重癥患者侵襲性真菌感染課件

即將發(fā)表指南危重癥專(zhuān)業(yè)燒傷專(zhuān)業(yè)免疫專(zhuān)業(yè)即將發(fā)表指南危重癥專(zhuān)業(yè)1血液病/惡性腫瘤患者真菌指南（修訂版）之變動(dòng)診斷：肺孢子菌列于真菌范圍治療：1）經(jīng)驗(yàn)治療和搶先治療不再分一線(xiàn)和二線(xiàn)用藥，代之以指導(dǎo)性用藥原則---療效，安全性，性?xún)r(jià)比。（國(guó)內(nèi)缺乏藥物間隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）血液病/惡性腫瘤患者真菌指南（修訂版）之變動(dòng)診斷：肺孢子菌列2血液病/惡性腫瘤患者真菌指南（修訂版）之變動(dòng)治療：2）經(jīng)驗(yàn)治療中不再推薦氟康唑?yàn)檫x擇藥物。（與危重癥患者真菌指南不同，血液惡性腫瘤和造血干細(xì)胞移植患者真菌感染中非白念和曲霉菌感染↑↑）血液病/惡性腫瘤患者真菌指南（修訂版）之變動(dòng)治療：2）經(jīng)驗(yàn)治3血液病/惡性腫瘤患者真菌指南（修訂版）之變動(dòng)治療：3）重癥再生障礙性貧血患者被列為預(yù)防治療的對(duì)象，預(yù)防治療的時(shí)間不再推薦為2-4周，而以宿主危險(xiǎn)因素的改善為度。血液病/惡性腫瘤患者真菌指南（修訂版）之變動(dòng)治療：3）重癥再4各指南不同患者不同血液指南：最有經(jīng)驗(yàn)肺部真菌指南：1）診斷：不包括寄生和過(guò)敏，分原發(fā)性和繼發(fā)性

2）治療：臨床處理程序及常見(jiàn)IPFI抗真菌治療（細(xì)化）危重癥指南：最復(fù)雜，器官功能障礙與抗真菌治療各指南不同患者不同5重癥患者侵襲性真菌感染

診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)侵襲性真菌感染指南工作組中國(guó)成都07.5重癥患者侵襲性真菌感染

診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)6IFI(invasivefungalinfection,IFI)IFD(invasivefungaldisease,IFD)?尚有爭(zhēng)論IFI(invasivefungalinfection,7內(nèi)容重癥患者IFI的流行病學(xué)IFI常見(jiàn)病原真菌的特點(diǎn)IFI定義重癥患者IFI的診斷重癥患者IFI的預(yù)防重癥患者IFI的治療附錄：IFI的治療藥物簡(jiǎn)述 內(nèi)容重癥患者IFI的流行病學(xué)8一、重癥患者IFI的流行病學(xué)一、重癥患者IFI的流行病學(xué)9(一)發(fā)病率不斷增加，約占醫(yī)院獲得性感染的8～15%器官移植受者真菌感染的發(fā)病率為20%～40%艾滋病患者發(fā)生真菌感染的可能性高達(dá)90%(一)發(fā)病率10（二）重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉ICU患者IFI仍以念珠菌為主，其中白色念珠菌是最常見(jiàn)的病原菌(占40%～60%)近年來(lái)非白念珠菌感染的比例在逐漸增加侵襲性曲霉感染的發(fā)生率也在逐漸上升,占所有IFI的5.9%～12%（二）重要病原菌11（三）病死率

ICU患者IFI的病死率很高，僅次于血液系統(tǒng)腫瘤患者侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%～60%，其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其它念珠菌。盡管ICU患者侵襲性曲霉感染發(fā)生率低，但其病死率高(總死亡率61%)，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。

（三）病死率

ICU患者IFI的病死率很高，僅次于血液系統(tǒng)腫12

（四）高危因素

在ICU中，IFI除了可發(fā)生于存在免疫抑制基礎(chǔ)疾病或接受免疫抑制治療的患者,更多的則是發(fā)生在之前沒(méi)有免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患者，這與疾病本身或治療等因素導(dǎo)致的免疫麻痹/免疫功能紊亂有關(guān)

（四）高危因素

在ICU中，IFI除了可發(fā)生于存在免13(四）高危因素ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞各種插管導(dǎo)管消化道(四）高危因素ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的144、血液透析和血液濾過(guò)時(shí)抗真菌藥物劑量的調(diào)整①肝移植伴有下列危險(xiǎn)因素：再次移植、術(shù)中大量輸血、移植后早期（3天內(nèi)）出現(xiàn)真菌定植、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、腎功能不全、移植后繼發(fā)細(xì)菌感染等。至少符合1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素5mg/kg/d以上>2周）。2、肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇1、常用抗真菌藥物對(duì)器官功能的影響（1）肝功能不全時(shí)藥物的選擇和劑量調(diào)整5×109/L）且持續(xù)10天以上中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2、肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇侵襲性曲霉感染的發(fā)生率也在逐漸上升,占所有IFI的5.ICU患者IFI的病死率很高，僅次于血液系統(tǒng)腫瘤患者伊曲康唑的抗菌譜廣，可以擴(kuò)展到曲霉和非白念珠菌。目前關(guān)于免疫調(diào)節(jié)治療的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，大部分來(lái)自于體外動(dòng)物模型研究或個(gè)案報(bào)道，故尚不被推薦作為常規(guī)治療。推薦意見(jiàn)1：預(yù)防侵襲性真菌感染首先需要進(jìn)行原發(fā)病治療，盡可能保護(hù)并早期恢復(fù)解剖生理屏障。(四）高危因素ICU患者IFI的高危因素主要包括：①I(mǎi)CU患者病情危重且復(fù)雜②侵入性監(jiān)測(cè)和治療手段的廣泛應(yīng)用③應(yīng)用廣譜抗菌藥物④常合并糖尿病、COPD、腫瘤等基礎(chǔ)疾?、萜べ|(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用⑥器官移植廣泛開(kāi)展⑦腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下⑧ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)4、血液透析和血液濾過(guò)時(shí)抗真菌藥物劑量的調(diào)整(四）高危因素I15二、IFI常見(jiàn)病原真菌的特點(diǎn)

