嘉和美康一體化電子病歷系統(tǒng)

1.1.1一體化電子病歷系統(tǒng)1.1.1.1系統(tǒng)概述隨著醫(yī)療體制改革的深入，臨床信息管理越來(lái)越得到醫(yī)院的重視，電子病歷在臨床管理中發(fā)揮了重要的作用，它與紙質(zhì)病歷相比存在著更多的優(yōu)點(diǎn):（1）病歷內(nèi)容全面充分;（2）病歷書(shū)寫(xiě)更標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性;（3）減輕書(shū)寫(xiě)強(qiáng)度，提高工作效率;（4）輔助臨床診斷治療;（5）檢索使用更方便;（6）傳送速度快，有利于遠(yuǎn)程會(huì)診;（7）病歷存儲(chǔ)更簡(jiǎn)易;（8）使用更廣泛;（9）提高醫(yī)政管理力度;（10）為突發(fā)性、傳染性、多發(fā)性疾病提供資料。我公司HIS系統(tǒng)中的電子病歷是在電子病歷平臺(tái)基礎(chǔ)之上開(kāi)發(fā)出來(lái)與HIS系統(tǒng)一體化的電子病歷。與本系統(tǒng)不同，現(xiàn)在市場(chǎng)上很多電子病歷解決方案采用的是與HIS系統(tǒng)非一體化設(shè)計(jì)，即HIS將病患資料傳遞到結(jié)構(gòu)化病歷后，所有的功能由電子病歷系統(tǒng)獨(dú)立完成。兩者在結(jié)構(gòu)上為兩套獨(dú)立的系統(tǒng)，僅能單項(xiàng)由HIS傳遞數(shù)據(jù)資料給電子病歷系統(tǒng)，兩系統(tǒng)間存在“信息孤島”。而一體化電子病歷設(shè)計(jì)，其HIS系統(tǒng)資料與電子病歷資料可以相互交換時(shí)時(shí)更新，同時(shí)可以獲得電子病歷XML數(shù)據(jù)，供HIS進(jìn)一步的數(shù)據(jù)利用。一體化電子病歷設(shè)計(jì)與非一體化設(shè)計(jì)相比較，優(yōu)勢(shì)在于：實(shí)現(xiàn)了HIS數(shù)據(jù)與電子病歷數(shù)據(jù)相融合。劣勢(shì)在于，比較而言會(huì)有更多數(shù)據(jù)交換的開(kāi)發(fā)工作。從使用者角度看，一體化與非一體化的不同之處會(huì)體現(xiàn)在如下應(yīng)用場(chǎng)景：電子病歷填寫(xiě)的數(shù)據(jù)可以寫(xiě)入HIS數(shù)據(jù)庫(kù)中供HIS系統(tǒng)后續(xù)使用，例如：體格檢查（身高、體重等）、主訴、現(xiàn)病史等；結(jié)構(gòu)化病歷完成狀態(tài)可以立即反饋給HIS主系統(tǒng)，輔之相應(yīng)的管理流程；需要提供快速查詢的數(shù)據(jù)，可以由電子病歷中寫(xiě)入HIS數(shù)據(jù)庫(kù)加快查詢；生成住院記錄時(shí)，病患基本信息可由HIS系統(tǒng)直接帶入電子病歷無(wú)需二次錄入；甚至，檢驗(yàn)檢查的結(jié)果也可以直接帶入電子病歷中。1.1.1.2系統(tǒng)的研究準(zhǔn)則和設(shè)計(jì)思想研究的基礎(chǔ)準(zhǔn)則：病歷作為醫(yī)院的財(cái)富，其價(jià)值在于“長(zhǎng)期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累為醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)資料整理的提供了基礎(chǔ)。不同的科研項(xiàng)目要求能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中對(duì)醫(yī)學(xué)科研有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標(biāo)識(shí)的方式保存下來(lái)。在現(xiàn)實(shí)中，隨著軟件開(kāi)發(fā)技術(shù)的更新和軟件開(kāi)發(fā)商的新舊更替，醫(yī)院也在不斷的更新軟件廠商和數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)?，F(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)表明由于架構(gòu)和設(shè)計(jì)上的差異，往往造成現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移的困難，造成大量資料的丟失，如果電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)沒(méi)能很好的解決這個(gè)問(wèn)題，那么它就失去了基石。