī)學(xué)指征引產(chǎn)中總體風(fēng)險效益評估中的一部分，但在實(shí)際思維中，應(yīng)根據(jù)特定指征決定引產(chǎn)與否，宮頸條件與確定是否引產(chǎn)無關(guān)。無論在研究還是在臨床實(shí)踐中，確切地區(qū)分有利的（成熟的）和不利的（不成熟的）宮頸的定義是不存在的。描述宮頸成熟度的最常用方法是Bishop評分。一般來說，Bishop評分大于8分表示引產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩的可能性與自然臨產(chǎn)后的類似，定義為成熟宮頸［1Q］許多研究發(fā)現(xiàn)，Bishop評分低于或等于6的孕婦，引產(chǎn)后比自然臨產(chǎn)后的經(jīng)陰道分娩的可能性低，剖宮產(chǎn)可能性高，用來表示不成熟宮頸。由于Bishop評分最初是為了預(yù)測經(jīng)產(chǎn)婦在孕足月后進(jìn)入自然分娩的可能性，這使其對初產(chǎn)婦引產(chǎn)后的臨床結(jié)局預(yù)測性較差,在研討會期間也已列入了產(chǎn)婦產(chǎn)次和孕齡的影響。有引產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征時，才考慮促宮頸成熟。因?yàn)闆]有醫(yī)學(xué)指征的引產(chǎn)不應(yīng)該在宮頸未成熟時進(jìn)行，促宮頸成熟不是（圖1）中的選項(xiàng)。雖然，在前瞻性臨床試驗(yàn)中宮頸催熟劑沒有被證明可以減少剖宮產(chǎn)的可能性，但它們的使用可以影響產(chǎn)程的長短。因?yàn)橐a(chǎn)的目標(biāo)是經(jīng)陰道分娩，只要產(chǎn)婦和胎兒情況良好，應(yīng)該允許有足夠的時間讓其進(jìn)入產(chǎn)程和產(chǎn)程進(jìn)展。慎重選擇引產(chǎn)，和期待的嚴(yán)格掌握因引產(chǎn)失敗或產(chǎn)程進(jìn)展不順利需要剖宮產(chǎn)的明確界定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上可能避免許多不必要的第一次剖宮產(chǎn)。在這中間，第一產(chǎn)程中時區(qū)分“引產(chǎn)失敗”和“產(chǎn)程停滯”是很重要的。引產(chǎn)失敗應(yīng)該定義為在允許人工破膜（完成促宮頸成熟后）和應(yīng)用縮宮素之后24小時仍未出現(xiàn)規(guī)律宮縮（比如，每分鐘一次）及宮頸改變（見表5,圖1）。有研究表明，一半以上接受引產(chǎn)產(chǎn)婦的潛伏期持續(xù)至少6小時，近五分之一的潛伏期長達(dá)12小時或更長［11］。在一項(xiàng)多中心研究中，近40%的產(chǎn)婦在12小時的催產(chǎn)素及破膜后仍處于潛伏期，并最后成功地經(jīng)陰道分娩了。這些數(shù)據(jù)表明，引產(chǎn)不應(yīng)該被定義在潛伏期失敗，除非使用催產(chǎn)素大于24小時或破膜12小時以后［1213］。文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道很多引產(chǎn)和促宮頸成熟的方法，并沒有發(fā)現(xiàn)某種方法優(yōu)于其他的。具體方法的選擇應(yīng)因人而異人，一旦決定引產(chǎn)，圖1中提供的路徑是一個常用的選擇方法。圖1.

