職工個(gè)人傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
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職工個(gè)人傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人信息姓名：[申請(qǐng)人姓名]性別：[申請(qǐng)人性別]出生日期：[申請(qǐng)人出生日期]身份證號(hào)碼：[申請(qǐng)人身份證號(hào)碼]聯(lián)系電話：[申請(qǐng)人聯(lián)系電話]現(xiàn)住址：[申請(qǐng)人現(xiàn)住址]工作單位信息單位名稱：[工作單位名稱]單位地址：[工作單位地址]聯(lián)系電話：[工作單位聯(lián)系電話]傷殘情況描述（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您的傷殘情況，包括傷殘?jiān)颉r(shí)間、地點(diǎn)等）就醫(yī)情況說(shuō)明（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您的就醫(yī)情況，包括醫(yī)院名稱、就診科室、診斷結(jié)果等）傷殘對(duì)日常生活的影響（請(qǐng)描述傷殘對(duì)您的日常生活造成的影響，包括工作能力、生活自理能力、社交能力等方面）鑒定申請(qǐng)的原因（請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明您為什么要進(jìn)行傷殘鑒定，并給出自己的合理解釋）申請(qǐng)人聲明本人聲明以上填寫(xiě)內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，如有虛假陳述，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：______________________日期：______________________附加材料清單身份證復(fù)印件就醫(yī)相關(guān)資料復(fù)印件相關(guān)證明材料復(fù)印件（如事故報(bào)告、保險(xiǎn)理賠單等）以上材料已按要求準(zhǔn)備完畢，隨此申請(qǐng)一并遞交。聯(lián)系方式如有任何疑問(wèn)，請(qǐng)聯(lián)系申請(qǐng)人：姓名：[申請(qǐng)人姓名]聯(lián)系電話：[申請(qǐng)人聯(lián)系電話]電子郵箱：[申請(qǐng)人電子郵箱]（注意：請(qǐng)將以上申請(qǐng)書(shū)打

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