病歷要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，就是要不依賴于任何一種開(kāi)發(fā)語(yǔ)言，任何一種數(shù)據(jù)庫(kù)，完全以XML來(lái)描述，并以XML格式來(lái)保存。只有這樣，醫(yī)務(wù)人員才能從病歷提取所需的資料，采用恰當(dāng)數(shù)據(jù)挖掘工具或數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病歷是數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，科研分析是病歷的后續(xù)應(yīng)用，這一基本思想在電子病歷研究中不應(yīng)忽略或錯(cuò)位。設(shè)計(jì)的基本思想：根據(jù)XML的格式特點(diǎn)可知，XML文檔由節(jié)點(diǎn)和葉子組成，因此在模板設(shè)計(jì)時(shí)可分為基本元素和復(fù)合元素，在編輯過(guò)程中可動(dòng)態(tài)加載這些模板，模板加載時(shí)，節(jié)點(diǎn)順序根據(jù)當(dāng)前的位置動(dòng)態(tài)重排，生成XML架構(gòu)。通過(guò)對(duì)這些基本元素和復(fù)合元素應(yīng)用國(guó)家頒布的“最小基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集”，就可實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)代碼的標(biāo)準(zhǔn)化，為以后數(shù)據(jù)再利用的標(biāo)準(zhǔn)化提取奠定良好的基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)的技術(shù)手段：我國(guó)的電子病歷特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)化需要提取的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)是分布在敘述性文字中的，因此現(xiàn)有的書(shū)寫(xiě)工具和編程方式很難滿足XML書(shū)寫(xiě)和自然敘述語(yǔ)言書(shū)寫(xiě)混合的書(shū)寫(xiě)模式，電子病歷專用編輯器成為必然的選擇。我們所采用的電子病歷專用編輯器它在解決XML和自然敘述語(yǔ)言混合書(shū)寫(xiě)的同時(shí)，解決了中國(guó)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)需要解決的諸多其他問(wèn)題，如快捷性問(wèn)題、圖形圖像標(biāo)注問(wèn)題、表格制作問(wèn)題等等。1.1.1.3系統(tǒng)特點(diǎn)符合醫(yī)療管理規(guī)范要求本系統(tǒng)符合國(guó)家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的基本要求。在內(nèi)容上符合規(guī)范。本系統(tǒng)將病歷的基本內(nèi)容分為基本信息、住院志、首次病程、日常病程、手術(shù)病程、護(hù)理記錄等，每一類(lèi)又分若干細(xì)項(xiàng)，并提供自定義擴(kuò)展功能，滿足臨床各個(gè)?？频男枰Ｔ诟袷缴戏弦?guī)范。本系統(tǒng)按照規(guī)范要求，程序自動(dòng)編排病歷。在功能上符合規(guī)范。在滿足病歷基本功能的基礎(chǔ)上，一是突出三級(jí)醫(yī)療工作制度貫穿始終，強(qiáng)化了三級(jí)醫(yī)療工作制度在病歷中的體現(xiàn)。二是突出醫(yī)療過(guò)程的知情工作制度，使知情同意書(shū)更規(guī)范、完整。確保病歷信息安全可靠在管理制度上實(shí)現(xiàn)安全。通過(guò)建立用戶名、密碼、權(quán)限，建立醫(yī)生等級(jí)管理，確保誰(shuí)書(shū)寫(xiě)簽誰(shuí)的名。在病歷文件上實(shí)現(xiàn)安全。