二、IFI常見(jiàn)病原真菌的特點(diǎn)

16引起IFI的病原體可分為兩類(lèi)：真性致病菌和條件致病菌。真性致病菌:少，主要包括組織胞漿菌和球孢子菌，它們可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受損的病人中，由真性致病菌所致的感染常為致命性的。條件致病菌:主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受損的宿主。引起IFI的病原體可分為兩類(lèi)：真性致病菌和條件致病菌。17念珠菌、曲霉、隱球菌和毛霉是最常見(jiàn)引起IFI的病原菌。念珠菌、曲霉、隱球菌和毛霉是最常見(jiàn)引起IFI的病原菌。18（一）致病性念珠菌

白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌念珠菌培養(yǎng)產(chǎn)生酵母樣菌落。顯微鏡下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌在玉米吐溫瓊脂培養(yǎng)基上均可產(chǎn)生假菌絲及芽孢條件致病菌（一）致病性念珠菌

白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑19（二）致病性曲霉

煙曲霉、黃曲霉和土曲霉曲霉孢子約2～5μm大小，易在空氣中懸浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻竇最易受累，依據(jù)宿主的免疫狀態(tài)可產(chǎn)生多種不同的臨床類(lèi)型。條件致病菌（二）致病性曲霉

煙曲霉、黃曲霉和土曲霉20（三）致病性隱球菌

新生隱球菌最常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可引起嚴(yán)重的肺部病變，其主要感染途徑為呼吸道。隱球菌病好發(fā)于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、器官移植等患者。（三）致病性隱球菌

新生隱球菌21（四）雙相真菌

申克孢子絲菌、馬內(nèi)菲青霉、莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌指在人體和37℃條件下產(chǎn)生酵母相，而在27℃條件下產(chǎn)生菌絲相的一類(lèi)真菌，為原發(fā)性病原真菌。除孢子絲菌病多為皮膚外傷后感染外,其他主要由呼吸道感染，但絕大多數(shù)感染者無(wú)癥狀，為自限性疾病，少數(shù)患者可發(fā)展為嚴(yán)重的系統(tǒng)性損害。（四）雙相真菌

申克孢子絲菌、馬內(nèi)菲青霉、莢膜組織胞漿菌、粗22（五）致病性接合菌

毛霉目和蟲(chóng)霉目毛霉目:毛霉、根霉、根毛霉和犁頭霉。易感因素有高血糖、代謝性酸中毒、大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、白細(xì)胞減少等。大多數(shù)患者通過(guò)吸入空氣中毛霉孢子而感染，其次是食入或外傷致病，肺和鼻竇最常受累。蟲(chóng)霉目:蛙糞霉和耳霉，主要通過(guò)微小外傷和昆蟲(chóng)叮咬而感染。（五）致病性接合菌

毛霉目和蟲(chóng)霉目23（六）卡氏肺孢子菌

主要見(jiàn)于艾滋病和免疫功能受損患者近年來(lái)分子生物學(xué)研究顯示卡氏肺孢子菌與真菌有平均60%的相似性,而與原蟲(chóng)只有20%的相似性，支持卡氏肺孢子菌為真菌的觀點(diǎn)。該菌目前尚不能在體外培養(yǎng)獲得，主要依靠直接涂片六胺銀染色診斷。PCR技術(shù)可作為輔助診斷手段。（六）卡氏肺孢子菌

主要見(jiàn)于艾滋病和免疫功能受損患者24實(shí)驗(yàn)室水平有限經(jīng)驗(yàn)性治療近年西班牙學(xué)者匯總了五項(xiàng)兩性霉素B脂質(zhì)體應(yīng)用于肝移植患者的研究，結(jié)果顯示預(yù)防真菌感染的用藥劑量通常為5mg/kg/d，有較好的療效。3個(gè)級(jí)別，即確診、臨床診斷、擬診例如對(duì)于曲霉腫，外科摘除是明確的治療方法；目前關(guān)于免疫調(diào)節(jié)治療的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，大部分來(lái)自于體外動(dòng)物模型研究或個(gè)案報(bào)道，故尚不被推薦作為常規(guī)治療。腦脊液檢查示生化或細(xì)胞數(shù)異常，而未見(jiàn)病原體及惡性細(xì)胞。光暈征（Halosign）；在ICU中，IFI除了可發(fā)生于存在免疫抑制基礎(chǔ)疾病或接受免疫抑制治療的患者,更多的則是發(fā)生在之前沒(méi)有免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患者，這與疾病本身或治療等因素導(dǎo)致的免疫麻痹/免疫功能紊亂有關(guān)對(duì)于存在免疫功能抑制的患者，預(yù)防治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)到完全的免疫抑制治療過(guò)程結(jié)束，或者持續(xù)到免疫抑制已經(jīng)出現(xiàn)緩解。免疫調(diào)節(jié)治療的目的是增加中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的數(shù)量，激活中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的殺真菌活性，增強(qiáng)細(xì)胞免疫，縮短中性粒細(xì)胞減少癥的持續(xù)時(shí)間等。ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞具有可能感染部位的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征念珠菌、曲霉、隱球菌和毛霉是最常見(jiàn)引起IFI的病原菌。具有可能感染部位的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征5、更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽(yáng)性（念珠菌尿>105CFU/ml）三、IFI定義

