呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理咳嗽與咳痰概述：咳嗽本質(zhì)上是一種保護(hù)性反射活動，但過于頻繁且劇烈的咳嗽會引起其他并發(fā)癥?？人苑譃楦尚钥人院蜐裥钥人裕罢邽闊o痰或者痰量甚少的咳嗽，見于咽炎及急性支氣管炎、早期肺癌等疾病；后者伴有咳痰，常見于慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張癥。護(hù)理評估：病史：誘因；咳痰，主要為痰液的量、顏色、及性狀；黃綠色膿痰提示鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎，粉紅色泡沫痰提示急性肺水腫，磚紅色膠凍樣痰或帶血液者常見于克雷伯桿菌肺炎，痰有惡臭味是厭氧菌感染的特征。身體評估：主要看胸部：兩肺呼吸運動的一致性，呼吸音是否異常，有無干、濕啰音。實驗室及其他檢查：痰液檢查，血氣分析，X線胸片，纖支鏡檢查，肺功能檢查。護(hù)理診斷：清理呼吸道無效。護(hù)理措施：清理呼吸道無效：病情觀察觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)。環(huán)境與休息：室溫18-20度，濕度50%-60%。飲食：適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素；給予充分水分，使每天飲水量達(dá)到1.5L-2L。促進(jìn)有效排痰：a.有效咳嗽：適用于神志清醒的病人，方法：病人采取坐位，腹式呼吸5-6次，屏氣3-5秒，繼而縮唇，緩慢呼氣，再深吸一口氣屏氣3-5秒，身體前傾，進(jìn)行2-3次短促有力的咳嗽。如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)，使傷口兩側(cè)的皮膚及軟組織向傷口處皺起，避免牽拉疼痛。b.胸部叩擊：適用于久病體弱，長期臥床，排痰無力者。c.胸部叩擊：適用于久病體弱，長期臥床，排痰無力者。d.體位引流：適用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥等有大量痰液排出不暢時。e.機(jī)械吸痰：適用于痰液黏稠無力咳出、意識不清或建立人工氣道者。肺源性呼吸困難概述：呼吸困難是呼吸時有異常的不舒服感，病人主觀上感到空氣不足、呼吸費力，客觀上可能有呼吸頻率、節(jié)律的改變及輔助呼吸肌參與呼吸運動等體征。肺源性呼吸困難是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和（或）換氣功能障礙，造成機(jī)體缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。呼吸困難根據(jù)其臨床特點分3類：A.吸氣性呼吸困難：重者可出現(xiàn)“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時凹陷。B.呼氣性呼吸困難C.混合性呼吸困難護(hù)理診斷：氣體交換受損；活動無耐力。護(hù)理措施：氣體交換受損：病情觀察，判斷呼吸困難程度類型并動態(tài)評估病人呼吸困難嚴(yán)重程度；環(huán)境與休息，哮喘病人室內(nèi)避免濕度過高及存在過敏原；保持呼吸道暢通；氧療和機(jī)械通氣的護(hù)理；用藥護(hù)理；心理護(hù)理。活動無耐力：保證充分的休息，采取舒適體位，使用枕頭、靠背架或床邊桌支撐物增加病人舒適度；呼吸訓(xùn)練；逐步提高活動耐力。咯血概述：咯血指喉及喉以下呼吸道及肺組織的的血管破裂導(dǎo)致的出血并導(dǎo)致的出血經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。我國引起咯血的前三位病因是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和支氣管肺癌。咯出的血色多數(shù)鮮紅，混有泡沫或痰，呈堿性。根據(jù)咯血量，臨床將咯血分為痰中帶血、少量咯血（每天＜100ml）、中等量咯血（每天100-500ml）和大量咯血（每天＞500ml或1次＞300ml）。觀察要點：咯血量，窒息表現(xiàn)，咯血與嘔血的區(qū)別。窒息表現(xiàn)：咯血突然減少或中止，表情緊張或驚恐，大汗淋漓，兩手亂動或指喉頭（示意空氣吸不進(jìn)來），繼而出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸音減弱、全身抽搐甚至心跳呼吸停止而死亡。搶救措施見“支氣管擴(kuò)張癥”的護(hù)理。第二節(jié)肺部感染性疾病肺炎概述：肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。按病因分類：細(xì)菌性肺炎，為最常見的肺炎，病原菌主要是肺炎球菌等；非典型病原體所致肺炎；病毒性肺炎；真菌性肺炎；其他病原體所致肺炎；理化因素所致肺炎。