西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文(doc)

西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文(doc)西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文心血管、高血壓等疾病患者主訴胸悶、氣急已經(jīng)持續(xù)了10天?，F(xiàn)病史顯示，患者在10天前感冒后出現(xiàn)了胸悶、心悸不適的癥狀，而且活動后癥狀加重。病程中沒有發(fā)熱、胸痛，也沒有咳嗽咳痰?；颊咴诿髦獒t(yī)院就診，BCG檢查顯示室性早搏，之后予以丹參片2#、Tid口服，但是沒有明顯效果?，F(xiàn)在患者前來我院就診。既往史方面，患者原本就有高血壓病2年，但是不規(guī)則服藥?；颊哌€有吸煙史10年?；颊邲]有家族性遺傳性疾病史。體格檢查方面，患者一般情況良好，但是血壓高達(dá)150/90mmHg。心尖搏動強(qiáng)度中等，心率為70次/分，律不齊，可聞及早搏，約5-10次/分。雙肺音正常，腹平軟，無壓痛，NS(-)。初步診斷為：頻發(fā)性室早、病毒性心肌炎、冠心病、高血壓病(?級，高危)。處理方面：(1)BCG(提示:頻發(fā)室性早搏)；(2)胸部X線攝片(未發(fā)現(xiàn)明顯異常)；(3)心肌酶檢查(正常范圍)；(4)慢心律片50mg×100#2#Tidpo；(5)穩(wěn)心顆粒10g?20包10gBidpo；(6)注意事項：休息，避免激動，防止感冒；(7)隨診，建議休息三周。復(fù)診后，患者的胸悶、心悸癥狀有所好轉(zhuǎn)。體格檢查方面，患者一般情況良好，心率為78次/分，律不齊，聞及早搏，約3-5次/分。雙肺音正常，腹平軟，無壓痛。初步診斷為：病毒性心肌炎、頻發(fā)室性早搏、高血壓病(?級，高危)。治療方面：(1)復(fù)查BCG(提示頻發(fā)性室性早搏)；(2)丹參片60#3#tid；(3)繼續(xù)服用慢心律片，1#tid；(4)注意休息，隨診。急性上呼吸道感染患者主訴流涕咽疼已經(jīng)持續(xù)了3天?，F(xiàn)病史顯示，患者在3天前因受涼后出現(xiàn)了流涕、咽疼的癥狀，但是沒有咳嗽、咯痰和發(fā)熱?；颊咴苑忻八帲Y狀加重，于是前來就診。體檢方面，發(fā)現(xiàn)咽部充血，扁桃體腫大。雙肺呼吸平穩(wěn)，呼吸活動兩側(cè)均等，左/右清音，呼吸音清。心率為85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼。初步診斷為：急性支氣管炎。患者主訴咳嗽、咳痰伴發(fā)熱已經(jīng)持續(xù)了3天?，F(xiàn)病史顯示，患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰的癥狀，但是沒有惡心、嘔吐、胸悶、氣短、腹脹、腹痛和腹瀉。近日上述癥狀加重，于是今日前來我院就診。初步診斷為：上感1?；颊咧髟V鼻塞，流涕，咳嗽已經(jīng)持續(xù)了3天。現(xiàn)病史顯示，患者在3天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽的癥狀，但是沒有咯痰和呼吸困難，也沒有惡心嘔吐。體檢方面，雙肺呼吸音清，無啰音。心率為85次/分，心律齊，未聞及雜音。初步診斷為：上感2?；颊咧髟V咽痛伴吞咽痛已經(jīng)持續(xù)了3天?；颊?天前出現(xiàn)咽痛和吞咽痛，伴隨頭痛和全身乏力，但沒有張口困難、寒戰(zhàn)、抽搐或呼吸困難等癥狀?；颊邲]有高血壓、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病、腎炎或藥物過敏等病史。體檢顯示患者一般情況良好，體溫為37℃，心率為80次/分，心律齊，雙肺呼吸音清。咽部檢查發(fā)現(xiàn)咽隱窩無新生物，但口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉部檢查發(fā)現(xiàn)會厭正常，雙聲帶無充血腫脹，運(yùn)動良好?；颊咧髟V流涕和咽疼已經(jīng)持續(xù)2天。2天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)流涕和咽疼，但沒有接受治療，癥狀逐漸加重，今天前來就診。體檢顯示患者心率為85次/分，心律齊，無心音分裂或額外心音，肺部雙肺呼吸音清。患者主訴流涕和咽疼已經(jīng)持續(xù)2天。2天前，患者受涼后出現(xiàn)流涕和咽疼，伴有輕度咳嗽，但沒有惡心、嘔吐、頭疼或發(fā)燒等癥狀。患者自行服用藥物但未見效果，因此前來就診。體檢顯示患者心率為95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部雙肺呼吸音清，咽部充血。患兒家長代訴，患兒1小時前無明顯誘因開始發(fā)熱，沒有畏寒、鼻塞、流涕、咳嗽、嘔吐、腹痛或腹瀉等癥狀，由家長抱送前來就診。體檢顯示患兒體溫為38.0℃，呼吸為21次/min，神志清醒，反應(yīng)可，沒有發(fā)紺或三凹征，前囟已閉合，眼窩沒有凹陷，皮膚彈性良好，手足口沒有皰疹。咽部充血，扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音清，心率為95次/min，心律齊，未聞及病理性雜音，腹部軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，腹股溝未觸及包塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性?；純杭议L代訴，患兒2天前受涼后出現(xiàn)流涕，進(jìn)而發(fā)熱，自測體溫為38.9℃，服用布洛芬等藥物未見效果，因此前來就診。體檢顯示患兒心率為105次/分，心律齊，無心音分裂或額外心音，未聞及雜音，呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱平穩(wěn)，呼吸活動度兩側(cè)均等，雙肺可聞及干性羅音。腹部平坦。患者反復(fù)咳嗽咳痰已經(jīng)持續(xù)20多年，最近復(fù)發(fā)加重伴隨乏力和發(fā)熱1天。體檢顯示患者心率為（待補(bǔ)充）。體檢體溫:?,脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓:BP/mmHg，咽部充血，扁桃體II度腫大，表面有灰白色分泌物，頸部淋巴結(jié)無腫大，肺部呼吸音清晰，心臟聽診無異常。診斷為急性扁桃體炎。心絞痛主訴情緒激動或勞累后出現(xiàn)心絞痛?，F(xiàn)病史患者已被診斷為肺心病和心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，但每逢情緒激動或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，特來取藥。體檢血壓:130/80mmHg，心率86次/分，雙肺呼吸音清，心律整齊，腹部觸診正常，無神經(jīng)系統(tǒng)異常。