實(shí)驗(yàn)室水平有限經(jīng)驗(yàn)性治療三、IF25侵襲性真菌感染系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長(zhǎng)繁殖引致組織損害、器官功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過(guò)程。侵襲性真菌感染系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長(zhǎng)繁殖引26對(duì)于重癥患者侵襲性真菌感染的定義尚無(wú)統(tǒng)一定論對(duì)于重癥患者侵襲性真菌感染的定義尚無(wú)統(tǒng)一定論27四、重癥患者IFI的診斷

四、重癥患者IFI的診斷

283個(gè)級(jí)別，即確診、臨床診斷、擬診由危險(xiǎn)（宿主）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)四部分組成。組織病理學(xué)仍是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。3個(gè)級(jí)別，即確診、臨床診斷、擬診29（一）確診（一）確診301、深部組織感染

正常本應(yīng)無(wú)菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)；或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無(wú)菌的封閉體腔/器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學(xué)證據(jù)（鏡檢/培養(yǎng)或特殊染色）。1、深部組織感染

正常本應(yīng)無(wú)菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有真312、真菌血癥

血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并排除污染，同時(shí)存在符合相關(guān)致病菌感染的臨床癥狀和體征。2、真菌血癥

血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并排除污染，同時(shí)存在符合相323、導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥

對(duì)于深靜脈留置的導(dǎo)管行體外培養(yǎng)，當(dāng)導(dǎo)管尖（長(zhǎng)度5cm）半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>15CFU,或定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞102CFU，且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其它部位的感染可確診。3、導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥

對(duì)于深靜脈留置的導(dǎo)管行體外培養(yǎng)，當(dāng)導(dǎo)33（二）臨床診斷

（二）臨床診斷

342、肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并排除污染，同時(shí)存在符合相關(guān)致病菌感染的臨床癥狀和體征。轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常5倍以上并出現(xiàn)肝功能不全的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮停藥，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇對(duì)于鼻竇感染，治療應(yīng)該聯(lián)合藥物和外科方法，外科清創(chuàng)術(shù)和引流在大多數(shù)病例中就足以治療；氟康唑?qū)τ陬A(yù)防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能夠起到有益的作用ICU患者IFI的高危因素主要包括：診斷四部分：宿主（危險(xiǎn)）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)正常本應(yīng)無(wú)菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)；若患者腸道吸收功能尚可時(shí)可考慮改為口服用藥，空腹服用可提高生物利用度。危重癥指南：最復(fù)雜，器官功能障礙與抗真菌治療主要見(jiàn)于艾滋病和免疫功能受損患者在ICU中，IFI除了可發(fā)生于存在免疫抑制基礎(chǔ)疾病或接受免疫抑制治療的患者,更多的則是發(fā)生在之前沒(méi)有免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患者，這與疾病本身或治療等因素導(dǎo)致的免疫麻痹/免疫功能紊亂有關(guān)伊曲康唑應(yīng)用于肝硬化患者時(shí)，其清除半衰期會(huì)延長(zhǎng)，應(yīng)考慮調(diào)整劑量。經(jīng)抗生素治療72-96小時(shí)仍有發(fā)熱等感染征象，并滿(mǎn)足下列條件之一的屬于高危人群:至少符合1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素具有可能感染部位的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征并同時(shí)具備至少1項(xiàng)微生物學(xué)檢查的陽(yáng)性結(jié)果。2、肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇至少符合1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因35（三）擬診

（三）擬診

36至少符合1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素具備1項(xiàng)微生物學(xué)檢查的陽(yáng)性結(jié)果，或者具有可能感染部位的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征。至少符合1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素37（四）診斷IFI的參照標(biāo)準(zhǔn)

危險(xiǎn)（宿主）因素臨床特征微生物學(xué)檢查（四）診斷IFI的參照標(biāo)準(zhǔn)

危險(xiǎn)（宿主）因素38（一）危險(xiǎn)（宿主）因素

（一）危險(xiǎn)（宿主）因素

391、無(wú)免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者經(jīng)抗生素治療72-96小時(shí)仍有發(fā)熱等感染征象，并滿(mǎn)足下列條件之一的屬于高危人群:（1）患者因素：①老年（大于65歲）、營(yíng)養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、腎功能不全、嚴(yán)重?zé)齻?創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等基礎(chǔ)情況。②存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持續(xù)定植。

1、無(wú)免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者經(jīng)抗生素治療72-96小時(shí)40（2）治療相關(guān)性因素：①各種侵入性操作：機(jī)械通氣>48小時(shí)、留置血管內(nèi)導(dǎo)管、留置尿管、氣管插管/氣管切開(kāi)、包括腹膜透析在內(nèi)的血液凈化治療等②藥物治療：長(zhǎng)時(shí)間使用3種或3種以上抗菌藥物（尤其是廣譜抗生素）、多成分輸血、激素治療③高危腹部外科手術(shù)：包括下列情況：消化道穿孔>24小時(shí)、反復(fù)穿孔、存在消化道瘺、腹壁切口裂開(kāi)、有可能導(dǎo)致腸壁完整性發(fā)生破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)等 （2）治療相關(guān)性因素：412、存在免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者

