劈離式肝移植的應(yīng)用解剖研究

劈離式肝移植的應(yīng)用解剖研究

自1947年首次肝臟移植以來(lái)，uw溶液的應(yīng)用和環(huán)磷酶、fk506的應(yīng)用，以及uw溶液的引入，提高了肝臟移植的成功率。肝缺乏經(jīng)驗(yàn)的問(wèn)題越來(lái)越明顯。1988年P(guān)ichymayr首次嘗試施行劈離肝移植,即“一肝二受”,這種方法在不損害成人供肝庫(kù)的前提下,極大地緩解了供肝短缺尤其是兒童供肝缺乏問(wèn)題,在歐美國(guó)家得到了廣泛開(kāi)展。由于我國(guó)臨床全肝移植成功率不斷提高,目前也急需劈離式肝臟移植的各方面研究。在劈離式肝臟移植12年的發(fā)展過(guò)程中形成兩種主要術(shù)式即:經(jīng)典劈離方式和改良劈離方式,本文以國(guó)人肝臟標(biāo)本對(duì)這兩種術(shù)式進(jìn)行了應(yīng)用解剖學(xué)研究。1材料和方法1.1肝動(dòng)脈的記錄福爾馬林固定成人尸體肝標(biāo)本58例(男32,女26),于結(jié)腸上區(qū)解剖記錄入肝動(dòng)脈的數(shù)目及來(lái)源,切斷腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和下腔靜脈、門(mén)靜脈,將肝取出。新鮮人類肝臟8例,均為男性,取材方式采用快速供肝切取法(未灌注)。1.2解剖和測(cè)量指標(biāo)(Ⅱ、Ⅲ),右半肝切除Ⅳ段及尾狀葉后剩余Ⅴ～Ⅷ段。劈離完成后沿門(mén)靜脈(肝內(nèi)按Glissons系統(tǒng))和肝靜脈等進(jìn)行解剖,清除部分肝組織,保留門(mén)靜脈和肝靜脈的分支或?qū)僦?進(jìn)行觀察和測(cè)量。1.3游離待離斷的部位A組:首先行膽囊切除術(shù),然后探查是否存在異常入肝動(dòng)脈。仔細(xì)解剖肝十二指腸韌帶,游離門(mén)靜脈及其左右分支,結(jié)扎并切斷門(mén)靜脈左支的數(shù)條尾狀葉屬支,于門(mén)靜脈左支根部待離斷。解剖肝固有動(dòng)脈及其分支(肝左、右動(dòng)脈),無(wú)肝中動(dòng)脈的標(biāo)本和肝中動(dòng)脈源于肝左動(dòng)脈的標(biāo)本均游離肝右動(dòng)脈起始部待離斷。肝中動(dòng)脈源于肝右動(dòng)脈的標(biāo)本則于肝右動(dòng)脈發(fā)出肝中動(dòng)脈處的遠(yuǎn)端游離待離斷。本組中2例標(biāo)本存在來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈的副肝右動(dòng)脈,為了保證右半肝血供,于肝左動(dòng)脈起始部游離待離斷。尚有2例標(biāo)本的肝左動(dòng)脈源于胃左動(dòng)脈,于腹腔干發(fā)出胃左動(dòng)脈后進(jìn)行游離待離斷。游離膽總管、肝總管及左右肝管,并于左肝管起始部游離待離斷。解剖第2肝門(mén),游離肝左、中靜脈共干待離斷。至此,左右半肝的肝蒂已解剖完畢。首先切斷肝左、中靜脈共干,于膈面沿正中裂標(biāo)記線離斷肝實(shí)質(zhì)。新鮮標(biāo)本采用結(jié)扎切斷法。接近肝門(mén)外則由肝臟臟面切斷相應(yīng)肝動(dòng)脈、肝管、門(mén)靜脈左支,將肝臟劈離成左右半肝。