心血管風(fēng)險評價指引和工具

心血管風(fēng)險評估指南和工具心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展是多種危險因素共同作用的結(jié)果，自20世紀(jì)末以來，各種心血管疾病防治指南均強調(diào)了整體風(fēng)險評估在心血管疾病一級預(yù)防中的重要性。目前全球已有多個心血管風(fēng)險評估工具，如Framingham、ATP-印、EURO-SCORE、Reynolds.QRISK、WHO/ISH和ICVD等；其中，最著名的當(dāng)屬根據(jù)Framingham心臟研究發(fā)展而來的Framingham10年風(fēng)險評分。目前，盡管Framingham10年風(fēng)險評分已在全世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，并成為其他心血管風(fēng)險評估工具研究的“試金石”；但也存在如下局限性：（1）衍生于特定的白種人群；（2）僅限于評估冠心病風(fēng)險。為克服這些局限性，美國國立心臟、肺和血液研究所決定聯(lián)合美國心臟病學(xué)院（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）以及其他專業(yè)學(xué)術(shù)組織共同制定新的風(fēng)險評估指南和工具。在歷經(jīng)6年嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)和客觀的制定過程之后，2013年底由ACC和AHA共同發(fā)布了《2013年ACC/AHA心血管風(fēng)險評估指南》［1］。新指南借鑒Framingham心臟研究建立風(fēng)險預(yù)測公式的經(jīng)驗，建立了基于匯總隊列公式的新型心血管風(fēng)險評估工具，同時解答心血管風(fēng)險評估中的兩個關(guān)鍵問題：（1）定量風(fēng)險評估后新型危險因素的應(yīng)用價值；（2）長期佇15年或終生）風(fēng)險評估的策略，旨在為指導(dǎo)一級預(yù)防的心血管疾病定量風(fēng)險評估提供全新工具和理念。1新指南適用于哪些人群新指南明確提出其證據(jù)和建議是用于動脈粥樣硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)的一級預(yù)防，主要針對沒有ASCVD臨床表現(xiàn)的大多數(shù)成年人群;而下列人群不宜使用該指南:①需要進行二級預(yù)防的ASCVD人群；②臨床表現(xiàn)提示為CVD，需要進行診斷評估的人群；③無癥狀的特殊高危人群，如家族性高膽固醇血癥患者。2新指南的主要建議是什么在新指南制定時，工作組的兩個主要任務(wù)為：①建立用于指導(dǎo)治療的心血管疾病定量風(fēng)險評估方法；②使用系統(tǒng)回顧的方法闡明風(fēng)險評估的關(guān)鍵問題。新指南緊密圍繞這兩個任務(wù)，對心血管風(fēng)險評估進行了相應(yīng)的建議。任務(wù)一：建立用于指導(dǎo)治療的心血管疾病定量風(fēng)險評估方法建議：對40?79歲非西班牙裔黑人和白人，應(yīng)用種族及性別特異性匯總隊列公式，預(yù)測10年內(nèi)首發(fā)ASCVD事件(非致死性心肌梗死、冠心病死亡、致死性或非致死性卒中)風(fēng)險；對于其他人群，可采用適用于非西班牙裔白人的性別特異性匯總隊列公式進行風(fēng)險評估，但其有效性不及非西班牙裔白人和黑人；新公式中的指標(biāo)包括年齡、性別、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血壓、血壓治療狀況、糖尿病和當(dāng)前吸煙情況。任務(wù)二：使用系統(tǒng)回顧的方法闡明風(fēng)險評估的關(guān)鍵問題關(guān)鍵問題1:在傳統(tǒng)危險因素評分的基礎(chǔ)上，增加高敏C-反應(yīng)蛋白、載脂蛋白B、腎小球濾過率、微量白蛋白尿、心血管疾病家族史、心肺適能、踝臂指數(shù)、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、冠狀動脈鈣化積分對風(fēng)險評估有多大幫助？建議：如果經(jīng)過風(fēng)險評估，仍然不能確定如何治療，可考慮評估心血管疾病家族史、高敏C-反應(yīng)蛋白、冠狀動脈鈣化積分或踝臂指數(shù)；不推薦常規(guī)測量頸動脈內(nèi)中膜厚度評估首發(fā)ASCVD事件風(fēng)險；載脂蛋白8、慢性腎臟疾病、微量白蛋白尿及心肺適能對評估首發(fā)ASCVD事件風(fēng)險的作用仍不確定。關(guān)鍵問題2:在短期風(fēng)險輕度或中度升高的成年人群中，構(gòu)建的模型能否有效評估首發(fā)ASCVD的長期（315年或終生）風(fēng)險，是獨立分析還是合并分析？建議：對于20?79歲無ASCVD的成年人，每4?6年評估傳統(tǒng)的ASCVD危險因素；對于40?79歲無ASCVD的成年人，每4?6年評估10年ASCVD風(fēng)險是合理的；對于20?59歲無ASCVD且短期風(fēng)險不高的成年人，可以考慮根據(jù)傳統(tǒng)危險因素評估30年或終生ASCVD風(fēng)險。