至商翻分宮頸無變化至商翻分宮頸無變化有一個很有爭議的問題，這就是，是否應(yīng)該允許引產(chǎn)繼續(xù)多久，讓12小時或更長時間引產(chǎn)后產(chǎn)程不進(jìn)展、但又沒有母兒因素需立即分娩的患者適當(dāng)“休息”。因某些特定母兒因素決定引產(chǎn)，這些因素隨時間推移對母兒更為不利者，停止引產(chǎn)顯然不是一個恰當(dāng)?shù)倪x擇。這種例子有先兆子癇、胎兒生長受限、糖尿病和胎膜早破。另一方面,引產(chǎn)決定有時既不因?yàn)樵挟a(chǎn)婦也不是胎兒病情急劇惡化。其中一個例子是妊娠達(dá)到41周的引產(chǎn)。盡管這是產(chǎn)科臨床實(shí)踐中的常見難題，但現(xiàn)有的專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南缺乏清楚地闡述［15-17］。從已經(jīng)發(fā)表的臨床試驗(yàn)中，允許促宮頸成熟從單次劑量到數(shù)天內(nèi)多劑量給藥。母胎醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)（Maternal-FetalMedicineUnitsNetwork）的一個臨床試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)把從開始催產(chǎn)素后到宣布引產(chǎn)失敗的時間專門定義于大于24小時。在所有引產(chǎn)組中等待大于等于24小時才宣布引產(chǎn)失敗的臨床試驗(yàn)中，臨床結(jié)局都是好的。還特別注意到，在所有的這些引產(chǎn)臨床試驗(yàn)中，破膜都是在安全、允許情況下進(jìn)行的。這個間接證據(jù)推論，延緩宣布引產(chǎn)時間不充分和胎膜還完整產(chǎn)婦的引產(chǎn)失敗是恰當(dāng)?shù)模ū?,圖1）。引產(chǎn)失敗還不應(yīng)該與產(chǎn)程停滯混淆。在沒有進(jìn)入產(chǎn)程的活躍期前，需要記載產(chǎn)程中的宮頸變化，否則不應(yīng)對引產(chǎn)者診斷產(chǎn)程停滯（表5）。一旦宮頸擴(kuò)張達(dá)到6cm，產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，引產(chǎn)產(chǎn)婦的分娩進(jìn)展與自然臨產(chǎn)分娩產(chǎn)婦的相似。引產(chǎn)產(chǎn)婦在宮頸擴(kuò)張6cm之前階段的持續(xù)較長"I。表5引產(chǎn)失敗和產(chǎn)程停滯的定史.引產(chǎn)失敗在應(yīng)用縮宮素至少24小時石和在可氐入工破膜的情況下破膜啟，未能引起規(guī)律宮縮（如化?第一產(chǎn)程停滯；'言口開犬丈于鋅于&區(qū)米*芥旦已經(jīng)破膜情況下，4小時以上的有力宮縮（例如，超過如Dlvli,或?qū)m縮不滿意情況下和卜時農(nóng)上，宮頸沒：第二產(chǎn)程停滯無進(jìn)展（下降或旋轉(zhuǎn)廠初產(chǎn)婦有硬膜外務(wù)■娩頭痛持續(xù)4小時或因上，初產(chǎn)婦無碣膜外礬娩頭痛持續(xù)芥卜時或以上，經(jīng)產(chǎn)歸衣碑膜外沽娩頃痛持續(xù)3小時或以上r經(jīng)產(chǎn)婦無砸膜外券娩顛痛持續(xù)2小時或農(nóng)上，由于產(chǎn)婦可能仍在產(chǎn)程的潛伏期，診斷孔mN前的活既期停滯可能需要頷臥的時間和干預(yù)（見圖1的建魂【產(chǎn)程管理方式】醫(yī)護(hù)人員之間剖宮產(chǎn)率的巨大差異可能是不同產(chǎn)程管理方式的結(jié)果。在潛伏早期（例如，宮頸擴(kuò)張小于3cm）住院的孕產(chǎn)婦和高剖宮產(chǎn)率有關(guān)。然而，目前還不清楚是分娩早期住院本身增加了剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，還是分娩早期這些需要住院的患者實(shí)際上已經(jīng)有了異常的分娩征象（例如，宮縮異常導(dǎo)致劇烈疼痛及產(chǎn)程早期進(jìn)展緩慢，預(yù)示著隨后的產(chǎn)程停滯）。住院確實(shí)提供了更多的時間來監(jiān)控產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒好壞情況，以及實(shí)施各種臨床干預(yù)措施促進(jìn)分娩。然而，提前住院也可給人一個長產(chǎn)程的印象，在進(jìn)展不夠順利，或來自患者或家屬的壓力，導(dǎo)致提前放棄。