按患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎CAP；醫(yī)院獲得性肺炎HAP，簡稱醫(yī)院內(nèi)感染，指患者在住院48小時后發(fā)生的感染，也包括出院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。按解剖分類：大葉性肺炎,病變累及部分或整個肺段、肺葉，主要表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管；小葉性肺炎,病變起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及終末細(xì)支氣管或肺泡；間質(zhì)性肺炎。護(hù)理評估：病史，身體評估，實驗室及其他檢查。護(hù)理診斷：體溫過高；清理呼吸道無效；潛在并發(fā)癥，感染性休克。護(hù)理措施：體溫過高：病情觀察；休息與環(huán)境；飲食，補(bǔ)充足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流食或半流食，鼓勵病人多喝水；高熱護(hù)理，可采用溫水擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫，冰袋可置于大動脈血管流經(jīng)處；口腔護(hù)理；用藥護(hù)理，氨基糖苷類抗生素有腎、耳毒性，老年人或腎功能減退者應(yīng)特別注意有無耳鳴、頭暈、唇舌發(fā)麻等不良反應(yīng)。清理呼吸道無效：見咳嗽與咳痰的護(hù)理。潛在并發(fā)癥感染性休克：病情監(jiān)測，生命體征：有無心率加快、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱、呼吸困難等；精神和意識狀態(tài)；皮膚、黏膜；出入量，有無尿量減少；輔助檢查。感染性休克搶救配合：體位，病人取仰臥中凹位，頭胸部抬高約20度，下肢抬高約30度；吸氧：給予中、高流量吸氧，維持PaO2＞60mmHg，改善缺氧；補(bǔ)充血容量：快速建立兩條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，晶體膠體分開補(bǔ)；用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給藥，維持收縮壓在90-100mmHg，有明顯酸中毒時可應(yīng)用5%碳酸氫鈉靜滴，聯(lián)合使用廣譜抗菌藥應(yīng)注意藥效及不良反應(yīng)。二．肺炎鏈球菌肺炎1．概述：肺炎鏈球菌肺炎又稱肺炎球菌肺炎，是肺炎鏈球菌引起的肺炎，據(jù)社區(qū)獲得性肺炎的首位，約占半數(shù)以上，臨床起病急，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰和胸痛為特征。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，是上呼吸道的正常菌群，其致病力是由于莢膜對組織的侵襲作用，典型的病理改變分為充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期和消散期。臨床表現(xiàn)：癥狀：臨床以起病急，寒戰(zhàn)、高熱、全身肌肉酸痛為特征，病人體溫可在數(shù)小時內(nèi)打39-40度，呈稽留熱，高峰在下午或傍晚，可伴患側(cè)胸痛，深呼吸或咳嗽時加劇，故病人常取患側(cè)臥位。痰少，可帶血絲，24-48小時后可成鐵銹色痰（現(xiàn)少見）。體征：病人呈急性病容，鼻翼煽動，面頰緋紅，口角和鼻周有單純皰疹，嚴(yán)重者可有發(fā)紺、心動過速、心律不齊。早期肺部無明顯體征，隨病情加重出現(xiàn)肺實變征，患側(cè)呼吸運動減弱，叩診音稍濁，聽診可有呼吸音減弱及胸膜摩擦音，消散期可聞及濕啰音。并發(fā)癥：感染嚴(yán)重時可發(fā)生感染性休克，多見于老年人。此外還可并發(fā)胸膜炎等。實驗室及其他檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)增高，多在（10~30）*109/L，中性粒細(xì)胞比例多＞80%，伴核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。細(xì)菌學(xué)檢查：痰革蘭染色及莢膜染色鏡檢，痰培養(yǎng)24-28小時可確定病原體。X線檢查：可呈斑片狀或大片狀實變陰影。診斷要點：根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰、鼻唇皰疹等典型癥狀和肺實變征，結(jié)合胸部X線檢查可初步確診，病原菌檢測是本病確診的主要依據(jù)。治療要點：抗感染治療：首選青霉素G，用藥劑量視情況而定。對青霉素過敏或耐藥者，可用紅霉素、林可霉素、頭孢菌素類等藥物代替，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素?？股丿煶桃话銥?~7天，或退熱后3天停藥，或由靜脈改為口服，維持?jǐn)?shù)日。