當(dāng)出現(xiàn)體溫>38℃或<36℃，滿(mǎn)足下列條件之一的屬于高危人群:（1）存在免疫功能抑制的證據(jù)，指有以下情況之一①中性粒細(xì)胞缺乏（<0.5×109/L）且持續(xù)10天以上②之前60天內(nèi)出現(xiàn)過(guò)粒缺并超過(guò)10天

③之前30天內(nèi)接受過(guò)或正在接受免疫抑制治療或放療（口服免疫抑制劑>2周或靜脈化療>2個(gè)療程）④長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（靜脈或口服相當(dāng)于強(qiáng)的松0.5mg/kg/d以上>2周）。 2、存在免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者

當(dāng)出現(xiàn)體溫>38℃或<42（2）高危的實(shí)體器官移植受者,如： ①肝移植伴有下列危險(xiǎn)因素：再次移植、術(shù)中大量輸血、移植后早期（3天內(nèi)）出現(xiàn)真菌定植、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、腎功能不全、移植后繼發(fā)細(xì)菌感染等。 ②心臟移植伴有下列危險(xiǎn)因素：再次手術(shù)、CMV感染、移植后需要透析、病區(qū)在2個(gè)月內(nèi)曾有其他患者發(fā)生侵襲性曲霉感染等。 ③腎移植伴有下列危險(xiǎn)因素:年齡＞40歲、糖尿病、CMV感染、移植后伴細(xì)菌感染、術(shù)后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥等。 ④肺移植伴有下列危險(xiǎn)因素:術(shù)前曲霉支氣管定植、合并呼吸道細(xì)菌感染、CMV感染、皮質(zhì)類(lèi)固醇治療等。重癥患者侵襲性真菌感染課件43（3）滿(mǎn)足上述在無(wú)免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病患者中所列的任意一條危險(xiǎn)因素。 重癥患者侵襲性真菌感染課件44（二）臨床特征

（二）臨床特征

45具有可能感染部位的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征IFI常見(jiàn)病原真菌的特點(diǎn)2、肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇已經(jīng)存在解剖生理屏障損傷或進(jìn)行了必要的有創(chuàng)操作后，應(yīng)注意積極保護(hù)并盡早恢復(fù)屏障的完整。侵襲性曲霉感染的發(fā)生率也在逐漸上升,占所有IFI的5.ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉伊曲康唑的蛋白結(jié)合率99%，血液透析不影響靜脈或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-環(huán)糊精可以經(jīng)血液透析清除，故血液透析時(shí)伊曲康唑給藥劑量不變，只需在血液透析前給藥，以便清除β-環(huán)糊精。具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征（如：精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等）；針對(duì)真菌種類(lèi)進(jìn)行特異性抗真菌治療。是否出現(xiàn)上述典型影像學(xué)特征，取決于基礎(chǔ)疾病的種類(lèi)、病程所處的階段、機(jī)體的免疫狀態(tài)近年來(lái)非白念珠菌感染的比例在逐漸增加下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無(wú)全身感染表現(xiàn)；應(yīng)用伏立康唑可出現(xiàn)短暫視覺(jué)障礙和幻覺(jué)，一般停藥后多可恢復(fù)。侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%～60%，其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其它念珠菌。治療：2）經(jīng)驗(yàn)治療中不再推薦氟康唑?yàn)檫x擇藥物。1、主要特征存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù):侵襲性肺曲霉感染（IPA）的影像學(xué)特征包括：早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影；光暈征（Halosign）；新月形空氣征(air-crescentsign)；實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等具有可能感染部位的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征1、主要特征存在46是否出現(xiàn)上述典型影像學(xué)特征，取決于基礎(chǔ)疾病的種類(lèi)、病程所處的階段、機(jī)體的免疫狀態(tài)ICU中大部分無(wú)免疫功能抑制的患者可無(wú)上述典型的影像學(xué)表現(xiàn)。是否出現(xiàn)上述典型影像學(xué)特征，取決于基礎(chǔ)疾病的種類(lèi)、病程所處的472、次要特征

滿(mǎn)足可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少一項(xiàng)支持感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（常規(guī)或生化檢查）三項(xiàng)中的兩項(xiàng)。2、次要特征

滿(mǎn)足可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少一項(xiàng)支持48（1）呼吸系統(tǒng)

近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、肺內(nèi)濕羅音等）呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤(rùn)影。（1）呼吸系統(tǒng)

近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)（咳嗽、49（2）腹腔

具有彌漫性/局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如：腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等），可有或無(wú)全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標(biāo)本生化或常規(guī)檢查異常。（2）腹腔

具有彌漫性/局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如：腹痛、50（3）泌尿系統(tǒng)

具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無(wú)全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常(男性WBC>5個(gè)/HP,女性>10個(gè)/HP）；對(duì)于留置尿管超過(guò)7天的患者，當(dāng)有上述癥狀或體征并發(fā)現(xiàn)尿液中有絮狀團(tuán)塊樣物漂浮或沉于尿袋時(shí)也應(yīng)考慮。（3）泌尿系統(tǒng)

具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛51（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征（如：精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等）；腦脊液檢查示生化或細(xì)胞數(shù)異常，而未見(jiàn)病原體及惡性細(xì)胞。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征（如：精52（5）血源性

當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí)，臨床能除外其它的感染部位，也要高度懷疑存在血源性真菌感染。（5）血源性