采用加密存儲(chǔ)格式，文件在存放和傳輸過(guò)程中確保安全；實(shí)行保存修改記錄痕跡技術(shù)，書(shū)寫(xiě)時(shí)間和醫(yī)生簽名由系統(tǒng)自動(dòng)生成的方法，保證了病歷信息的真實(shí)性。在系統(tǒng)數(shù)據(jù)上實(shí)現(xiàn)安全。建立系統(tǒng)數(shù)據(jù)限制刪除機(jī)制，對(duì)醫(yī)生已簽名的數(shù)據(jù)做永久保存；建立系統(tǒng)工作日志，記錄登錄、退出、書(shū)寫(xiě)、修改、保存、簽字、打印等所有進(jìn)出系統(tǒng)的操作；建立系統(tǒng)工作日志備份機(jī)制。在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全的大前提下，通過(guò)建立和完善以上技術(shù)及其管理，較好的解決了病歷信息的真實(shí)、安全和保密問(wèn)題。支持醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制本系統(tǒng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，建立5類(lèi)30項(xiàng)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限質(zhì)量和5類(lèi)26項(xiàng)內(nèi)容質(zhì)量控制指標(biāo)體系，通過(guò)流程監(jiān)控、在線預(yù)警、智能判別和信息反饋四項(xiàng)實(shí)時(shí)控制方法，提高了病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性和完整性。為醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)、科室和醫(yī)師個(gè)人提供病歷質(zhì)量的客觀數(shù)據(jù)，更有針對(duì)性的指定糾正偏差措施提供信息保證，對(duì)構(gòu)建以“預(yù)防”為主的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制體系，真正提高住院病人的醫(yī)療質(zhì)量起到了良好的作用。提高臨床信息采集效率本系統(tǒng)通過(guò)創(chuàng)建特殊文本編輯語(yǔ)法、關(guān)鍵詞調(diào)用、重復(fù)信息自動(dòng)生成、規(guī)范模板調(diào)用和信息集成共享等特有的信息采集編輯方法，大大減少了醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷中的重復(fù)勞動(dòng)，提高了信息采集的效率和準(zhǔn)確性。提供臨床常用知識(shí)庫(kù)本系統(tǒng)提供了臨床診療工作中常用的工具書(shū)，如醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)、常見(jiàn)癥狀和提征、臨床用藥手冊(cè)、臨床檢驗(yàn)手冊(cè)、疾病治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證施治及臨床中藥手冊(cè)等，方便臨床醫(yī)生在診療工作中對(duì)相關(guān)知識(shí)、理論、方法、技術(shù)等的檢索與查詢。滿足客戶化擴(kuò)展需求

具有很好的自身擴(kuò)展功能，如各種數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)和各種模板的維護(hù)，以滿足不同學(xué)科的需要。具有很好的融合功能，如與HIS、PACS、LIS等醫(yī)院其他軟件嵌入，支持系統(tǒng)本地化，以實(shí)現(xiàn)病人電子化信息的有機(jī)集成與交換。能夠支持多種數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，如Oracle、SQLServer、DB2等。具備病歷數(shù)據(jù)挖掘功能提供科研病歷信息采集接口，滿足各種不同科研病歷設(shè)計(jì)需求。提供科研病歷數(shù)據(jù)檢索方法，滿足科研檢索、統(tǒng)計(jì)和分析需求。1.1.1.4主要功能與醫(yī)生工作站的全面融合丈件〔叮功能?直詢〔工打E卩迥苴它〔①窗口〔①呆存r疾病缶^'j'i發(fā)藥單位￥64.UU￥yii.ini￥38.001H051202￥-Hy.blJ029203丈件〔叮功能?