對癥及支持治療并發(fā)癥治療第三節(jié)支氣管擴(kuò)張癥概述：支氣管擴(kuò)張癥是支氣管壁組織結(jié)構(gòu)病理性破壞引起支氣管腔不可逆的擴(kuò)張變形。臨床特點為慢性咳嗽，咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。多見于兒童和青年。臨床表現(xiàn)：癥狀：a.慢性咳嗽、大量膿痰：其嚴(yán)重程度可用痰量估計，每天少于10ml為輕度，10-150ml為中度，多于150ml為重度。痰液收集靜置后出現(xiàn)分層特征，即上層為泡沫，下懸膿性成分；中層為混濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。b.反復(fù)咯血：部分病人以反復(fù)咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴(kuò)張癥”。c.反復(fù)肺部感染d.慢性中毒感染癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦、貧血等，兒童可影響生長發(fā)育。體征：固定而持久的局限性粗濕啰音，長期感染缺氧患者伴有杵狀指（趾）。實驗室及其他檢查影像學(xué)檢查：胸部X線，胸部CT。纖維支氣管鏡檢查治療要點：控制感染；改善氣流受限；清除氣道分泌物；外科治療。護(hù)理診斷及措施：A.清理呼吸道無效：a.休息與環(huán)境；b.飲食護(hù)理；c.用藥護(hù)理；d.體位引流：適用對象：大量濃痰；引流方法：引流前準(zhǔn)備，應(yīng)向患者解釋，聽診肺部明確病變部位，引流前15分鐘遵醫(yī)囑給予支氣管舒張劑或使用霧化；引流體位：原則上抬高病灶部位的位置；引流時間：每天1-3次，每次15-20分鐘，一般于飯前進(jìn)行，早晨清醒后立即進(jìn)行效果最好，如需在餐后進(jìn)行，應(yīng)在餐后1-2小時進(jìn)行；引流觀察：觀察病人表現(xiàn)，評估病人對體位引流的耐受程度；引流配合：鼓勵病人配合引流；引流后護(hù)理：引流結(jié)束后，協(xié)助病人采取舒適體位，給予清水或漱口水漱口，觀察痰液性質(zhì)、量及顏色，聽診肺部呼吸音改變，評價引流效果并記錄。B.潛在并發(fā)癥，大咯血、窒息：a.休息與臥位：小量咯血者以休息靜臥為主，大量咯血者應(yīng)絕對臥床休息，盡量避免搬動病人。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)胸部活動度，有利于健側(cè)肺部通氣功能。b.飲食護(hù)理：大量咯血者應(yīng)禁食；小量咯血者宜進(jìn)食少量溫、涼流質(zhì)飲食。多飲水，多食富含纖維素食物，以保持排便通暢，避免排便時負(fù)壓增加而引起再度咯血。c.對癥護(hù)理：安排專人護(hù)理并安慰病人。保持口腔清潔，及時為病人漱口，擦凈血跡，避免因精神過度緊張而加重病情。對精神極度緊張、咳嗽劇烈的病人，可建議給予小劑量鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳劑，老年人慎用。d.保持呼吸道暢通：痰液黏稠無力咳出者，可經(jīng)鼻腔吸痰。重癥病人在吸痰前后應(yīng)適當(dāng)提高吸氧濃度。e.用藥護(hù)理：垂體后葉素，靜脈滴注是速度勿過快，以免引起不良反應(yīng)冠心病、高血壓病人及孕婦忌用。f.窒息搶救：病床旁應(yīng)準(zhǔn)備好急救器械，一旦病人出現(xiàn)窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高45度俯臥位，面向一側(cè)，輕拍背部，迅速派出在氣道和口咽部的血塊，或直接刺激咽部以咳出血快，必要時用吸痰管進(jìn)行負(fù)壓吸引。給予高濃度吸氧。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作，以解除呼吸道阻塞。g.病情觀察：密切觀察病人咯血量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，觀察生命體征及意識狀態(tài)等。第四節(jié)肺結(jié)核1．概述：結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病。結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型4類。結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性有：抗酸性（耐酸染色呈紅色，又稱抗酸桿菌）；生長緩慢（一般需培養(yǎng)4周才能形成1mm左右的菌落）；抵抗力強(qiáng)（對干燥、酸、堿、冷有較強(qiáng)抵抗力，但對熱、光照和紫外線照射非常敏感，70%酒精接觸2分鐘即可殺菌，將痰液吐在紙上直接焚燒是最簡易的滅菌方法）。肺結(jié)核的傳播最重要的傳播途徑是飛沫傳播。結(jié)核分枝桿菌感染：分為原發(fā)感染與繼發(fā)感染；原發(fā)感染是指機(jī)體首次感染結(jié)核分枝桿菌；繼發(fā)感染是指初次感染后再次感染結(jié)核分枝桿菌，分內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染。Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)不同反應(yīng)的現(xiàn)象。結(jié)核的基本病理改變：炎癥滲出、增生、干酪樣壞死。臨床表現(xiàn)：癥狀：全身癥狀：發(fā)熱最常見，多為長期午后低熱，部分病人有乏力、納差、食欲減退、盜汗和體重減輕等；呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰（肺結(jié)核最常見癥狀，多為干咳或咳少量白色粘液痰），咯血，胸痛，呼吸困難（病變廣泛和或患結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液時可出現(xiàn)）。體征并發(fā)癥實驗室及其他檢查：痰結(jié)核分枝桿菌檢查：金標(biāo)準(zhǔn)，是確診肺結(jié)核最特異的方法，一般需培養(yǎng)2-6周，培養(yǎng)至8周仍未見細(xì)菌生長則報告為陰性；菌陰肺結(jié)核患者痰液中找不到結(jié)核分枝桿菌。痰結(jié)核分枝桿菌檢查：金標(biāo)準(zhǔn)，是確診肺結(jié)核最特異的方法，一般需培養(yǎng)2-6周，培養(yǎng)至8周仍未見細(xì)菌生長則報告為陰性；菌陰肺結(jié)核患者痰液中找不到結(jié)核分枝桿菌。影像學(xué)檢查：X線檢查為早期診斷的重要方法，但不能作為確診依據(jù)；胸部CT檢查能發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變。了解病變范圍及進(jìn)行肺部病變鑒別。結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）：在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，注射48-72小時后測量皮膚硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑，硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，5-9mm為弱陽性，10-19mm為陽性，≥20mm或雖≤20mm但局部出現(xiàn)水皰、壞死或淋巴管炎為強(qiáng)陽性。其陽性結(jié)果提僅表示曾有結(jié)核分枝桿菌感染，并不一定患結(jié)核病，也是卡介苗接種后效果的驗證指標(biāo)；陰性結(jié)果除提示沒有結(jié)核菌感染外還見于初染結(jié)核菌4-8周內(nèi)和機(jī)體免疫功能低下或受到抑制時。纖維支氣管鏡檢查肺結(jié)核分類及診斷要點：原發(fā)型肺結(jié)核：也稱初染肺結(jié)核，癥狀輕微而短暫，類似感冒，X線胸片表現(xiàn)為啞鈴形陰影，形成典型的原發(fā)綜合征（即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)腫大）。血行播散型肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性三種，多見于嬰幼兒和青少年，成人也可發(fā)生，是由病變中結(jié)核桿菌侵入血管所致。繼發(fā)性肺結(jié)核：至少是第二次感染，常見以下幾種：浸潤型肺結(jié)核：最常見，多發(fā)生于肺尖和鎖骨下，X線顯示為片狀、絮狀陰影，可融合形成空洞?？斩葱头谓Y(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎：發(fā)生于免疫力低下、體質(zhì)衰弱或結(jié)核分枝桿菌毒力異常增強(qiáng)時。纖維空洞型肺結(jié)核：肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，使空洞長期不愈，空洞壁增厚和廣泛纖維增生，又稱毀損肺，病程長，晚期類型，重要傳染源。結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿性胸膜炎，以滲出性胸膜炎最常見。其他肺外結(jié)核，如腎結(jié)核、腸結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核。菌陰肺結(jié)核治療要點：化學(xué)治療：原則為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療；常用藥分為殺菌劑與抑制劑，異煙肼和利福平為全殺菌劑，吡嗪酰胺和鏈霉素為半殺菌劑，乙胺丁醇、對氨基丁醇為抑菌劑；化療方案分為強(qiáng)化期和鞏固期，強(qiáng)化期旨在有效殺滅繁殖菌，迅速控制病情，鞏固期目的是殺滅生長緩慢的結(jié)核菌，以提高治愈率，減少復(fù)發(fā)。