雖然避免不必要的過早住院（例如，宮頸擴(kuò)張不到3cm）和臨床干預(yù)措施（如使用促宮縮藥物、人工破膜）是很明智的，但是有關(guān)這些做法對初級剖宮產(chǎn)率直接影響的數(shù)據(jù)資料有限。誰在產(chǎn)房為主導(dǎo)（例如，產(chǎn)科醫(yī)師還是注冊助產(chǎn)士）可能也與分娩的臨床結(jié)局有關(guān)。這種關(guān)系是因果關(guān)系還是僅僅相關(guān)聯(lián)，目前尚不清楚［SI】。這個區(qū)別也可能是不同特征和期望值孕產(chǎn)婦本身尋找不同類型的醫(yī)護(hù)人員所引起的（譯者注:美國助產(chǎn)士和中國助產(chǎn)士不一樣，可以獨(dú)立進(jìn)行圍產(chǎn)期管理，服務(wù)對象是非高危、非剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦。患者可以選擇她們接生,需要剖宮產(chǎn)了，再找產(chǎn)科醫(yī)生會診）。例如，喜歡助產(chǎn)士或其他低產(chǎn)科風(fēng)險的醫(yī)師（譯者注：例如，家庭醫(yī)生）接生孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率風(fēng)險可能與喜歡產(chǎn)科醫(yī)生或母胎醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師接生的有本質(zhì)上的不同。盡管如此，不管哪類醫(yī)護(hù)人員或哪類孕產(chǎn)婦，應(yīng)該使用相同的產(chǎn)程停滯和產(chǎn)程延長的定義和標(biāo)準(zhǔn)?！井a(chǎn)程停滯的診斷】第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程延長或“拖延”的概念應(yīng)有別于產(chǎn)程停滯。第一產(chǎn)程的進(jìn)展不應(yīng)僅僅基于宮頸擴(kuò)張，還必須考慮宮頸消融和胎先露的變化。同樣，第二產(chǎn)程的進(jìn)展不僅涉及胎先露下降，也包括胎頭在穿越產(chǎn)婦骨盆過程中的旋轉(zhuǎn)。感知第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程停滯（表5）為重新評估產(chǎn)婦和胎兒情況提供了一個機(jī)會，并向孕產(chǎn)婦說明經(jīng)陰道分娩成功的可能性，以及討論繼續(xù)分娩對母兒的潛在風(fēng)險。然而，如果產(chǎn)程還在進(jìn)展，產(chǎn)婦和胎兒的狀況沒有不正常，僅僅因?yàn)楫a(chǎn)程拖延，不是陰道手術(shù)助娩或剖宮產(chǎn)的指征。雖然，在院外自然臨產(chǎn)患者的臨產(chǎn)時間還不太清楚，在到達(dá)醫(yī)院之前的產(chǎn)程進(jìn)展也不能準(zhǔn)確估計(jì)，但沒有理由讓自然臨產(chǎn)和人工引產(chǎn)產(chǎn)婦采有不同的產(chǎn)程停滯標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，自然臨產(chǎn)的產(chǎn)程停滯定義是根據(jù)入院后的臨床發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生的。無論是自然臨產(chǎn)還是人工引產(chǎn)，都不應(yīng)在患者已進(jìn)入活躍期之前診斷產(chǎn)程停滯。表5中所列了產(chǎn)程停滯的定義是基于有關(guān)產(chǎn)程的最新研究發(fā)現(xiàn)，和以往發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)［10］略有不同，也是對一慣以來基于Friedman曲線做法的挑戰(zhàn)。例如，活躍期中的加速期可能直到宮頸擴(kuò)張約6cm才開始，而不是先前認(rèn)為的4cm,經(jīng)產(chǎn)婦的加速期似乎比以前認(rèn)為的更陡峭［22］。確定潛伏期持續(xù)時間的正常范圍所需要的數(shù)據(jù)不容易獲得,因?yàn)槎鄶?shù)自然臨產(chǎn)患者的潛伏期是在醫(yī)院外開始的，不能準(zhǔn)確地記錄。從現(xiàn)有的證據(jù)表明，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期持續(xù)時間是沒區(qū)別的，有別于第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程民2］。