護理-病歷匯報課件

護理病歷匯報神經(jīng)外科宋曉彤護理病歷匯報神經(jīng)外科宋曉彤病人一般資料床號：原30床姓名：王發(fā)民性別：男年齡：57入院時間：2014.6.25.1:00入院診斷：右基底節(jié)腦出血

病人一般資料床號：原30床主訴患者主因突發(fā)意識不清伴惡心嘔吐及肢體無力六個小時收入院既往史既往高血壓史5年，口服硝苯地平控制，控制平穩(wěn)。否認(rèn)糖尿病、心臟病等病史，無過敏史、傳染病史、手術(shù)史。病史主訴病史個人史出生并長期居住于原籍。無疫區(qū)居住史。飲酒20余年。吸煙20余年?；橛罚阂鸦?，有二子，體健。家族史：無類似疾病，無遺傳性疾病。個人資料個人史個人資料

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患者神志不清，煩躁，呼之睜眼，偶可簡單正確應(yīng)答，雙瞳孔等大2.0mm，光反射遲鈍，左食指缺如，四肢肌張力高，左側(cè)肢體刺痛可屈曲，右側(cè)肢體刺痛可定位。跌倒與墜床評分分，壓瘡評分分。體格檢查T：36.5P：78R：20BP：11

頭CT：右基底節(jié)腦出血。血液化驗未見明顯異常。胸片及腹部B超檢查正常。

輔助檢查輔助檢查急癥局麻下進(jìn)行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后給予一級護理，禁食水，頭高位，保持頭部引流管通暢，脫水，抑酸護胃，控制癲癇，營養(yǎng)支持等輸液治療。診療情況急癥局麻下進(jìn)行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，手術(shù)過程順利。診療情6.28拔管。7.3突發(fā)抽搐，T40.4℃，意識加重，給與抗癲癇，降溫處理，并抽取血標(biāo)本。發(fā)現(xiàn)左手背靜脈穿刺處腫脹（此處穿刺已保留三天）。給予拔除留置針，局部溫水熱敷，貼土豆片，涂抹喜遼妥治療。病情變化6.28拔管。病情變化7.5意識未好轉(zhuǎn)，左手背穿刺處腫脹加重，穿刺點有白色膿液，周圍皮膚呈青紫色，觸之硬T38-40℃WBC:12.74X109/L中性粒細(xì)胞:91.5%細(xì)菌培養(yǎng)：陰溝腸桿菌（+）診斷：菌血癥。給予消毒，賽膚潤按摩，抗生素治療，請骨科會診

病情變化7.5意識未好轉(zhuǎn)，左手背穿刺處腫脹加重，穿刺點有白色膿液，周病情變化7.8骨科會診，診斷：左上肢化膿性感染，給予左手背膿腫切開引流，持續(xù)以生理鹽水沖洗傷口,負(fù)壓引流。7.21患者左上肢及左手背腫脹明顯減輕，體溫36℃，給予拆除負(fù)壓引流管，反復(fù)用雙氧水，生理鹽水沖洗傷口。見傷口肉芽組織新鮮，以無菌敷貼保護。病情變化7.8骨科會診，診斷：左上肢化膿性感染，給予左手背膿7.23患者神志不清，刺痛可睜眼，言語不清，體溫正常，左上肢及左手背未見明顯腫脹，傷口敷料干潔。遵醫(yī)囑結(jié)賬出院。出院7.23患者神志不清，刺痛可睜眼，言語不清，體溫正常，隨訪隨訪：傷口愈合