吸煙情況問(wèn)卷_第1頁(yè)
吸煙情況問(wèn)卷_第2頁(yè)
吸煙情況問(wèn)卷_第3頁(yè)
吸煙情況問(wèn)卷_第4頁(yè)
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海陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院吸煙情況調(diào)查表姓名年齡性別為認(rèn)真執(zhí)行《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的要求，我院將全面開(kāi)展控?zé)煿ぷ?。此次調(diào)查的目的是對(duì)所有在職員工吸煙情況進(jìn)行一次全面的摸底，請(qǐng)大家如實(shí)的填寫(xiě)問(wèn)卷內(nèi)容，非常感謝您對(duì)醫(yī)院控?zé)煿ぷ鞯闹С?。下列?wèn)題中，用“√”選擇相應(yīng)選項(xiàng)。１、您吸煙嗎？（若選擇不吸，跳到10題）①經(jīng)常吸（平均每天>1支）□②以前吸，已戒□③從來(lái)不吸□④偶爾吸（平均每天≤1支）□2、你從什么時(shí)候開(kāi)始吸煙？①小學(xué)□②初中□③高中□④大學(xué)□⑤工作后□3、第一次是什么原因開(kāi)始吸煙？①受朋友、家庭、同學(xué)影響□②喜歡的偶像抽煙，從模仿開(kāi)始□③好奇，覺(jué)得很時(shí)尚□④受到重大挫折□⑤其他□____________4、您的煙齡有多久？①1-2年□②2-5年□③5-10年□④10年以上□5、您平均一天抽幾根？①1-5根□②6-10根□③11-15根□④15根以上□6、您現(xiàn)在吸煙是因?yàn)椋孩偈巧缃恍枰酡谖鼰熓浅墒斓臉?biāo)志□③吸煙可解除疲勞□④吸煙可增加魅力□⑤吸煙可解除煩惱，消除緊張□⑥吸煙是為追求刺激□⑦成癮□⑧其他□7、您是否愿意戒煙？①是□②否□8、您是否戒過(guò)煙？①是□②否□9、您現(xiàn)在是否有意識(shí)約束自己的吸煙量？①是□②否□10、您在下列情況下是否可約束自己不吸煙？（可多選）①在公共場(chǎng)所□②家里□③戀人面前□④生病時(shí)□⑤其他□11、吸煙對(duì)人體危害最大的方面是：①呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)□②呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)□③呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)□④不知道□12、吸煙對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響是：①短期興奮，長(zhǎng)期抑制□②鎮(zhèn)靜□③無(wú)作用□④不知道□13、您認(rèn)為什么時(shí)候吸煙危害最大？①空腹□②飯后□③酒后□④不知道□14、吸入別人吐出的香煙煙霧對(duì)人體是否有危害？①有害□②無(wú)害□③不知道□15、您同意吸二手煙的危害等同甚至超過(guò)吸煙者本身的危害的說(shuō)法嗎？①同意□②不同意□③不確定□16、您知道哪些戒煙

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