直詢〔工打E卩迥苴它〔①窗口〔①呆存r疾病缶^'j'i發(fā)藥單位￥64.UU￥yii.ini￥38.001H051202￥-Hy.blJ029203宵蛋白生物合成人胰島素注射...牛痘疫苗暫炎兔皮提取物注射灌f怙告欄r門(mén)總侯半丁性秋I.籀膜未特指q1科常用診斷■醫(yī)師常用診斷-科常用醫(yī)囑醫(yī)師常用醫(yī)矚科常用模板醫(yī)師用模板詼射窺鏡1病理￥66.90在此平臺(tái)上能夠完成病人的所以操作，包括病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)囑、三測(cè)表、病案首頁(yè)、既往病歷查看、各種檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)。

所見(jiàn)即所得的病歷書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)：所見(jiàn)即所得的編輯和修改保證病歷數(shù)據(jù)和科研數(shù)據(jù)的一致不但控制病歷內(nèi)容，對(duì)于樣式和板式也可以控制符合醫(yī)生傳統(tǒng)書(shū)寫(xiě)習(xí)慣界面友好，醫(yī)生學(xué)習(xí)使用快

所見(jiàn)即所得的痕跡修改特點(diǎn)：實(shí)現(xiàn)醫(yī)生三級(jí)檢診實(shí)現(xiàn)病歷修改的痕跡保留保留的痕跡除修改人外還保留了修改時(shí)間以及修改時(shí)所在機(jī)器修改的同時(shí)保留痕跡，便于醫(yī)生修改時(shí)隨時(shí)了解修改情況信息采集編輯技術(shù)有無(wú)選擇、單選、多選特點(diǎn)：有無(wú)選擇使醫(yī)生不會(huì)遺漏隱形選項(xiàng)提高醫(yī)生病歷的錄入速度，效率結(jié)構(gòu)化的錄入方式為醫(yī)療科研奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)關(guān)鍵字的應(yīng)用使醫(yī)生在調(diào)入模板以外的信息方便快捷多層次的結(jié)構(gòu)化使病歷內(nèi)容詳細(xì)，完整現(xiàn)病史=患者于叭起病時(shí)間、季31｝,d出竺屮ju：」lIJj+■田｛無(wú)明：S誘因扎d■：■現(xiàn)病史=患者于叭起病時(shí)間、季31｝,d出竺屮ju：」lIJj+■田｛無(wú)明：S誘因扎d■：■■［突然［出現(xiàn)，■［否認(rèn)有結(jié)複、傷寒、菌痢、EARS等傳染病史｝*,叭無(wú)大汗、惡心、?【發(fā)病后未就醫(yī)口田患者自患病以來(lái),顯變化｝,｛丈便正*過(guò)去史=｛平素體質(zhì)良好卜■［預(yù)防接種史不詳琴吐、左肩背部放射、頭學(xué)、頭痛”咳嗽”咳痰］■”青況良好｝,■［食欲食壘良好｝,■［睡眠情況良好｝,■［悴重?zé)o明歩診治來(lái)我院就醫(yī)，在■［門(mén)診］■擬診斷齒■［診斷名稱｝收入院.勺大汗□惡心□嘔吐□左肩背部放射□頭暈□頭痛□咳嗽□咳痰數(shù)據(jù)來(lái)源一致使科研數(shù)據(jù)和病歷數(shù)據(jù)保存一致3"［無(wú)逐漸偶爾苴他冒部飲射、頭墨、頭痛、咳嗽、咳痰｝患呈目好｝,｛悴力情況艮好｝,■［食欲食量艮好｝,｛睡眠情況艮好｝,■［體重?zé)o明?**顯變F常｝■為進(jìn)一歩診治來(lái)我院就醫(yī)，在■［門(mén)診］■擬診斷兩■［診斷名稱｝收凡院-*｛平確定3"［無(wú)逐漸偶爾苴他冒部飲射、頭墨、頭痛、咳嗽、咳痰｝患呈目好｝,｛悴力情況艮好｝,■［食欲食量艮好｝,｛睡眠情況艮好｝,■［體重?zé)o明?**顯變F常｝■為進(jìn)一歩診治來(lái)我院就醫(yī)，在■［門(mén)診］■擬診斷兩■［診斷名稱｝收凡院-*｛平確定取消陜?nèi)唬麩o(wú)大｛預(yù)防接種史不詳｝.,｛無(wú)明顯誘因L顯變化割°為進(jìn)一歩診治來(lái)我院就醫(yī)，在｛門(mén)診｝擬診斷為｛診斷名稱｝收入院.*+｛平秦體質(zhì)克好｝,□無(wú)明顯誘因回飲酒后回受涼后回聲累后己議量出汗后□劇烈運(yùn)動(dòng)后□苴它弔蹶射、頭星、頭痛、咳嗽、咳痰｝0f｝5■［體力情況良好h■［食欲食壘良好h■［睡眠情況良好h■［悴重?zé)o明****廢病患者E耳廠全選I確定m軀消｛無(wú)明顯誘因扎表格編輯五、反射：右+J左*右+J左肱二頭?。海２贰觯壅?■肱三頭肌：｛正常L｛正常L膝反射：2｛正常｝.