右半肝于第3肝門(mén)處結(jié)扎切斷肝短、肝小靜脈,然后行尾狀葉切除。B組:同A組先行膽囊切除術(shù),然后由肝十二指腸韌帶左側(cè)游離解剖門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈,解剖時(shí)遠(yuǎn)離肝十二指腸韌帶右側(cè),避免于肝門(mén)處解剖左、右肝管及肝總管,劈離時(shí)行肝管“盲切”。由于不保留Ⅳ段肝段,所以可于右肝動(dòng)脈起始處游離待離斷。其中2例肝左動(dòng)脈來(lái)自胃左動(dòng)脈,于腹腔干發(fā)出胃左動(dòng)脈后游離待離斷;1例存在來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈的副肝右動(dòng)脈,于肝左動(dòng)脈起始部游離待離斷。解剖第2肝門(mén),游離肝左靜脈。然后在肝表面沿鐮狀韌帶右0.5cm標(biāo)記線處離斷,方法同A組。離斷后,右半肝行尾狀葉及方葉切除。2結(jié)果2.1財(cái)產(chǎn)損失,處于肝組織內(nèi)部觀察右半肝斷面,33例均于第Ⅴ肝段出現(xiàn)肝中靜脈的粗大分支斷端,18例于第Ⅷ肝段出現(xiàn)肝中靜脈分支斷端。左半肝斷面33例均可見(jiàn)1個(gè)左肝管斷端。本組中21例存在肝中動(dòng)脈,其中8例源于肝左動(dòng)脈,13例源于肝右動(dòng)脈。本組14例存在左后緣支,其中5例左后緣支起始部走行于肝臟表面,解剖時(shí)極易損傷。本組發(fā)現(xiàn)1例尸肝門(mén)靜脈于肝門(mén)處未分支而于肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)高位分支,屬劈離禁忌癥。在解剖肝十二指腸韌帶右側(cè)時(shí),存在與肝總管膽總管伴行的細(xì)小動(dòng)脈,極易誤傷。B組:觀察左半肝斷面,有22例標(biāo)本肝管斷端的數(shù)目為2個(gè),11例為1個(gè)。本組29例尸肝中,有11例于斷面上損傷了門(mén)靜脈左支的臍部,其原因?yàn)楦栺R林固定尸肝與新鮮肝臟相比有部分變形。本組中門(mén)靜脈有4例分支為三叉型,即門(mén)靜脈右前支起于門(mén)靜脈左支起始部,因此必須于門(mén)靜脈左支分出門(mén)靜脈右前支的遠(yuǎn)端游離待離斷,這樣劈離后在左半肝的門(mén)靜脈蒂較短。本組19例出現(xiàn)肝中動(dòng)脈,8例源于肝左動(dòng)脈,11例源于肝右動(dòng)脈。肝左、中靜脈共干標(biāo)本有24例于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)分叉,9例于肝實(shí)質(zhì)外分叉。實(shí)質(zhì)外分叉標(biāo)本其左肝靜脈在實(shí)質(zhì)外段也很短,必須于肝上下腔靜脈左緣1cm范圍內(nèi)切除部分肝實(shí)質(zhì)。本組同樣有左后緣支14例。2.2肝靜脈本組66例標(biāo)本,肝左靜脈和肝中靜脈共干達(dá)100%。肝左、中、右靜脈收集范圍(見(jiàn)附表)。2.3腸系膜上動(dòng)脈的副肝右動(dòng)脈本組66例肝臟中出現(xiàn)源于胃左動(dòng)脈的代替肝左動(dòng)脈4例,占6.1%,源于腸系膜上動(dòng)脈的副肝右動(dòng)脈3例,占4.5%,變異率為10.6%。