急性心力衰竭的治療原則和措施范文

急性心力衰竭的治療原則和措施AHF的基礎(chǔ)病?冠心病，大面積MI（一次、多次\心肌缺血?AMI的機(jī)械并發(fā)癥（VSD、MR、M臟破裂、心包填塞）重癥心肌炎（心功能中重度受損）急性心力衰竭（AHF）的定義根據(jù)95年ACC/AHAHF的指南，可分為以下三類：?急性心源性肺水腫（AcuteCardiogenicPulmonaryEdema）?心源性休克（CardiogenicShock）?急性失代償心力衰竭（AcutedecompensatedHF）AHF的臨床特點(diǎn).臨床急癥。需準(zhǔn)確診斷和立即處理；?病情危重。多為病程晚期，又有急性發(fā)作，會進(jìn)展為Shock、多臟器功能衰竭和死亡。多樣。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認(rèn)真鑒別。.病情復(fù)雜，治療困難。多已合并多臟器功能衰竭，需認(rèn)真分析。?瓣膜性心臟?。∕R、AI、SBE瓣穿孔）?先心?。╒SD、PDA、單心室等復(fù)雜先心）?心包積液（大量），心包填塞?重癥高血壓?急性肺栓塞、嚴(yán)重肺高壓（左室受壓充盈受限）.快速心律失常（老年Af者）AHF的誘?心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）?血壓升高.快速Af者（舒張性心力衰竭和MS時）?容量過度（飲水過多，飲食過咸、尿量過少）?抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、BB和抗心律失常藥）?感染（肺炎、發(fā)燒等）.飲酒?內(nèi)分泌疾病（DM、甲亢、甲低）病理解剖.左室收縮功能衰竭：收縮功能八，LVEF<40%心臟（LV）擴(kuò)大，LVID>55mm（大多>60mm）心室壁增厚，LVMasstt.左室舒張功能衰竭：收縮功能正?；?,LVEF>50%心室（LV）大小正?；蚵源?，LVID<55mm心房（LA,RA）擴(kuò)大，LAD>45mm經(jīng)典：老年+高血壓+Af+除外缺血時。RCO，心包壓塞臨床表現(xiàn)（動脈供血不足+肺水腫）?端坐位、面色蒼白、大汗淋漓?呼吸困難（混合型，心源性哮喘時呼氣型）（Rt>30次/分）?咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰?生命體征：Rt、HRt,BPt?兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時為主）?心音低、心雜音（士X脈細(xì)弱?皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無尿，煩燥不安?血?dú)夥治觯篜O21PCO21（過度通氣）orf（呼衰）輔助檢查ECG:心肌缺血、梗死、竇速、心律失常信息Echo:左室大小、功能和心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常與否CXR:心臟擴(kuò)大，C/T>0.50;肺瘀血、間質(zhì)水腫和肺泡性肺水腫。漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）:SV、CO1,PCWPf>18mmHg診斷?肺水腫：臨床表現(xiàn)+CXR?病因診斷：臨床表現(xiàn)+CXR+ECG+Echo?誘因診斷：病史+檢查內(nèi)含CXRPCWP鑒別診斷胸部叩診肺能平臥急性心源鈍性肺水腫否水 f肺水腫>18mmHg哮喘否肺氣腫氣(—)(8mmHg)過清音非心源可性肺水腫肺水腫水(—)(8mmHg)鈍急性左心衰、肺水腫的急救治療.治療目標(biāo)：①糾正缺02維持BP和組織灌注降低PCWPt減輕肺水腫增加SVf改善動脈供血.治療原則：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗神經(jīng)內(nèi)分泌基本藥理作用：pcwpi+svt強(qiáng)心：增強(qiáng)心肌收縮力fSVtfA供血tDobDPNE磷酸脂酶抑制劑（氨立農(nóng)、來立農(nóng)）利尿：血容量1fPCWP1f肺水腫減輕速尿、丁脲胺、利了擴(kuò)血管：擴(kuò)V（NTG）fPCWP1f肺水腫減輕擴(kuò)A（NP）fSVtfA供血增加抗神經(jīng)內(nèi)分泌：拮抗心臟毒作用 B-BACEIARBSBNP問題急性心力衰竭的藥物治療原則?利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌?去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑.去負(fù)荷：血管擴(kuò)張劑?去神經(jīng)分泌激活：ACEIARBSB-BBNP（有去負(fù)荷作用+改善預(yù)后）.強(qiáng)心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑急性肺水腫的急救措施?持續(xù)心電監(jiān)測?持續(xù)血壓監(jiān)測?面罩加壓吸純02fPO2>100mmHg,SO2>98%?速尿20-40mgiv推注f30'-1h后尿500ml-1000ml?NTG0.6mgSLx3-4次+ivgtt10-50ug/min（心肌缺血時用）.NP5-50ug/minivgtt急救的療效判斷.1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿500-1000ml，不排尿不會好轉(zhuǎn).面色變紅潤，出汗少，能漸漸躺平.R:!（30-25-20次/分）.BP:緩緩1（110/70mmHg左右）.HR:緩緩1（120-110-100-90-80次/分）.兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失.血?dú)猓簾o缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒.CXR、肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）急救時注意問題.給O2要足：PO2>100mmHg，否則，肺水腫重，很難救治.密切觀察病情變化，嚴(yán)防血壓1（NP、NTG、ACEI都是降壓藥）.必須排尿500-1000ml才有效，否則易反復(fù)，應(yīng)追加速尿或采取其它措施.及時查血?dú)?。?yàn)證吸O2療效，估測心衰程度，PO2<60mmHg,PCO2>50mmHg（吸純O2時）應(yīng)機(jī)械通氣.及時復(fù)查CXR觀察肺水腫吸收，不變或加重過程，為治療提供客觀依據(jù)。急性左心衰竭控制后治療方案.繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測、吸O2.繼續(xù)去水：嚴(yán)格控制入量（適當(dāng)限鹽，因已有鈉水潴留）<1000ml/日（中重度心衰、大白肺）