嗓L跟腱反射：｛正常卜｛正常L腹壁反射：｛正常U■［正1.確定M取消」Hoffmann：征：{-}/{-卜-}.{-}/Chaddck:{lE：{-}/{-{-}/{-}/Opp已工Lh已im：征：{-}/{-Brudzinsk?：{--}*d六、喈膜剌激征=項(xiàng)強(qiáng)［無(wú)打?+J七、植物神經(jīng)系統(tǒng)=皮膚無(wú)多汗少汗，±特點(diǎn)：表格病歷清晰直觀表格本身也是結(jié)構(gòu)化的，便于內(nèi)容和結(jié)構(gòu)統(tǒng)一存儲(chǔ)表格可根據(jù)用戶要求自行調(diào)整，具備合并單元格，拆分單元格等復(fù)雜的表格制作功能可任意位置添加表格醫(yī)用圖形、圖像編輯fc：：-3B<<fc：：-3B<<mb血m14B：■!■：■!■B8竝IBI■食住退■竟清先■:1科■甜■11全退全1134￡6789Lt11121特點(diǎn)：可任意位置添加圖形，便于用戶插入實(shí)現(xiàn)圖形圖像標(biāo)注，使病變部位清晰，突出圖形、圖像也按照XML存儲(chǔ)，便于圖文病歷的集中存儲(chǔ)圖形、圖像中的標(biāo)注也為結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，便于查詢

書(shū)寫(xiě)助手4痛覺(jué)：正常觸覺(jué)：正常溫度覺(jué)：正常音叉鳶動(dòng)覺(jué)：正常位苴覺(jué)：正常*皮層分析覺(jué)：正常四、感覺(jué)系統(tǒng)：+J一般狀況皮膚粘膜為顱眼耳鼻喉口腔頜面頸部胸部心臟周?chē)芨共磕I、輸尿管、膀胱4痛覺(jué)：正常觸覺(jué)：正常溫度覺(jué)：正常音叉鳶動(dòng)覺(jué)：正常位苴覺(jué)：正常*皮層分析覺(jué)：正常四、感覺(jué)系統(tǒng)：+J一般狀況皮膚粘膜為顱眼耳鼻喉口腔頜面頸部胸部心臟周?chē)芨共磕I、輸尿管、膀胱，肱二頭?。?■'膝反射：腹壁反射：tkiffmann：征：Chaddck:{iE：OppeiilieinrflE：五、反射：+Ji右*左｛正常｝.■［正常｝.｛正常｝.■［正常｝.{-}/{-}/{-}/Brudzinsk^：{-}/+J七、植物神經(jīng)系統(tǒng)：底特點(diǎn)：癥狀庫(kù)包含了病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中經(jīng)常用到的癥狀描述，使用戶可以快速錄入模板中沒(méi)有的癥狀描述體癥庫(kù)包含了多種體癥描述，加快醫(yī)生在進(jìn)行體癥描述的速度和效率拼音、常用詞提取了來(lái)自其他系統(tǒng)已錄入過(guò)的數(shù)據(jù)，同時(shí)結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)符號(hào)庫(kù)提供了醫(yī)生日常使用的特殊符號(hào)（如：）圖庫(kù)提供了醫(yī)生習(xí)慣的圖形標(biāo)注圖書(shū)寫(xiě)助手中的知識(shí)庫(kù)維護(hù)方便所有提供的數(shù)據(jù)均可以采用多層次的結(jié)構(gòu)化語(yǔ)言進(jìn)行擴(kuò)展數(shù)據(jù)提取窗口檢查結(jié)果檢驗(yàn)結(jié)果醫(yī)囑提取生命體征病歷診斷病歷摘要標(biāo)本報(bào)告日期靜脈血05/12/04靜脈血05/12/04尿標(biāo)本報(bào)告日期靜脈血05/12/04靜脈血05/12/04尿05/12/04靜脈血05/12/04靜脈血05/12/04靜脈血05/12/04檢驗(yàn)結(jié)果:定,性(PRO)(+1化臉尿(2005-12-4)結(jié)果：尿紅細(xì)胞信息(陰性，，)；尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(13.d/iiL,!!);尿糖定性(GLU)(NORMAL,nunol/L,);尿蛋白0.3,g/L,):保存病歷摘要寫(xiě)回關(guān)閉肛門(mén)及外生殖器；無(wú)異常發(fā)現(xiàn)"g}*、收側(cè)對(duì)稱{語(yǔ)音傳導(dǎo)匹朵音。i更反跳痛,風(fēng)肝上嘛■［腸鳴特點(diǎn)：集成所有醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)結(jié)果相應(yīng)結(jié)構(gòu)報(bào)告數(shù)據(jù)自動(dòng)加載到數(shù)據(jù)提取窗口方便快速將數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)調(diào)入病歷調(diào)入結(jié)果也是XML結(jié)構(gòu)化的在線知識(shí)庫(kù)包括了藥品庫(kù)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)、治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、法律規(guī)范庫(kù)