診斷為慢性肺源性心臟病。肺炎主訴畏寒發(fā)熱、胸痛、咳嗽1周?，F(xiàn)病史1周前，因旅途勞累加之受涼，出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫達(dá)40度。在外院靜點(diǎn)治療后，仍時有發(fā)熱，體溫波動在37.5--38.5度間，伴胸痛、咳嗽，咯黃痰。體檢體溫:?,脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓:BP/mmHg，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，皮膚無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及，咽充血，扁桃無腫大，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽診未見異常。診斷為肺炎。支氣管哮喘主訴反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年?，F(xiàn)病史患者近年來，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不明確。平常經(jīng)采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩(wěn)定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)，故來就診。體檢血壓:130/80mmHg，呼吸:18次/分鐘，雙肺呼吸音粗，哮鳴音散在，劍下見心臟博動，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。診斷為支氣管哮喘。鼻出血主訴左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天?，F(xiàn)病史3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時止血，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退，無其他鼻外傷及手術(shù)史，無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。體檢鼻外觀無畸形，左側(cè)鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。診斷為鼻出血。急性扁桃體炎主訴發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。體檢體溫:?,脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓:BP/mmHg，咽部充血，扁桃體II度腫大，表面有灰白色分泌物，頸部淋巴結(jié)無腫大，肺部呼吸音清晰，心臟聽診無異常。診斷為急性扁桃體炎。既往病史中無高血壓、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病、腎炎等病史，也沒有藥物過敏史。體檢顯示患者面容急性，體溫為38°C。耳部檢查顯示雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。鼻部檢查顯示外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽部檢查顯示鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體1度腫大，隱窩處可見點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉部檢查顯示會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運(yùn)動好。頸部淋巴結(jié)檢查顯示右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié),質(zhì)韌，邊界清、活動有觸痛。根據(jù)上述檢查結(jié)果，患者被診斷為急性化膿性鼻竇炎?；颊咧髟V右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞已有一周之久。患者在一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。患者自服“感冒通”三天后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。另一位患者主訴咽痛伴吞咽痛已有三天之久。患者發(fā)病來沒有發(fā)熱、頭痛，也沒有張口困難等癥狀。患者既往病史中無糖尿病、高血壓等病史，也沒有藥物過敏史。體檢顯示患者一般情況可，體溫不高。耳部檢查顯示雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。鼻部檢查顯示外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽部檢查顯示鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。喉部檢查顯示會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運(yùn)動好。頸部淋巴結(jié)檢查顯示右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié),質(zhì)韌，邊界清、活動有觸痛。據(jù)此，患者被診斷為急性咽炎?；颊哐释窗橥萄释匆延腥熘?，但發(fā)熱、頭痛等癥狀均未出現(xiàn)?，F(xiàn)病史：患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀2天，伴有發(fā)熱1天，食欲不振，口渴，無惡心、腹痛、腹脹等癥狀。即往史：無過敏史，無慢性病史。P.E：一般情況差，口唇干燥，體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分。頭皮無結(jié)節(jié)，頸軟，無抵抗。心肺聽診無明顯異常。腹部平坦，無壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。肛門指診未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常。Imp：急性胃腸炎R：1、口服補(bǔ)液鹽散1袋/次，1日3次。2、口服蒙脫石散1袋/次，1日3次。3、口服甲硝唑0.4g/次，1日3次。4、口服泰諾10#/1#Prn。5、飲食宜清淡易消化，避免油膩、刺激性食物。簽名：xxx患者兩年前出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，經(jīng)過巴市醫(yī)院檢查確