肝右動(dòng)脈肝外長(zhǎng)度為(32.5±10.3)mm,直徑(3.1±0.9)mm;肝左動(dòng)脈肝外長(zhǎng)度(25.2±6.3)mm,直徑(2.9±0.4)mm。3肝外長(zhǎng)度和肝左動(dòng)脈的關(guān)系(1)劈離肝移植對(duì)供肝制取的要求:肝臟劈離完成后供肝植入如下:①右半肝植入方法類似全肝移植;②經(jīng)典劈離方式左半肝植入:肝左、中靜脈共干與受體下腔靜脈肝左、中靜脈共干吻合;門(mén)靜脈左支借移植供體靜脈與受體門(mén)靜脈端端吻合;肝左動(dòng)脈通過(guò)移植供體髂動(dòng)脈與受體腹腔動(dòng)脈端側(cè)吻合;肝左管與空腸行端側(cè)吻合;③改良劈離方式左半肝植入:肝左靜脈與受體肝右靜脈或肝左中靜脈共干吻合;肝斷面膽管斷端(1～2支)與空腸行端側(cè)吻合;肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈左支吻合方法同經(jīng)典劈離方式。由此,為了滿足植入過(guò)程的要求肝臟劈離操作的關(guān)鍵是保證兩半肝肝蒂的長(zhǎng)度,并且肝臟、膽管要有良好的血供。本組標(biāo)本中肝右動(dòng)脈肝外長(zhǎng)度比肝左動(dòng)脈長(zhǎng),直徑也比肝左動(dòng)脈粗。據(jù)此,本文認(rèn)為在劈離時(shí)應(yīng)在肝右動(dòng)脈根部切斷更合適,相對(duì)短小的肝左動(dòng)脈可借其所連的肝固有動(dòng)脈加大口徑,利于吻合。(2)注意肝動(dòng)脈的變異:本文觀察到動(dòng)脈變異率為10.6%,肝動(dòng)脈來(lái)源及數(shù)目的解剖變異率高,給劈離肝手術(shù)造成了困難,因此術(shù)前對(duì)其解剖特點(diǎn)做詳盡了解非常重要。(3)關(guān)于方葉的歸屬:從兩種劈離方式的比較來(lái)看,A組左半肝包括Ⅷ、Ⅲ、Ⅳ段,較B組左半肝(Ⅱ、Ⅲ段)大,對(duì)于受體肝功能快速恢復(fù)及減少原發(fā)植肝無(wú)功能的發(fā)生有一定的益處,但將肝中靜脈與方葉(Ⅳ段)一起劃歸左半肝,我們通過(guò)對(duì)方葉的研究發(fā)現(xiàn):方葉由外表上看屬于右半肝,但在解剖上卻與左半肝有著難以割裂的聯(lián)系。通過(guò)對(duì)本組66例標(biāo)本的觀察:①部分肝Ⅳ段的靜脈注入肝左靜脈,大部分注入肝中靜脈;②肝Ⅳ段門(mén)靜脈血供來(lái)自左支臍部分出的左內(nèi)葉支及其分支,一部分來(lái)自右前葉支分支;③動(dòng)脈血供則來(lái)自于肝左動(dòng)脈分支和源于肝左、右動(dòng)脈的肝中動(dòng)脈;④Ⅳ段的肝管匯入肝左管和一部分肝右管。因此將肝Ⅳ段保留給右半肝可能導(dǎo)致Ⅳ段缺血壞死;將肝Ⅳ段與肝中靜脈一起保留給左半肝可發(fā)生肝Ⅴ、Ⅷ段因靜脈回流障礙而導(dǎo)致萎縮、壞死的嚴(yán)重后果。因此作者認(rèn)為應(yīng)將方葉切除。(4)改良劈離方式的優(yōu)越性:改良劈離方式與經(jīng)典劈離方式相比除了斷面可能有2個(gè)肝管斷端增加了膽腸吻合難度以外有諸多優(yōu)點(diǎn):①沿左葉間裂劈離與沿正中裂劈離相比肝臟斷面小,利于減少術(shù)后出血與膽瘺的發(fā)生;②離斷