2017年第一季度醫(yī)療質(zhì)量管理分析

2017年第一季度醫(yī)療質(zhì)量管理分析2017年第一季度，我院醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)良好，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)中有進(jìn)，取得了較好的成績(jī)，但在日常工作中，仍有些許不足，醫(yī)療質(zhì)量有下滑傾向，現(xiàn)將第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析如下。一、醫(yī)療指標(biāo)我院第一季度內(nèi)外科病區(qū)共收治住院病人11271人次，門急診76307人次，外科手術(shù)3578人次；平均住院天5.97天；治愈率59.62%，好轉(zhuǎn)率40.27%；死亡0.11%；藥占比：37.27%。門急診人次、出院人次、病床使用率、治愈率等主要質(zhì)量指標(biāo)較去年同期增加；藥占比同比下降，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相差一定的距離。二、存在問題及質(zhì)量分析（一）醫(yī)療質(zhì)量1.核心制度、診療規(guī)范執(zhí)行：檢查中發(fā)現(xiàn)，急診檢查部分醫(yī)技科室不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容缺項(xiàng)，有時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際不符。反復(fù)存在標(biāo)本丟失問題。這些問題反映出我們部分人員對(duì)核心制度內(nèi)容不熟悉，責(zé)任心不強(qiáng)，操作有誤，專業(yè)知識(shí)欠缺等問題。絕大部分科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度不熟悉，在日常工作中容易出現(xiàn)誤差，差錯(cuò)。全院科室目前未大規(guī)模開展學(xué)習(xí)診療規(guī)范。2.三基三嚴(yán)考核：個(gè)別醫(yī)師對(duì)本科室常見多發(fā)病的診療常規(guī)，三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)抱著混日子的態(tài)度，對(duì)手術(shù)指征，操作適應(yīng)癥把握不全面。3.醫(yī)療質(zhì)量考核：經(jīng)過多輪次的質(zhì)量考核，醫(yī)師在告知，術(shù)前談話，病歷書寫等方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。但仍有部分人員及科室屢教不改。突出表現(xiàn)在：（1）用藥指征不明：抗生素亂用，質(zhì)子泵抑制劑大量使用等（2）三級(jí)醫(yī)師查房格式不正確（3）三級(jí)醫(yī)師查房過于簡(jiǎn)單，沒有分析，診斷及鑒別診斷，或者一筆帶過。（4）外科系統(tǒng)普遍沒有血檢，輔助檢查的分析，手術(shù)病人術(shù)畢都沒有心電圖的分析報(bào)告說明。（5）手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽字（6）跨專業(yè)診療頻繁發(fā)生（7）（8）部分外科醫(yī)師對(duì)病歷的書寫，格式要求，告知，其他文書簽字等情況抱著無所謂的態(tài)度。4、終末病歷質(zhì)量：本次巡檢病案質(zhì)量較前有所提高，病案首頁(yè)疾病診斷填寫較前有明顯的進(jìn)步，但仍存在不少問題，突出表現(xiàn)在：（1）病案首頁(yè)存在多處缺項(xiàng)（2）病案首頁(yè)無上級(jí)醫(yī)師簽字（3）出院病程記錄無簽字，沒有上級(jí)醫(yī)師冠簽。（4）手術(shù)切口愈合等級(jí)未填5.臨床用藥：總結(jié)：1、81.82%的科室DDD值超出合理范圍值，45.45%DDD值超出正常范圍的2倍。2、住院部抗菌藥物平均使用率66.97%，超出規(guī)定范圍。59.09%的科室抗菌藥物使用率是>60%，導(dǎo)致各科室平均抗菌藥物使用率超出正常范圍值，屬于不合理用藥。相對(duì)于同期，這個(gè)季度的抗菌藥物使用率表現(xiàn)持平，希望可以控制。3、一線抗菌藥物使用占51.97%，二線抗菌藥物使用占33.71%，86.36%的科室聯(lián)合使用抗生素，但只有36.36%的科室送檢少量標(biāo)本做藥敏試驗(yàn)，導(dǎo)致各科室平均送檢率沒有達(dá)標(biāo)，應(yīng)該根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選用抗生素。4、81.82%抗菌藥物的金額比超出正常范圍。5、科室在抗菌藥物分級(jí)管理上存在問題，在沒有藥敏和明確使用指針的情況下越級(jí)使用抗生素；6、氯化鉀用量警戒！過半科室大量使用氯化鉀。6、單病種質(zhì)量控制、臨床路徑管理：臨床路徑部分科室未按規(guī)定執(zhí)行。（二）醫(yī)療安全本季度出現(xiàn)醫(yī)療糾紛X起，賠償XX元，投訴X起。我們醫(yī)療環(huán)節(jié)中已經(jīng)開始重視。但仍存在服務(wù)態(tài)度差，責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)患溝通不到位，專業(yè)知識(shí)欠缺仍然是發(fā)生糾紛的主要原因，這些問題值得思考，亟待解決。本季度外科從質(zhì)控到醫(yī)療安全等醫(yī)療質(zhì)量方面三、整改措施1、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善醫(yī)療服務(wù)水平。很多醫(yī)療糾紛都是由于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好、進(jìn)而激化了矛盾所引發(fā)的。因此，必須進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)水平，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)放在首要位置。