來自安全分娩協(xié)作網(wǎng)（Thesafelaborconsortium）的數(shù)據(jù)表明，自然臨產(chǎn)入院的初產(chǎn)婦，以入院時宮頸擴(kuò)張2cm計(jì)算，進(jìn)入活躍期（宮頸擴(kuò)張6cm）的中位時間為6小時（第95百分位數(shù)為15.7小時）；如果入院時宮頸擴(kuò)張3cm，進(jìn)入活躍期（宮頸擴(kuò)張6cm）的中位時間為4.2小時（第95百分位數(shù)為12.5小時）［22］。初產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)患者在宮頸口2和4cm之間入院，可能分別需7和6小時宮頸才會出現(xiàn)變化⑵］。安全分娩協(xié)作網(wǎng)分析了62415例足月單胎妊娠、正常分娩結(jié)局的產(chǎn)婦，制了新的產(chǎn)程圖⑵］。初產(chǎn)婦的分娩時間比原先Friedman曲線預(yù)期的更長。研究者發(fā)現(xiàn)，宮頸口從4cm至5cm可能需要6個多小時，宮頸口從5cm至6cm可能需要3個多小時。初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的活躍期(從6cm到宮頸完全擴(kuò)張)中位時間分別為2.1小時和1.5小時，第95百分位數(shù)分別為&6小時和7.5小時。而初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的宮頸擴(kuò)張?jiān)?cm前的中位數(shù)和第95百分位類似。在6cm之后，經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展稍快。這些數(shù)據(jù)表明，歷史上定義的正常產(chǎn)程進(jìn)展宮頸變化標(biāo)準(zhǔn)——初產(chǎn)婦為1.2厘米/小時，經(jīng)產(chǎn)婦為1.5厘米/小時——不再有效。至于第二產(chǎn)程，安全分娩協(xié)作網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，初產(chǎn)婦，再產(chǎn)婦(Primiparous，以前只生過一個孩子)，和多產(chǎn)婦運(yùn)用硬膜外鎮(zhèn)痛時，時間中位數(shù)(第95百分位數(shù))分別為1.1(3.6)、0.4(2.0)、0.3(1.6)小時。沒有硬膜外鎮(zhèn)痛的分別為0.6(2.8)、0.2(1.3)、0.1(1.1)小時［21］。【分娩鎮(zhèn)痛】雖然，有研究提示使用椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(硬膜外、腰麻或腰硬聯(lián)合)可能會延長自然分娩的潛伏期，隨后大量的臨床試驗(yàn)都未能發(fā)現(xiàn)在引產(chǎn)或自然臨產(chǎn)分娩過程中運(yùn)用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛增加剖宮產(chǎn)率［23-25］。因此，不應(yīng)因擔(dān)心增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，放棄或推遲使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。【陰道器械助產(chǎn)分娩】在產(chǎn)婦產(chǎn)力不足或需盡快結(jié)束分娩過程時，產(chǎn)鉗和真空輔助陰道分娩可能避免剖宮產(chǎn)［26］。許多研究，包括一些隨訪至18歲的研究表明，陰道器械助產(chǎn)分娩嬰兒的新生兒過渡期通常正常，也沒有遺留后遺癥［27-30］。在比較美國、加拿大和歐洲報(bào)告的陰道器械助產(chǎn)分娩率和剖宮產(chǎn)率后發(fā)現(xiàn)，陰道器械助產(chǎn)分娩率較高的往往與低剖宮產(chǎn)率有關(guān)，反之亦然。雖然這現(xiàn)象符合邏輯，但它們的因果關(guān)系尚未確立。陰道器械助產(chǎn)分娩雖然在適當(dāng)?shù)那闆r下是可以接受的，但需要操作者熟知其適應(yīng)癥、先決條件，和熟練的操作技術(shù)。然而，陰道器械助產(chǎn)分娩培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)在全美范圍內(nèi)日漸減少的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。這項(xiàng)技術(shù)入門培訓(xùn)和保持技術(shù)水準(zhǔn)的重要步驟不僅包括增加住院醫(yī)師培訓(xùn)、額外培訓(xùn)、和保持技能的模擬訓(xùn)練，還包括讓患者和醫(yī)生認(rèn)可到陰道器械助產(chǎn)分娩的安全性，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員操作的陰道器械助產(chǎn)分娩可以降低圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥率。在實(shí)際操作以及模擬訓(xùn)練中，住院醫(yī)師培訓(xùn)點(diǎn)應(yīng)該配備技術(shù)嫻熟的醫(yī)生講解技術(shù)要領(lǐng)和機(jī)制。