對癥治療：毒性癥狀即全身癥狀，可在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素（不用抗結(jié)核藥就不能用糖皮質(zhì)激素）；咯血，少量咯血用一般止血藥，如氨基乙酸，中等量或大量咯血可用垂體后葉素（高血壓、心絞痛、心肌梗死患者和孕婦禁用），大量咯血不止者可經(jīng)支氣管鏡局部止血，或插入球囊導(dǎo)管，壓迫止血。常用護(hù)理診斷及措施：知識缺乏：指導(dǎo)病人堅持用藥；正確留取痰標(biāo)本，肺結(jié)核病人有間斷且不均勻排菌特點，初診病人應(yīng)留3份痰標(biāo)本（即時痰、清晨痰和夜間痰），夜間無痰者應(yīng)在留取清晨痰后2-3小時再留一份，復(fù)診病人應(yīng)每次送檢2份痰標(biāo)本（夜間痰和清晨痰）；合理休息。營養(yǎng)失調(diào)：制定膳食計劃，宜給予高熱量、高蛋白富、含維生素的易消化飲食，忌煙酒及辛辣刺激物；增進(jìn)食欲；監(jiān)測體重。潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息，護(hù)理措施參見“支氣管擴(kuò)張癥”。第五節(jié)支氣管哮喘1．概述：支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其本質(zhì)是氣道炎癥，重要特征是氣道高反應(yīng)性（AHR），通常出現(xiàn)廣泛的可逆性的氣流受限，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常于夜間和（或）清晨發(fā)作、加重，多數(shù)病人可自行或治療后緩解。哮喘的病因多與遺傳基因有關(guān)，環(huán)境因素主要為哮喘的激發(fā)因素（包括吸入性變應(yīng)原、感染、食物、藥物及其他）臨床表現(xiàn)：癥狀：前兆表現(xiàn)為干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏和流淚等；典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴哮鳴音，嚴(yán)重者呈被迫坐位或端坐呼吸；非典型表現(xiàn)為咳嗽變異性哮喘，有些青少年還有運動性哮喘；哮喘癥狀在夜間及凌晨發(fā)作和加重常為哮喘的特征之一。體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼吸音延長，但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可不出現(xiàn)，非發(fā)作期體檢可無異常。并發(fā)癥實驗室及其他檢查：痰液檢查呼吸功能檢查：通氣功能檢測：發(fā)作時，呼氣流速指標(biāo)顯著下降，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC和呼氣流量峰值（PEF）均減少。支氣管激發(fā)試驗：用以測定氣道反應(yīng)性，只適用于FEV1占正常預(yù)計值70%以上的病人，如FEV1下降≥20%為激發(fā)試驗陽性。支氣管舒張試驗：用以測定氣道的可逆性，常用吸入藥有沙丁胺醇、特布他林等，舒張試驗陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：FEV1較用藥前增加≥12%，且絕對值增加≥200ml；PEF較治療前增加60L/min或≥12%。PEF及其變異率測定：哮喘發(fā)作時PEF下降，晝夜PEF變異率≥20%，則符合氣道可逆性改變的特點。動脈血氣分析胸部X線檢查特異性變應(yīng)原的檢測治療要點：脫離變應(yīng)原藥物治療：治療哮喘藥物分為控制藥物和緩解藥物，控制藥物指需長期每天使用的藥物，達(dá)到減少發(fā)作的目的，緩解藥物指按需使用的藥物，能迅速緩解支氣管痙攣、緩解哮喘癥狀。a．糖皮質(zhì)激素：治本，控制氣道炎癥最為有效，給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入藥物有倍氯米松、氟替卡松、莫米松等，通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效；口服給藥有潑尼松、潑尼松龍等；靜脈用藥有琥珀酸氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍等；b．β2腎上腺素受體激動劑：治標(biāo)，為控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物，用藥方法有定量氣霧劑（MDI）吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入等，也可口服或靜注，首選定量吸入法。包括短效劑（作用時間4-6小時）沙丁胺醇、特布他林；長效劑（作用時間10-12小時）沙美特羅、福莫特羅；緩釋型及控釋型（作用時間長達(dá)24小時）；注射用藥沙丁胺醇等；c．白三烯調(diào)節(jié)劑：具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用，?？诜缭斔咎?、孟魯司特；d．