2、強(qiáng)化規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平。發(fā)生醫(yī)療糾紛，或多或少都存在著醫(yī)療差錯(cuò)，這與規(guī)范意識(shí)差、診療水平低有直接關(guān)系。因此，必須加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，尤其是加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練與考核，規(guī)范病歷書寫，尤其是病案首頁(yè)填寫，關(guān)系到二甲復(fù)審的通過，務(wù)必重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)、規(guī)范；每月考核、反饋，找出存在問題，急時(shí)糾正、解決問題；定期舉辦繼續(xù)教育講座，以了解臨床診療技術(shù)新進(jìn)展。3、規(guī)范醫(yī)療文書書寫。醫(yī)療文書是具有法律效應(yīng)的醫(yī)療過程記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療文書將成為最重要的法律依據(jù)。臨床科室要進(jìn)一步加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制。科室負(fù)責(zé)人為醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量的第一責(zé)任人，要組織成員加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量控制，保障病歷書寫的規(guī)范性、及時(shí)性和內(nèi)涵質(zhì)量。醫(yī)院定期對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷質(zhì)量檢查情況進(jìn)行公示，并予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲4、嚴(yán)格落實(shí)核心制度、診療規(guī)范。要進(jìn)一步加強(qiáng)“首診負(fù)責(zé)制度”、“查對(duì)制度”等核心制度，以及醫(yī)院制定《危重病人管理有關(guān)規(guī)定》等規(guī)章制度和各種疾病診療規(guī)范的落實(shí)。各項(xiàng)規(guī)章制度和規(guī)范的落實(shí)，是確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的制度措施，必須嚴(yán)格貫徹執(zhí)行，切不可流于形勢(shì)。5、切實(shí)履行告知義務(wù)，不要故意夸大醫(yī)療效果。在治療過程中，尤其是手術(shù)治療時(shí)，一定要切實(shí)地履行告知義務(wù)，規(guī)避自己的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)自己。在與患者簽訂手術(shù)知情同意書時(shí)，無論病人有多信任或是多么熟悉，都要認(rèn)真填寫，不能因?yàn)槭烊嘶蚴腔颊弑憩F(xiàn)出無所謂而馬虎這一環(huán)節(jié)。手術(shù)知情同意書應(yīng)盡量將可能出現(xiàn)的情況包含到里面。此外，切忌夸大療效，這樣的教訓(xùn)舉不勝舉。6、加強(qiáng)臨床合理用藥監(jiān)管。舉辦臨床合理用藥的有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，按照抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物合理使用制度，及時(shí)上報(bào)藥物不良反應(yīng)；臨床藥師經(jīng)常下科室檢查指導(dǎo)，規(guī)范臨床用藥。其中專業(yè)理論知識(shí)內(nèi)容包括：保安理論知識(shí)、消防業(yè)務(wù)知識(shí)、職業(yè)道德、法律常識(shí)、保安禮儀、救護(hù)知識(shí)。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二．培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財(cái)務(wù)部簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo)：一、目標(biāo)值：1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓(xùn)合格率為100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容：1、對(duì)本單位的安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項(xiàng)安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實(shí)，并全力支持安全工作。2、保證公司各項(xiàng)安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實(shí)施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會(huì)時(shí)，首先匯報(bào)本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實(shí)情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負(fù)有查禁的責(zé)任，同時(shí)要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四不放過”的原則召開事故分析會(huì)，提出整改措施和對(duì)責(zé)任者的處理意見，并填寫事故登記表，嚴(yán)禁隱瞞不報(bào)或降低對(duì)責(zé)任者的處罰標(biāo)