當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)53（三）微生物學(xué)檢查

（三）微生物學(xué)檢查

54所有標(biāo)本應(yīng)為新鮮、合格標(biāo)本。其檢測(cè)手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)以及新近的基于非培養(yǎng)的診斷技術(shù)。所有標(biāo)本應(yīng)為新鮮、合格標(biāo)本。其檢測(cè)手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培551、血液、胸腹水等無(wú)菌體液隱球菌抗原陽(yáng)性；2、血液、胸腹水等無(wú)菌體液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其它真菌（鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診）；3、未留置尿管情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽(yáng)性或尿檢見(jiàn)念珠菌管型；4、直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽(yáng)性（念珠菌尿>105CFU/ml）；5、更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽(yáng)性（念珠菌尿>105CFU/ml）1、血液、胸腹水等無(wú)菌體液隱球菌抗原陽(yáng)性；566、氣道分泌物（包括經(jīng)口、氣管插管、BAL、PSB等手段獲取的標(biāo)本）直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性； 7、經(jīng)胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性； 8、經(jīng)腦室引流管留取的標(biāo)本直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或培養(yǎng)陽(yáng)性； 9、血液標(biāo)本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G試驗(yàn)）檢測(cè)連續(xù)兩次陽(yáng)性重癥患者侵襲性真菌感染課件57五、重癥患者IFI的預(yù)防

五、重癥患者IFI的預(yù)防

58（一）一般預(yù)防

推薦意見(jiàn)1：預(yù)防侵襲性真菌感染首先需要進(jìn)行原發(fā)病治療，盡可能保護(hù)并早期恢復(fù)解剖生理屏障。(E級(jí))推薦意見(jiàn)2：預(yù)防侵襲性真菌感染需要加強(qiáng)對(duì)ICU環(huán)境的監(jiān)控。(E級(jí))（一）一般預(yù)防

推薦意見(jiàn)1：預(yù)防侵襲性真菌感染首先需要進(jìn)行原59積極進(jìn)行原發(fā)病治療，盡可能保護(hù)解剖生理屏障，減少不必要的侵入性操作。已經(jīng)存在解剖生理屏障損傷或進(jìn)行了必要的有創(chuàng)操作后，應(yīng)注意積極保護(hù)并盡早恢復(fù)屏障的完整。對(duì)于具有免疫功能抑制的患者，需要促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)。積極進(jìn)行原發(fā)病治療，盡可能保護(hù)解剖生理屏障，減少不必要的侵入60加強(qiáng)對(duì)于ICU環(huán)境的監(jiān)控，進(jìn)行分區(qū)管理，建設(shè)隔離病房。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、探視制度及洗手制度等，減少交叉感染的幾率。對(duì)病房、儀器、管路等進(jìn)行定期嚴(yán)格的消毒，盡可能減少灰塵，避免污水存留，并加強(qiáng)病房的通風(fēng)。對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人家屬加強(qiáng)衛(wèi)生宣教力度，開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)控，了解侵襲性真菌在當(dāng)?shù)氐牟》N及其流行狀況。加強(qiáng)對(duì)于ICU環(huán)境的監(jiān)控，進(jìn)行分區(qū)管理，建設(shè)隔離病房。61（二）靶向預(yù)防

推薦意見(jiàn)3：對(duì)于免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)該進(jìn)行抗真菌藥物預(yù)防治療。(A級(jí))（二）靶向預(yù)防

推薦意見(jiàn)3：對(duì)于免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)該進(jìn)62在ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要進(jìn)行預(yù)防治療:

有高危因素的粒缺患者;接受免疫抑制治療的高危腫瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIV感染患者。在ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要進(jìn)行預(yù)防治療:63對(duì)于存在免疫功能抑制的患者，預(yù)防治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)到完全的免疫抑制治療過(guò)程結(jié)束，或者持續(xù)到免疫抑制已經(jīng)出現(xiàn)緩解。對(duì)于存在免疫功能抑制的患者，預(yù)防治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)到完全的免疫抑制64推薦意見(jiàn)4：對(duì)于ICU中無(wú)免疫抑制的患者一般不進(jìn)行抗真菌藥物預(yù)防治療。(C級(jí))推薦意見(jiàn)4：對(duì)于ICU中無(wú)免疫抑制的患者一般不進(jìn)行抗真菌藥物65近期的薈萃分析顯示，預(yù)防性用藥雖然降低了真菌感染的發(fā)生率，但未能改善預(yù)后，同時(shí)存在出現(xiàn)耐藥和花費(fèi)增加的問(wèn)題。因?yàn)镮FI的預(yù)防用藥存在有不可避免的副作用，過(guò)度使用又會(huì)出現(xiàn)耐藥危險(xiǎn)，尚需進(jìn)行更大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)來(lái)明確預(yù)防用藥的獲益人群。近期的薈萃分析顯示，預(yù)防性用藥雖然降低了真菌感染的發(fā)生率，但66（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇

氟康唑?qū)τ陬A(yù)防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能夠起到有益的作用通常使用口服氟康唑400mg/d，部分研究建議首劑加倍（800mg）。當(dāng)肌酐清除率低于25ml/min，劑量降至200mg/d。靜脈使用劑量成人為200-400mg/d。（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇

氟康唑?qū)τ陬A(yù)防大部分非光滑67（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇

伊曲康唑的抗菌譜廣，可以擴(kuò)展到曲霉和非白念珠菌。預(yù)防治療通常使用伊曲康唑口服液400mg/d或靜脈注射液200mg/d。為減少口服液的胃腸不良反應(yīng)，可在初始幾天使用伊曲康唑膠囊和口服液聯(lián)合應(yīng)用的方法，或者短期應(yīng)用靜脈注射液后轉(zhuǎn)換為口服制劑。（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇

伊曲康唑的抗菌譜廣，可以擴(kuò)68（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇

預(yù)防性應(yīng)用伏立康唑可減少肺移植患者和異基因骨髓干細(xì)胞移植等患者曲霉感染的發(fā)生，但一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的研究尚在進(jìn)行中。（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇

預(yù)防性應(yīng)用伏立康唑可減少肺69（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇

棘白菌素類(lèi)，例如卡泊芬凈和米卡芬凈，用于IFI的預(yù)防是有效而安全的。通常卡泊芬凈和米卡芬凈的劑量為50mgivqd。（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇

棘白菌素類(lèi)，例如卡泊芬凈和70（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇

兩性霉素B脫氧膽酸鹽因其輸注相關(guān)反應(yīng)和腎毒性，故一般不適合應(yīng)用于預(yù)防治療。目前常以?xún)尚悦顾谺脂質(zhì)體作為替代。研究表明危重肝移植患者應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體可減少曲霉感染的發(fā)生率，累積劑量為1～1.5g，如果同時(shí)接受腎臟替代治療，劑量可用到5mg/kg/d。近年西班牙學(xué)者匯總了五項(xiàng)兩性霉素B脂質(zhì)體應(yīng)用于肝移植患者的研究，結(jié)果顯示預(yù)防真菌感染的用藥劑量通常為5mg/kg/d，有較好的療效。（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇

兩性霉素B脫氧膽酸鹽因其輸71（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇

氟胞嘧啶的抗菌譜相對(duì)狹窄，同時(shí)它有明顯的毒副作用，且單藥使用易出現(xiàn)耐藥,不作為預(yù)防藥物推薦使用。（三）預(yù)防性抗真菌藥物種類(lèi)的選擇

氟胞嘧啶的抗菌譜相對(duì)狹窄，72六、重癥患者IFI的治療

六、重癥患者IFI的治療

73診斷四部分：宿主（危險(xiǎn)）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)診斷三級(jí)別：確診、臨床診斷、擬診防治六（五）級(jí)別：一般預(yù)防、靶向預(yù)防、預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療、搶先治療、目標(biāo)性治療診斷四部分：宿主（危險(xiǎn)）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病74（一）抗真菌治療原則

分層治療包括預(yù)防性治療(Prophylaxis)、經(jīng)驗(yàn)性治療(EmpiricalTherapy)、搶先治療(PreemptiveTherapy)、目標(biāo)性治療（一）抗真菌治療原則

分層治療751、經(jīng)驗(yàn)性治療推薦意見(jiàn)5：對(duì)于擬診IFI的重癥患者，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。（E級(jí)）1、經(jīng)驗(yàn)性治療推薦意見(jiàn)5：對(duì)于擬診IFI的重癥患者，應(yīng)進(jìn)行761、經(jīng)驗(yàn)性治療關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性治療的研究目前主要集中在持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥患者。對(duì)于這類(lèi)患者應(yīng)用唑類(lèi)、棘白菌素類(lèi)及多烯類(lèi)藥物，臨床癥狀改善明顯。1、經(jīng)驗(yàn)性治療關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性治療的研究目前主要集中在持續(xù)發(fā)熱的中772、搶先治療推薦意見(jiàn)6：對(duì)于ICU中臨床診斷IFI的患者建議進(jìn)行搶先治療，同時(shí)進(jìn)一步尋找病原學(xué)證據(jù)。（E級(jí)）推薦意見(jiàn)7：對(duì)于ICU中侵襲性真菌感染的高?；颊撸瑧?yīng)開(kāi)展連續(xù)監(jiān)測(cè)，避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，盡可能實(shí)施搶先治療。（C級(jí)）2、搶先治療推薦意見(jiàn)6：對(duì)于ICU中臨床診斷IFI的患者建議78搶先治療o(wú)r經(jīng)驗(yàn)性治療搶先治療的重要意義在于盡可能降低不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療所導(dǎo)致的抗真菌藥物的不必要使用，降低真菌耐藥及醫(yī)療花費(fèi)增加的可能性。搶先治療o(wú)r經(jīng)驗(yàn)性治療搶先治療的重要意義在于盡可能降低不恰當(dāng)79搶先治療o(wú)r經(jīng)驗(yàn)性治療現(xiàn)有的關(guān)于搶先治療與經(jīng)驗(yàn)性治療比較的研究顯示，患者存活率無(wú)差異，經(jīng)驗(yàn)性治療的花費(fèi)和應(yīng)用的抗真菌藥物相對(duì)更多。搶先治療o(wú)r經(jīng)驗(yàn)性治療現(xiàn)有的關(guān)于搶先治療與經(jīng)驗(yàn)性治療比較的研80搶先治療o(wú)r經(jīng)驗(yàn)性治療實(shí)驗(yàn)室水平高搶先治療經(jīng)驗(yàn)多實(shí)驗(yàn)室水平有限經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)有限搶先治療o(wú)r經(jīng)驗(yàn)性治療實(shí)驗(yàn)室水平高812、搶先治療目前建立在非培養(yǎng)基礎(chǔ)上的微生物學(xué)方法處在最前沿。新的血清學(xué)診斷方法，包括半乳甘露聚糖檢測(cè)、β-D-葡聚糖檢測(cè)以及對(duì)于真菌特異DNA的PCR技術(shù)，與臨床征象、微生物培養(yǎng)，尤其是CT掃描一起，為開(kāi)始搶先治療、監(jiān)測(cè)疾病的病程和評(píng)價(jià)治療的反應(yīng)提供了更多的參考價(jià)值。2、搶先治療目前建立在非培養(yǎng)基礎(chǔ)上的微生物學(xué)方法處在最前沿。823、目標(biāo)治療針對(duì)的是確診IFI的患者。針對(duì)真菌種類(lèi)進(jìn)行特異性抗真菌治療。白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌對(duì)氟康唑敏感，同時(shí)也可以選擇其它唑類(lèi)、棘白菌素類(lèi)等藥物；光滑念珠菌和克柔念珠菌因?yàn)閷?duì)氟康唑有不同程度的耐藥，治療時(shí)不應(yīng)首選氟康唑，而應(yīng)選擇伊曲康唑、伏立康唑，卡泊芬凈和兩性霉素B及其含脂質(zhì)體等。3、目標(biāo)治療針對(duì)的是確診IFI的患者。83（二）器官功能障礙與抗真菌治療ICU醫(yī)生必須面對(duì)的難題：