茶堿類：具有舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用；抗膽堿藥急性發(fā)作期的治療：輕度同治療護(hù)理措施：氣體交換受損：環(huán)境與體位，側(cè)臥、端坐，病室不易擺放花草等；飲食護(hù)理，若能找出與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物，應(yīng)避免食用；口腔與皮膚護(hù)理，病人常會大量出汗，應(yīng)每天進(jìn)行溫水擦浴，勤換衣物和床單，保持皮膚的清潔、干燥和舒適，保持口腔清潔；緩解緊張情緒；用藥護(hù)理，觀察藥效和不良反應(yīng)（糖皮質(zhì)激素、β2腎上腺素受體激動劑、茶堿類不良反應(yīng)？）；氧療護(hù)理，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量為每分鐘1-3L，濃度一般不超過40%，吸入的氧氣應(yīng)溫暖濕潤；病情觀察。清理呼吸道無效：促進(jìn)排痰；補(bǔ)充水分；病情觀察。知識缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)知識（P70）。第六節(jié)慢性阻塞性肺疾病概述：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎是指除慢性咳嗽的其他各種原因后，病人每年慢性咳嗽、咳痰達(dá)3個月以上，并連續(xù)2年以上，不一定伴有氣流受限；肺氣腫指肺部遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯肺纖維化；當(dāng)慢性支氣管炎和或肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆是，則診斷為COPD，如病人只有慢性支氣管炎和或肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD；支氣管哮喘也具有氣流受限，但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。病因：吸煙；職業(yè)；空氣污染；感染（COPD發(fā)生發(fā)展重要原因之一）；蛋白酶-抗蛋白酶失衡；炎癥；自主神經(jīng)功能紊亂。臨床表現(xiàn)：癥狀：慢性咳嗽，晨間明顯；咳痰，清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶帶血絲；氣短或呼吸困難，COPD的標(biāo)志性癥狀；喘息和胸悶，急性期加重；晚期有體重下降，食欲減退等。體征：早期可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下表現(xiàn)：視診有桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者有縮唇呼吸；觸診語顫減弱；叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；聽診同慢支，兩肺呼吸音減弱、呼氣延長，部分病人聞及濕啰音和或干啰音。COPD病程分期：急性加重期，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和或喘息加重；穩(wěn)定期，咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或較輕。并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病等實驗室及其他檢查：肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，F(xiàn)EV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限；肺總量TLC、功能殘氣量FRC和殘氣量RV增高，肺活量VC減低，表明肺充氣過度，有參考價值。胸部X線檢查：早期可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。血氣檢查治療要點：穩(wěn)定期治療：教育與管理，勸導(dǎo)吸煙病人戒煙是減慢肺功能損害最有效的措施；支氣管舒張藥，短期按需服用，長期規(guī)律服用，β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類；祛痰藥，鹽酸氨溴索、羧甲司坦；糖皮質(zhì)激素；長期家庭氧療，一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1-2L/min，吸氧持續(xù)時間＞15小時/天，目的是使病人在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2＞60mmHg和或SaO2升高至90%；夜間無創(chuàng)機(jī)械通氣。急性加重期治療：支氣管舒張藥；低流量吸氧；控制感染；糖皮質(zhì)激素；祛痰劑。