x3天，改適當(dāng)限制<1500mg/日（輕度心衰、肺瘀血）x3天，改適當(dāng)限制利尿：出/入負(fù)平衡3-5天，以肺水腫完全消退吸收為準(zhǔn)注意：水、電解質(zhì)平衡。防低K+（補(bǔ)39/日*低鈉（不太限鹽或補(bǔ)3g/日）也出入量：不>2000ml/日（否則入量過多，控制不好心衰）難治性心衰?表現(xiàn)：經(jīng)上述處理，患者的心衰仍不能控制者1） 呼吸困難不緩解，肺羅音不消失2） 利尿困難，對攀利尿劑反應(yīng)差）血壓偏低*90/60mmHg，甚至Shock）心率快，2100-90次/分，不能降至70次/分左右)血?dú)猓篜O2低(M60mmHg),6）CXR、肺水腫不好轉(zhuǎn)，大白肺CO2CO2潴(PCO2250mmHg)難治性心衰處理—關(guān)鍵治療要“到位”?糾正低O2血癥（面罩加壓給純O2）PO2>100mmHg?維持動脈血壓>100/60mmHg,（DoPt,血管擴(kuò)張劑1）

?“去容量”要到位（若CXR大白肺）：嚴(yán)格控制入量（引000ml/日）速尿20mg/hrivgtt低Na低Cl時：補(bǔ)充Nacl（3.0tid9%Nacl50-100ivgtt慢給）基礎(chǔ)上，再利尿每日負(fù)平衡乂5天以CXR肺水腫消失為準(zhǔn)難治性心衰中的特殊表現(xiàn)和非藥物治療■n?呼衰：氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸■n?無尿：血液超濾.心源性Shock（冠心?。?修補(bǔ)IABP+PCIorCABG修補(bǔ)?嚴(yán)重AI、MR、VSD：外科手術(shù)換瓣、?嚴(yán)重泵衰竭一體外膜肺或氧給器（ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO）or左心輔助裝置+心臟移植（穩(wěn)定后）缺血性循環(huán)衰竭（shock）:IABP.原理：插球囊-降主A內(nèi)：左室收縮期一球囊抽癟-增加射血左室舒張期一球囊充盈-增加冠脈血流?作用：左室后負(fù)荷1-CO150%LVEDP140%冠脈血流個，達(dá)100%無尿或腎衰：血濾（Hemofiltration）和透析（Dialysis）.原理：通過壓力（內(nèi)生血壓or外泵）和濾膜從血液中濾出多余水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)心衰患者合并無尿或腎衰，應(yīng)給予血濾?作用：去水去電解質(zhì)（K+Na+）?療效：治療肺水腫治療腎衰晚期心衰、嚴(yán)重呼衰：ECMO?ECMO(ExtracorporealMembraneOxygenator）體外膜肺氧合器?機(jī)理：體外循環(huán)呼吸機(jī).作用：循環(huán)輔助呼