特點(diǎn)：提供治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)提供醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)提供藥品庫(kù)，使醫(yī)生給患者用藥時(shí)有據(jù)可查法律規(guī)范庫(kù)，使醫(yī)生可以了解更多關(guān)于醫(yī)療糾紛的法律常識(shí)和信息1.1.1.4.10鑒別診斷知識(shí)庫(kù)乏力發(fā)育正常營(yíng)養(yǎng)良好征：陳溫站.6匸;脈搏110諛/分;呼吸19詵/分外形正常；無(wú)壓痛及跳"S；無(wú)腹部腫物；肝i^WSlE常；叩診鼓音；腸鳴音4/^-JW常描述：提示?鑒別題斷：（不:診療計(jì)劃：□1.鑒別診斷.心臟中心-□心律失常的鑒別診斷回房顫□竇性心動(dòng)過(guò)速□房性心動(dòng)過(guò)速回房撲□房性早搏回房室交界區(qū)早搏□陣發(fā)性室上速回室性早搏□室性怙動(dòng)過(guò)速回竇性心動(dòng)過(guò)緩□崟性停搏□竇房阻滯（包括苴它倍特點(diǎn):□一度房室隹導(dǎo)阻滯□二度工型借導(dǎo)阻滯□二度口型傳導(dǎo)阻滯□三度口型傳導(dǎo)阻滯+□急性心肋梗死的鑒別診斷+n心衰的鑒別診斷t±G飛1.房顫:可有甲亢或心臟基礎(chǔ)疾病‘也可無(wú)基礎(chǔ)疾病，患者有心悸的感覺(jué)，心臟聽(tīng)診S1強(qiáng)弱不等,鋰絕對(duì)不齊.心電圖示F波消失「代之以大小不等的F波，心房率通常在350-旳0次/分」窄QRS」律絕對(duì)不齊」未用藥治療時(shí)，心室率通常S100-160^/分.患者怙電閣與之不符，可以除外°房撲:犬爹伴有器質(zhì)性心臟病,心臟聽(tīng)診心律可齊，也可不齊，心電閣特征：F波消失「代之以規(guī)律的鋸齒型撲動(dòng)波，等電位消失，房率次0-340次/分,可呈2:1-4:1傳導(dǎo),窄QES,心室律可齊或不齊?房室交界區(qū)早搏:可無(wú)癥狀，也可有心前區(qū)突然跳動(dòng)或心臟停跳感「心電圖示QES波提前出現(xiàn)，形言多數(shù)正常.逆行F'波可在QES之前（F‘-R<0.12S）,后（R-FJ<0.2SJ或之中.常有完全代償間戢..室性早搏:可無(wú)癥狀「也可有心前區(qū)突然跳動(dòng)或心臟停跳感，心電團(tuán)示提前出現(xiàn)寬丈畸形的QES,T波方向與QES主波方向相反，完全代償間戢」有時(shí)可見(jiàn)室性融合波?.竇性怙動(dòng)過(guò)緩:爹數(shù)病人無(wú)癥狀「部分病人可有頭暈、黑矇、暈甌心電閣示：竇性F波的頻率小于旳次/分，嚴(yán)重者可低于40次/分」可伴有交界性逸搏.確定內(nèi)客寫(xiě)回取消為醫(yī)生在為病人做鑒別診斷時(shí)提供決策支持醫(yī)生自行維護(hù)方便、簡(jiǎn)單種類(lèi)齊全，包括了大部分疾病的鑒別診斷減少醫(yī)生手工錄入1.1.1.4.11診療計(jì)劃知識(shí)庫(kù)生部衛(wèi)病程記錄北京匡姓名忖華可引是I區(qū)］□2診療計(jì)劃｛心臟中心｝.心臟中心回心律失常0不穩(wěn)定心袋痛0心功能不全□急性心肋梗死的診療計(jì)劃確定內(nèi)客寫(xiě)回取消［2］不穩(wěn)定心袋痛：完善各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查，完善心臟卷超，胸片等輔助檢查.生部衛(wèi)病程記錄北京匡姓名忖華可引是I區(qū)］□2診療計(jì)劃｛心臟中心｝.心臟中心回心律失常0不穩(wěn)定心袋痛0心功能不全□急性心肋梗死的診療計(jì)劃確定內(nèi)客寫(xiě)回取消［2］不穩(wěn)定心袋痛：完善各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查，完善心臟卷超，胸片等輔助檢查.