護(hù)理措施：氣體交換受損：休息與活動；病情觀察；氧療護(hù)理，氧療有效的指標(biāo)：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加；用藥護(hù)理，注意觀察藥效及不良反應(yīng)，參見支氣管哮喘；呼吸功能鍛煉，縮唇呼吸，腹式呼吸。清理呼吸道無效：保持呼吸道暢通；用藥護(hù)理；病情觀察。焦慮：去除產(chǎn)生焦慮的原因；幫助病人樹立信心；指導(dǎo)病人放松技巧。6．其他護(hù)理診斷：活動無耐力；營養(yǎng)失調(diào)等。第七節(jié)慢性肺源性心臟病概述：慢性肺源性心臟病，簡稱慢性肺心病，指由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和或功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。病因：按原發(fā)病的部位不同分為三類：支氣管、肺疾病，最多見為慢性阻塞性肺疾?。恍乩\動障礙性疾病，較少見；肺血管疾病，如原發(fā)性肺動脈高壓。臨床表現(xiàn)：肺、心功能代償期：癥狀即原發(fā)表現(xiàn)＋缺氧表現(xiàn)。肺、心功能失代償期：呼吸衰竭，癥狀為呼吸困難加重，頭痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，神志恍惚等肺性腦病的表現(xiàn)，提示呼吸衰竭嚴(yán)重,體征為明顯發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，皮膚潮紅、多汗；癥狀為右心衰竭，明顯氣促、心悸、食欲不振、腹脹等，體征為頸靜脈怒張，舒張期雜音、有奔馬律，肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，提示經(jīng)脈系統(tǒng)淤血。實驗室及其他檢查：X線檢查：基礎(chǔ)疾病征象，肺動脈高壓。電圖檢查和超聲心動圖檢查。血氣分析：失代償期可出現(xiàn)低氧血癥，當(dāng)PaO2＜60mmHg或者PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭，PaO2＜30mmHg有生命危險。血液檢查治療要點：急性加重期：以呼吸衰竭為主，心力衰竭為輔；控制感染，參考痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素；氧療；控制心力衰竭。緩解期護(hù)理診斷及措施：氣體交換受損：參見肺源性呼吸困難。清理呼吸道無效：參見咳嗽與咳痰。活動無耐力：心肺功能失代償期，應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，如半臥位或坐位；代償期以量力而行、循序漸進(jìn)為原則鼓勵病人適量運動，注意病情觀察，警惕肺性腦病。體液過多潛在并發(fā)癥：肺性腦?。盒菹⒑桶踩?；吸氧護(hù)理，持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1-2L/min，濃度在25%-29%；用藥護(hù)理；病情觀察。第八節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌概述：原發(fā)性支氣管肺癌，簡稱肺癌，為起源于支氣管黏膜或者腺體的惡性腫瘤。常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行播散。病因：吸煙，為首要原因，開始吸煙年齡越小、吸煙時間越長、吸煙量越大，肺癌發(fā)病率越高，被動吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一；職業(yè)致癌因子；空氣污染；電離輻射；飲食與營養(yǎng)，多補(bǔ)充維生素A分類：按解剖學(xué)部位分類：中央型肺癌，發(fā)生在段及段以上支氣管，約占3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌較多見；周圍型肺癌，發(fā)生在段以下支氣管，以腺癌較多見，約占1/4按組織病理學(xué)分類：非小細(xì)胞癌：鱗癌，可導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎，最常見，40%-50%，多中央型，常見于老年人、男性，生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)機(jī)會較多；腺癌，占25%，多為周圍型，女性多見，青中年多見，與吸煙無關(guān)，局部浸潤及血行轉(zhuǎn)移早；小細(xì)胞癌：肺癌中惡性程度最高。肺癌TNM分期：T，原發(fā)腫瘤；N，區(qū)域性淋巴結(jié)；M，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：咳嗽，為最常見的早期癥狀，表現(xiàn)為刺激性干咳，呈高調(diào)金屬音性咳嗽；血痰或咯血，多見于中央型肺癌，間斷或持續(xù)性痰中帶血，部分病人以咯血為首發(fā)癥狀；氣短或喘鳴，腫瘤引起部分氣道阻塞，出現(xiàn)呼吸困難、氣短，部位固定、局限，吸氣明顯、咳嗽不消失；發(fā)熱，可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺炎等；體重下降，消瘦，惡病質(zhì)。肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征：胸痛；聲音嘶啞，為腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；咽下困難，腫瘤壓迫食管；胸水；上腔靜脈阻塞綜合征，表現(xiàn)為頭頸部水腫；Horner綜合征，肺尖部的肺癌又稱肺上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷等。實驗室及其他檢查：胸部X線檢查；B.CT檢查；C.磁共振；D.纖維支氣管鏡檢查；E.癌細(xì)胞脫落檢查。治療要點：非小細(xì)胞癌：原則—早期以手術(shù)治療為主；可切除的局部晚期采用新輔助化療＋手術(shù)±放療；不可切除的局部晚期采用化療＋放療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期病人以姑息治療為主。小細(xì)胞癌：以化療為主的綜合治療以延長病人生存期。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑中醫(yī)中藥治療護(hù)理診斷及措施：恐懼疼痛：觀察：0代表無痛，1-4級為輕微疼痛，5-6級為中度疼痛，7-9級為嚴(yán)重疼痛，10級為劇烈疼痛。a.避免加重疼痛因素：預(yù)防感染，盡量避免咳嗽；小心搬動病人；指導(dǎo)和協(xié)助胸痛病人有效呼吸，用手或枕頭護(hù)住胸部。b.用藥護(hù)理：三階梯療法，晚期病人應(yīng)及時使用麻醉性止痛劑、切忌使用安慰劑；按時給藥，即在24小時內(nèi)定時給藥；個體化原則；首選口服；觀察用藥效果以及藥物副作用。c.病人自控鎮(zhèn)痛C．營養(yǎng)失調(diào)其他護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險；潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎等。2．臨床表現(xiàn)：原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：咳嗽，為最常見的早期癥狀，表現(xiàn)為刺激性干咳，呈高調(diào)金屬音性咳嗽；血痰或咯血，多見于中央型肺癌，間斷或持續(xù)性痰中帶血，部分病人以咯血為首發(fā)癥狀；氣短或喘鳴，腫瘤引起部分氣道阻塞，出現(xiàn)呼吸困難、氣短，部位固定、局限，吸氣明顯、咳嗽不消失；發(fā)熱，可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺炎等；體重下降，消瘦，惡病質(zhì)。肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征：胸痛；聲音嘶啞，為腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；咽下困難，腫瘤壓迫食管；胸水；上腔靜脈阻塞綜合征，表現(xiàn)為頭頸部水腫；Horner綜合征，肺尖部的肺癌又稱肺上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷等。3.實驗室檢查：胸部X線檢查；B.CT檢查；C.磁共振；D.纖維支氣管鏡檢查；E.癌細(xì)胞脫落檢查4．治療要點非小細(xì)胞癌：原則—早期以手術(shù)治療為主；可切除的局部晚期采用新輔助化療＋手術(shù)±放療；不可切除的局部晚期采用化療＋放療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期病人以姑息治療為主。小細(xì)胞癌：以化療為主的綜合治療以延長病人生存期生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑中醫(yī)中藥治療5.護(hù)理診斷及措施恐懼疼痛：觀察：0代表無痛，1-4級為輕微疼痛，5-6級為中度疼痛，7-9級為嚴(yán)重疼痛，10級為劇烈疼痛。避免加重疼痛因素：預(yù)防感染，盡量避免咳嗽；小心搬動病人；指導(dǎo)和協(xié)助胸痛病人有效呼吸，用手或枕頭護(hù)住胸部。用藥護(hù)理：三階梯療法，晚期病人應(yīng)及時使用麻醉性止痛劑、切忌使用安慰劑；按時給藥，即在24小時內(nèi)定時給藥；個體化原則；首選口服；觀察用藥效果以及藥物副作用。病人自控鎮(zhèn)痛營養(yǎng)失調(diào)6.其他護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險；潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎等。第九節(jié)胸腔積液1．概述：胸膜腔是