3臨床實踐中如何實施心血管風(fēng)險評估在新指南中，不僅提供了指導(dǎo)治療的心血管疾病定量風(fēng)險評估方法，而且也對臨床實踐中如何實施風(fēng)險評估提出了明確建議，具體實施流程如下（圖1）。?旦劉1年AIWACC?旦劉1年AIWACC二總：H格由事W3(13VAAfllH指H.MS931H,V *事**皆稈丑 ￡圖1《2013年ACC/AHA心血管風(fēng)險評估指南》推薦的風(fēng)險評估流程4新型風(fēng)險評估工具對比傳統(tǒng)風(fēng)險評估工具，孰優(yōu)孰劣由于心血管風(fēng)險評估工具在開發(fā)時的出發(fā)點不同，使得納入的研究和人群存在差異，這也造成各種心血管風(fēng)險評估工具在危險因素、終點事件、預(yù)測價值、適用人群等方面不盡相同。為全面展示新型風(fēng)險評估工具的特點，以下以表格的形式，將其同當(dāng)前國際常用的心血管疾病一級預(yù)防風(fēng)險評估工具進行較為全面的對比（表1）。心血管風(fēng)險評估工具比較5新指南與新工具能否經(jīng)受住實踐的檢驗新指南在公布后得到了廣泛關(guān)注，同時也帶來了一些批評和質(zhì)疑，其中最主要的爭議為應(yīng)用匯總隊列公式計算10年心血管風(fēng)險37.5%的人群需要實施治療，這可能會擴大他汀類藥物的使用范圍。因此，亟須對新風(fēng)險評估工具在實踐中的功效進行外部驗證。來自美國人群的實踐檢驗鑒于在美國人群中對新風(fēng)險評估指南進行外部驗證的需求，Muntner等［2］分析了REGARDS前瞻性隊列研究中一個亞組人群（10997例年齡在45?79歲、無ASCVD或糖尿病、且LDL-C在70?189mg/dl未服用他汀類藥物）。由于REGARDS研究的隨訪時間不到10年，研究者只比較了5年內(nèi)預(yù)測的風(fēng)險與觀察到的ASCVD發(fā)生率；結(jié)果顯示，根據(jù)匯總隊列公式需要啟動他汀治療的人群，其實際觀察到的心血管風(fēng)險與預(yù)測的5年ASCVD風(fēng)險相似，這支持新型風(fēng)險評估公式在臨床治療決策中的有效性。但需要注意的是，存在的測量偏倚如心血管事件監(jiān)測不嚴(yán)格以及未對所有醫(yī)療記錄進行時間確認(rèn)，使得REGARDS分析可能高估了研究人群的ASCVD風(fēng)險［3,4］。此外，Pencina等［5］利用2005—2010年全國健康與營養(yǎng)調(diào)查中3773名年齡40?75歲人群的數(shù)據(jù)，對比新指南和ATP-ffl指南建議美國成年人（1.154億）應(yīng)該使用他汀類藥物的數(shù)量；結(jié)果顯示，他汀類藥物的使用人數(shù)由ATP-W指南建議的4320萬（38%）增至新指南建議的5600萬（49%）,其中主要的差別是根據(jù)10年心血管疾病風(fēng)險提示需要接受一級預(yù)防的人群（新指南為1510萬，而ATP-W指南為690萬);接下來為了明確匯總隊列公式在導(dǎo)致他汀類藥物應(yīng)用增加中的貢獻，研究者以10年心血管疾病風(fēng)險37.5%作為開始治療的閾值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)需要應(yīng)用他汀類藥物的比例在匯總隊列公式和Framingham風(fēng)險計算方法之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(24.0%比19.7%,P>0.05)。來自歐洲人群的實踐檢驗Kavousi等⑹應(yīng)用鹿特丹觀察研究的數(shù)據(jù)，首次在歐洲人群對匯總隊列公式的實際功效進行了評估；通過對4854名年齡大于55歲人群進行分析發(fā)現(xiàn)按照新指南幾乎所有的男性和2/3的女性需要應(yīng)用他汀類藥物，這一比例高于2001年ATP-W指南和2011年ESC/EAS指南；但是，三個指南中的風(fēng)險評估工具均高估了這一人群的ASCVD事件風(fēng)險。由此可見，當(dāng)前針對新型風(fēng)險評估工具的驗證結(jié)果存在不一致之處，其在“真實世界”中的功效仍需進一步的驗證和評價。事實上，ACC/AHA已經(jīng)認(rèn)識到該指南存在不足，并計劃從今年開始對其進行部分修訂。此外，工作組特別呼吁進一步研究開發(fā)適用于其他種族的類似公式，驗證匯總隊列公式的實用性，評估公式中增加新的風(fēng)險指標(biāo)的潛在益處，以便及時對公式進行修訂或擴展。6總結(jié)綜上所述，盡管仍存在一些爭議之處，《2013年ACC/AHA心血管風(fēng)險評估指南》為心血管疾病一級預(yù)防的定量風(fēng)險評估提供了全新思路和策略，使心血管疾病的預(yù)防向前邁進一大步。但是，由于指南制定時其他種族人群的樣本量較小，其數(shù)據(jù)在分析時被刪除，故新型風(fēng)險評估指南對亞洲人群僅為參考，是否適合中國人群的特點也有待在隊列人群中進行驗證。心血管風(fēng)險評估的最終目的是通過實施一級預(yù)防，從而減少心血管疾病的發(fā)生率和死亡率，同時減輕疾病帶來的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)