ICU患者是IFI的高危人群，且往往都存在多器官功能障礙或衰竭，而臨床常用的抗真菌藥幾乎都有肝腎毒性及其它毒副作用。如何正確選擇和合理使用抗真菌藥物，盡可能避免或減少器官損害（二）器官功能障礙與抗真菌治療ICU醫(yī)生必須面對(duì)的難題：84推薦意見(jiàn)8：抗真菌藥物治療應(yīng)充分考慮基礎(chǔ)肝腎功能狀態(tài)以及藥物對(duì)肝腎功能的影響。(E級(jí))推薦意見(jiàn)8：抗真菌藥物治療應(yīng)充分考慮基礎(chǔ)肝腎功能狀態(tài)以及藥物851、常用抗真菌藥物對(duì)器官功能的影響兩性霉素B脫氧膽酸鹽毒副作用多。使用過(guò)程中常出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、靜脈炎、低鉀血癥及肝腎功能損害等毒性反應(yīng)兩性霉素B含脂制劑注射相關(guān)并發(fā)癥少，腎毒性明顯降低，肝毒性無(wú)明顯差異1、常用抗真菌藥物對(duì)器官功能的影響兩性霉素B脫氧膽酸鹽毒副861、常用抗真菌藥物對(duì)器官功能的影響唑類(lèi)抗真菌藥都有肝臟毒性對(duì)充血性心力衰竭或在伊曲康唑治療中出現(xiàn)心衰或癥狀加重的患者，應(yīng)重新評(píng)價(jià)使用該藥的必要性應(yīng)用伏立康唑可出現(xiàn)短暫視覺(jué)障礙和幻覺(jué)，一般停藥后多可恢復(fù)。1、常用抗真菌藥物對(duì)器官功能的影響唑類(lèi)抗真菌藥都有肝臟毒性871、常用抗真菌藥物對(duì)器官功能的影響棘白菌素類(lèi)主要在肝臟代謝，可引起肝功能的異常。米卡芬凈的不良反應(yīng)與卡泊芬凈類(lèi)似，可導(dǎo)致血膽紅素增高，但幾乎不影響腎功能。1、常用抗真菌藥物對(duì)器官功能的影響棘白菌素類(lèi)主要在肝臟代謝，882、肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇（1）肝功能不全時(shí)藥物的選擇和劑量調(diào)整應(yīng)用唑類(lèi)藥物應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高但無(wú)明顯肝功能不全的臨床表現(xiàn)時(shí)，可在密切監(jiān)測(cè)肝功能的基礎(chǔ)上繼續(xù)用藥；轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常5倍以上并出現(xiàn)肝功能不全的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮停藥，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。2、肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇（1）肝功能不全時(shí)藥物的選892、肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇（1）肝功能不全時(shí)藥物的選擇和劑量調(diào)整伊曲康唑應(yīng)用于肝硬化患者時(shí)，其清除半衰期會(huì)延長(zhǎng)，應(yīng)考慮調(diào)整劑量。對(duì)轉(zhuǎn)氨酶明顯升高、有活動(dòng)性肝病或出現(xiàn)過(guò)藥物性肝損傷的患者應(yīng)慎用伊曲康唑。在輕度或中度的肝功能不全患者中，可在密切監(jiān)測(cè)肝功能的情況下使用伏立康唑，第一天負(fù)荷量不變，之后維持劑量減半。目前尚無(wú)伏立康唑應(yīng)用于嚴(yán)重肝功能障礙患者的研究。2、肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇（1）肝功能不全時(shí)藥物的選902、肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇（1）肝功能不全時(shí)藥物的選擇和劑量調(diào)整卡泊芬凈在輕度肝功能障礙(Child-Pugh評(píng)分5～6)時(shí)不需減量，中度肝功能障礙(Child-Pugh評(píng)分7～9)時(shí)需減量至35mg/d。目前尚無(wú)重度肝功能障礙(Child-Pugh評(píng)分>9分)患者的用藥研究，若存在重度肝功能障礙應(yīng)考慮進(jìn)一步減量或停藥。2、肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇（1）肝功能不全時(shí)藥物的選912、肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇（2）腎功能障礙或衰竭時(shí)藥物的選擇和劑量調(diào)整氟康唑肌酐清除率>50ml/min，不需調(diào)整，<50ml/min劑量減半。伊曲康唑肌酐清除率<30ml/min時(shí)，不推薦靜脈給藥。若患者腸道吸收功能尚可時(shí)可考慮改為口服用藥，空腹服用可提高生物利用度。伏立康唑肌酐清除率<50ml/min時(shí)，不推薦靜脈給藥。若患者腸道吸收功能尚可，可考慮改為口服用藥?？ú捶覂裟I功能障礙患者無(wú)需調(diào)整劑量。