【產(chǎn)前和產(chǎn)時胎兒狀態(tài)評估】電子胎心監(jiān)測依然是產(chǎn)時評估胎兒狀態(tài)的主要方法，經(jīng)常主宰著一個妊娠的分娩方式（圖2）。在美國，近十多年來，美國85%以上的分娩用上了連續(xù)產(chǎn)時胎心監(jiān)測［3。然而，盡管這項(xiàng)技術(shù)監(jiān)測預(yù)期能改善圍產(chǎn)兒臨床結(jié)局和隨之而來的剖宮產(chǎn)分娩增加，但自美國和世界其他地方推廣以來，腦癱的發(fā)生率并沒有因此減少。雖然有研究發(fā)現(xiàn)，在低風(fēng)險的患者中連續(xù)監(jiān)測沒有比間歇性聽診好，間歇性聽診需要整個產(chǎn)程中一對一的護(hù)理，在高危產(chǎn)婦或當(dāng)聽診已經(jīng)檢測有胎心率異常的還是不合適的。雖然低風(fēng)險產(chǎn)婦選擇間歇性聽診是合理的，應(yīng)出臺相應(yīng)的規(guī)定，確定適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)婦人群，聽診所需的頻率，以及轉(zhuǎn)為連續(xù)胎心監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn),并予以實(shí)施。圖2產(chǎn)時胎心率監(jiān)測評估產(chǎn)時FHE監(jiān)測評估第機(jī)處理督試激監(jiān)測刺和性度

務(wù)證頭

評驗(yàn)如1F無胎心加速和跆心率喪異很小或缺失宮1111施宮1111施宮內(nèi)復(fù)蘇措施胎心監(jiān)測持續(xù)為工珂類考慮分娩連續(xù)胎心率監(jiān)測是通過胎兒心率模式預(yù)示宮腔內(nèi)胎兒酸中毒的輕重，它非常重要的局限性在于解讀者間差異巨大，而且事實(shí)上許多胎兒胎心率模式對不良臨床結(jié)局的陽性預(yù)測值很低。2008年美國兒童健康和人類發(fā)育研究所修訂解讀胎兒心率模式指南，啟用了一個三層解譯系統(tǒng)。I類胎心率模式：能很確定地預(yù)測胎兒的正常酸堿狀態(tài)，屬于“正常”。III類胎心率模式：預(yù)示著異常胎兒酸堿狀態(tài)，屬于“不正?！?。中間的II類胎兒心率模式包括那些不能被列為I類或III類的中間類型［1。這個機(jī)構(gòu)建議I類不需任何形式的臨床干預(yù)，但支持迅速評估III類胎心率模式的產(chǎn)婦。盡管希望通過有效的臨床干預(yù)解決異常III類胎心率模式可能有助于避免不必要的剖宮產(chǎn)，但在這些努力不不奏效的情況下，建議盡快結(jié)束分娩（圖2）。中間的II類胎心率模式需要高度關(guān)注，但并不需要立刻結(jié)束分娩。建議評估、持續(xù)監(jiān)測和再評估。通過調(diào)整改善子宮胎盤灌注（如調(diào)整催產(chǎn)素滴注速度，給予產(chǎn)婦吸氧，改變產(chǎn)婦姿勢，治療產(chǎn)婦低血壓）可能會讓其轉(zhuǎn)變成I類胎心率模式。自然分娩流程圖1宮頸無變化宮頸變化支持護(hù)理皺續(xù)分娩宮頸變化言頸無變化宮至鮫■J繼續(xù)分1r苑足宮縮下無営頸變化犬于牴不充足宮堀下無寫頸變化犬于弘繼續(xù)分嫦繼續(xù)分嫦考慮咅唁產(chǎn)胎頭刺激胎心率加速支持不存在代謝性酸血癥。以前使用胎兒頭皮血采樣測胎兒頭皮毛細(xì)血管PH值，但床邊測胎兒頭皮pH所需的儀器在美國已經(jīng)很難找到。其他配套技術(shù)（如胎兒脈搏血氧儀，胎兒心電圖ST段分析儀，計(jì)算機(jī)控制胎兒心率模式解讀儀）用來改善新生兒臨床結(jié)局的效果還沒有得到證實(shí)。也就是說在證實(shí)有效的監(jiān)測技術(shù)出現(xiàn)之前，因胎心率異常的剖宮產(chǎn)率大幅減少可能性不大。必須牢記任何依賴人為解讀的檢查都會受當(dāng)事人需要決策而產(chǎn)生的壓力和周圍環(huán)境施加的壓力影響。這將導(dǎo)致高假陰性率或高假陽性的檢查結(jié)果，取決于當(dāng)事人擔(dān)心誤診多一點(diǎn)，還是擔(dān)心漏診多一點(diǎn)。