觀察心電圖、心肋酶、UTnT變化°抗凝、抗血小板、調(diào)脂改善內(nèi)皮功能，控制血壓、心率、擴(kuò)冠等治療°必要時(shí)執(zhí)行FTCA或冠脈造影，明確診斷，指導(dǎo)下一歩治療.［3］心功能不全：限制鈉鹽攝入，限制活動(dòng)量，避免勞累圧情躇激動(dòng)°完善各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查，檢查心臟卷超，了解心臟功能.紀(jì)錄訊小時(shí)出入量，適當(dāng)利尿，維持負(fù)平衢’維持電解質(zhì)平衢°強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管，預(yù)防感染°長(zhǎng)的PQM波群無(wú)固定35.賣(mài)房阻希起.一度賣(mài)房阻P間期，該長(zhǎng)的F基本PP間期的規(guī)［1］心律失常：1.完善各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查巳動(dòng)態(tài)觀查心電圖變化3.揮期行射頻消融診療計(jì)劃：特點(diǎn)：為醫(yī)生在為病人做診療計(jì)劃提供決策支持醫(yī)生自行維護(hù)方便、簡(jiǎn)單種類(lèi)齊全，包括了大部分疾病的診療計(jì)劃減少醫(yī)生手工錄入XML或HTML病歷輸出33醫(yī)生工作站系統(tǒng)經(jīng)治醫(yī)生：張醫(yī)生一5床病人：盧見(jiàn)開(kāi)ID:332280訂病程書(shū)…田|有利于病歷的長(zhǎng)期保存不影響數(shù)據(jù)庫(kù)的應(yīng)用性便于數(shù)據(jù)遷移，不會(huì)在遷移時(shí)造成數(shù)據(jù)丟失1.1.1.4.12特殊打印技術(shù)包括了整潔打印，定位打印，續(xù)打等多種特殊打印功能無(wú)修改痕跡-|g|x|即文件（E）編輯（E）査看（乂）臥⑴工具（D窗口（也）幫助（H）-|g|x|.切3*6曇丿口I電色或百1IscM愆■出貞耿1012-I-13-I-14-I-15-I-IB-I-IT-I-18-I-19-J-2010151617鑒別診斷:診療計(jì)劃：圖等檢查.2、予口服抗心律失常，改善心功能可達(dá)龍復(fù)徉、拜阿司匹林抗襯等藥物治療.洪長(zhǎng)江主治醫(yī)師看過(guò)病人，同意目前診斷與處理.上級(jí)醫(yī)師：洪長(zhǎng)江2005-05-2711:20:16手簽：經(jīng)治醫(yī)師：宣敏手簽：冠心病、.亂濕性心臟病1、完善三大常規(guī)、全血生化、凝血功能、風(fēng)濕三項(xiàng)、血沉等，胸片、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電18192021222324252005-05-2421:42:00首次上級(jí)醫(yī)生查房記錄患者精神、食欲、睡眠好，無(wú)心慌、胸悶、胸痛、惡心.查體：脈搏80次/分，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線外2cm,心相對(duì)濁音界左下擴(kuò)大，心率83欠/分，心律不齊，第二心音減弱，各竊膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音.雙下肢無(wú)水腫.血象及大小便常規(guī)正常，肝腎功能正常.胸片：収側(cè)肺門(mén)不重，縱隔不寬，主動(dòng)脈結(jié)突出、鈣化，心臟豐滿呈“梨”型心，右心室段増厚，心、尖上移、區(qū)）隆.雙側(cè)膈面光滑，肋膈角銳利.［印象］符合擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)（右心空増大）?辛達(dá)臨主任及洪長(zhǎng)江主治醫(yī)師查房：患者擴(kuò)張型心肌病診斷成立，處尻冠脈造彫未見(jiàn)異常，掃E除冠心病.目前心電圖提示頻發(fā)室性早搏，呈多源性，為高危因素室早,需及時(shí)治療，予口服可達(dá)龍抗心律失常復(fù)律、拜阿司匹林抗凝等目前心功能尚可，長(zhǎng)期治療應(yīng)以ACEI及.B受體阻滯劑為主,如有心衰發(fā)作可服用利尿劑及洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)以ACEI及B受體阻滯劑為主，如有心衰發(fā)