2、肝腎功能損害時(shí)抗真菌藥物的選擇（2）腎功能障礙或衰竭時(shí)藥923、器官功能障礙時(shí)兩性霉素B的使用推薦意見(jiàn)9：延長(zhǎng)兩性霉素B脫氧膽酸鹽注射時(shí)間可增加患者對(duì)藥物的耐受性，減少腎毒性。(C級(jí))3、器官功能障礙時(shí)兩性霉素B的使用推薦意見(jiàn)9：延長(zhǎng)兩性霉素B933、器官功能障礙時(shí)兩性霉素B的使用應(yīng)用兩性霉素B時(shí)，應(yīng)盡量避免合并應(yīng)用有肝腎毒性的藥物。在使用兩性霉素B脫氧膽酸鹽的過(guò)程中，如出現(xiàn)腎臟基礎(chǔ)疾病惡化或血肌酐進(jìn)行性升高(血肌酐＞2.5mg/dL)；使用糖皮質(zhì)激素及抗組胺等藥物仍出現(xiàn)難以耐受的注射相關(guān)副作用；使用藥物總量＞500mg仍無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮換藥。3、器官功能障礙時(shí)兩性霉素B的使用應(yīng)用兩性霉素B時(shí)，應(yīng)盡量避94在ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要進(jìn)行預(yù)防治療:（二）器官功能障礙與抗真菌治療具有彌漫性/局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如：腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等），可有或無(wú)全身感染表現(xiàn)；和過(guò)敏，分原發(fā)性和繼發(fā)性至少符合1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌⑤皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用對(duì)于存在免疫功能抑制的患者，預(yù)防治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)到完全的免疫抑制治療過(guò)程結(jié)束，或者持續(xù)到免疫抑制已經(jīng)出現(xiàn)緩解。腦脊液檢查示生化或細(xì)胞數(shù)異常，而未見(jiàn)病原體及惡性細(xì)胞。3、器官功能障礙時(shí)兩性霉素B的使用3、器官功能障礙時(shí)兩性霉素B的使用推薦意見(jiàn)4：對(duì)于ICU中無(wú)免疫抑制的患者一般不進(jìn)行抗真菌藥物預(yù)防治療。近年西班牙學(xué)者匯總了五項(xiàng)兩性霉素B脂質(zhì)體應(yīng)用于肝移植患者的研究，結(jié)果顯示預(yù)防真菌感染的用藥劑量通常為5mg/kg/d，有較好的療效。兩性霉素B含脂制劑注射相關(guān)并發(fā)癥少，腎毒性明顯降低，肝毒性無(wú)明顯差異3、器官功能障礙時(shí)兩性霉素B的使用腎功能損害大多發(fā)生在大劑量使用兩性霉素B后(總劑量大于4g)。一般認(rèn)為兩性霉素B脂質(zhì)體3～5mg/kg/d較為適宜，不宜進(jìn)一步增加用藥劑量。在ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要進(jìn)行預(yù)防治療:3、954、血液透析和血液濾過(guò)時(shí)抗真菌藥物劑量的調(diào)整主要影響因素有藥物分子量、分布容積、血漿蛋白結(jié)合率、篩過(guò)系數(shù)、室間轉(zhuǎn)運(yùn)速率常數(shù)和藥物代謝途徑(經(jīng)腎臟清除的比例)、超濾率等。藥物分子量越小、血漿蛋白結(jié)合率越低，則血液透析和血液濾過(guò)時(shí)清除越多；若藥物篩過(guò)系數(shù)低，則血液透析和血液濾過(guò)時(shí)清除較少。4、血液透析和血液濾過(guò)時(shí)抗真菌藥物劑量的調(diào)整主要影響因素有藥96重癥患者侵襲性真菌感染課件97兩性霉素B含脂制劑蛋白結(jié)合率高，血液濾過(guò)時(shí)不需調(diào)整劑量。氟康唑蛋白結(jié)合率低，血液透析和血液濾過(guò)時(shí)能夠清除，每次透析后常規(guī)劑量給藥一次。伊曲康唑的蛋白結(jié)合率99%，血液透析不影響靜脈或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-環(huán)糊精可以經(jīng)血液透析清除，故血液透析時(shí)伊曲康唑給藥劑量不變，只需在血液透析前給藥，以便清除β-環(huán)糊精。伏立康唑主要在肝臟代謝，血液透析和血液濾過(guò)時(shí)不需調(diào)整劑量。卡泊芬凈主要在肝臟代謝，血液濾過(guò)和血液透析時(shí)亦無(wú)需調(diào)整劑量。兩性霉素B含脂制劑蛋白結(jié)合率高，血液濾過(guò)時(shí)不需調(diào)整劑量。984、血液透析和血液濾過(guò)時(shí)抗真菌藥物劑量的調(diào)整推薦意見(jiàn)10：接受血液凈化的重癥患者進(jìn)行抗真菌治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物的清除率來(lái)調(diào)整藥物劑量。(D級(jí))4、血液透析和血液濾過(guò)時(shí)抗真菌藥物劑量的調(diào)整推薦意見(jiàn)10：接99（三）免疫調(diào)節(jié)治療

主要包