就胎兒電子監(jiān)測而言，假陽性意味著會有不必要的手術(shù)分娩，而假陰性意味會有胎兒不良的臨床結(jié)局，以及隨之而來的決策者和醫(yī)院相應(yīng)的后果。盡管有人相信連續(xù)胎心率監(jiān)測可能防止一些不良結(jié)局，但大量證據(jù)說明，總體上它已經(jīng)造成了許多不必要的臨床干預(yù)。其結(jié)果是剖宮產(chǎn)率上升，胎盤植入率和產(chǎn)婦并發(fā)癥率和死亡率隨之增加。討論連續(xù)胎心率監(jiān)測時，被“拯救”胎兒經(jīng)常被用以證明這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)越性，但卻很少提及更多的因假陽性結(jié)果，接受了過度醫(yī)療所致的并發(fā)癥、甚至死亡的產(chǎn)婦。另一個重要而經(jīng)常被忽視的現(xiàn)實(shí)是，剖宮產(chǎn)的這些風(fēng)險隨著妊娠次數(shù)的增加而累積。鑒于胎心率解讀的主觀性，醫(yī)院針對因胎心率不良作為剖宮產(chǎn)指征，制定出某種形式的質(zhì)量控制尤為重要（見專欄1）。應(yīng)該使用胎心率模式記錄手術(shù)指征。以II類模式為指征剖宮產(chǎn)，如果有可能的話，應(yīng)該有確認(rèn)試驗(yàn)，并記錄在案，如頭皮刺激無反應(yīng)、變異性減少。應(yīng)實(shí)行定期審計(jì)和報(bào)告，給醫(yī)護(hù)人員按適應(yīng)癥和產(chǎn)程分類的剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩率反饋?！痉轻t(yī)療因素】剖宮產(chǎn)的相對安全性降低了病人和醫(yī)生對該手術(shù)風(fēng)險的憂慮，尤其是在面對臨界性胎心率異常、產(chǎn)程延長或停滯時和產(chǎn)科、內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生后。在通常情況下對大手術(shù)的擔(dān)心，在面對同樣是大手術(shù)的剖宮產(chǎn)時卻淡然無存。請求非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦和默許此請求醫(yī)生的存在足以說明這一點(diǎn)?；颊叩恼J(rèn)知，病人的教育，社會的風(fēng)氣和社交媒體都在中間發(fā)揮了作用阿。除了需要考慮首次剖腹產(chǎn)的風(fēng)險之外，醫(yī)生和患者都應(yīng)該意識到重復(fù)手術(shù)對母親（例如，腸粘連，腸道或膀胱損傷、包括胎盤植入的胎盤異常、子宮破裂、子宮切除術(shù)）和胎兒（如廣泛粘連引起的耽誤分娩）引起的潛在并發(fā)癥。醫(yī)院因素的影響，如產(chǎn)房日常安排的時間受限,不同時間段手術(shù)室工作人員的配備不一，以及產(chǎn)房的醫(yī)療資源空間無法勝任長時間引產(chǎn)的需要，都在決定進(jìn)行剖宮產(chǎn)方面發(fā)揮了作用。醫(yī)生方面，過渡疲勞，工作量過載和睡眠不足等因素可能影響決策。一些研究已經(jīng)證明，剖宮產(chǎn)率受“休閑回報(bào)”的影響，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員可以在分娩結(jié)束后睡覺或回家的情況下，剖宮產(chǎn)率增加，因“難產(chǎn)”（產(chǎn)程延長或分娩不正常）和“胎兒不能耐受分娩”進(jìn)行剖宮產(chǎn)的尤其突出［3334］。與工作效率和醫(yī)護(hù)人員工作量相關(guān)的經(jīng)濟(jì)獎罰措施也可能讓天平傾斜到更自由的擇期剖宮產(chǎn)分娩。觀察一個復(fù)雜陰道分娩需要耐心和時間，當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展不順利或臨界性胎心率模式出現(xiàn)時，繼續(xù)試產(chǎn)就出現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)因素的制約。有證據(jù)表明，拿工資或根據(jù)受益分成（譯者注：美國剖宮產(chǎn)在手術(shù)器械等費(fèi)用支出扣除后，受益相對比陰道產(chǎn)少）的醫(yī)生，減少產(chǎn)程中時間花費(fèi)意味著降低了經(jīng)濟(jì)回報(bào)，他們的剖宮產(chǎn)率因而較低A】。目前的醫(yī)療訴訟社會環(huán)境也使得許多醫(yī)生在分娩進(jìn)展不順利的時候?qū)Φ却幍婪置渑d趣不大。在許多醫(yī)院，因“胎兒狀態(tài)不良”（Nonreassuringfetalstatus）”而手