醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《心律失常病人的護(hù)理》

心律失常病人的護(hù)理概念病因護(hù)理措施

臨床表現(xiàn)(護(hù)理評(píng)估)治療要點(diǎn)心律失常（cardiacarrhythmia）指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常病因心臟病：

冠心病、風(fēng)濕性心臟病等非心源性病因：

自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌代謝失常等其他：吸煙、飲酒等心律失常的分類沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常竇房傳導(dǎo)阻滯過(guò)早搏動(dòng)房室傳導(dǎo)阻滯陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合癥心室撲動(dòng)心房顫動(dòng)

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)

護(hù)理評(píng)估

病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查評(píng)估（一）疾病史（二）身體狀況

根據(jù)心律失常發(fā)生的部位不同表現(xiàn)不同，一般的可以無(wú)癥狀或由頭暈、乏力、心悸、、胸悶、心絞痛、呼吸困難、血壓低、抽搐不等。房顫、房撲、室顫發(fā)生可出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛、意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等嚴(yán)重癥狀

癥狀

重點(diǎn)是評(píng)估脈搏的頻率、節(jié)律及、心率、心律和心音的變化。①竇緩②期前收縮時(shí)③室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速④心房顫動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)弱不等，心室律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀；⑤心室顫動(dòng)時(shí)，脈搏摸不到，心音消失。BP測(cè)不到。體征

輔助檢查心電圖——診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查其他檢查：動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食管心電圖等臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）

心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)顏色紅黃藍(lán)黑胸導(dǎo)聯(lián)連接（白色）V1

胸骨右緣第四肋間V2

胸骨左緣第四肋間V3V2與V4連線的中點(diǎn)V4

左第五肋間與鎖骨中線相交處V5

腋前線與V4水平線相交處V6

左腋中線與V4水平線相交處

心電圖組成及正常值P波時(shí)間寬度不超過(guò)0.11秒振幅肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv

胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mvP-R間期

0.12～0.20秒QRS波群

0.06～0.10秒S-T段向下偏移不應(yīng)超過(guò)0.05mvQ波振幅不超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，時(shí)間不超過(guò)0.04秒正常竇性心律心電圖1、P波規(guī)律，且來(lái)自竇房結(jié)（Ⅱ、avF直立，avR倒置）2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)），P-R間期0.12～0.20s3、正常成人頻率60～100次/min正常心電圖竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)速成人竇性心率＞100次/min病因：健康人運(yùn)動(dòng)和情緒緊張酒、茶、咖啡和藥物臨床表現(xiàn):

可沒(méi)有癥狀或主訴心悸處理要點(diǎn)主要是針對(duì)病因必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或β－受體阻滯劑用于減慢心率竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律慢于每分鐘60次病因：健康成人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)其它原因：顱內(nèi)壓增高、低溫等藥物器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)：可有胸悶、頭暈、暈厥等處理要點(diǎn)

如心率不低于每分鐘50次，一般不需治療如心率低于每分鐘40次伴心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：阿托品，麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率１房性期前收縮２房室交接性期前收縮３室性期前收縮期前收縮１房性期前收縮簡(jiǎn)稱早搏，也稱期前（期外）收縮竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)所致病因生理性：過(guò)度疲勞、情緒激動(dòng)等病理性：二尖瓣損害、器質(zhì)性心臟病藥物作用、電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

可無(wú)癥狀，也可有心悸或心跳暫停感頻發(fā)早搏可使心排血量降低房性期前收縮房早處理要點(diǎn)去除誘因，積極治療病因藥物治療：①β受體阻滯劑，心得安10～20mg，3－4次／日②異搏定40～80mg，3－4次／日以上兩類藥物對(duì)低血壓和心力衰竭者忌用③洋地黃類，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg

,1次／日２房室交接性期前收縮

概述：簡(jiǎn)稱交界性期前收縮，是房室交界區(qū)提前發(fā)出的異位激動(dòng)。病因：與房性期前收縮類似臨床表現(xiàn)：1．癥狀：可完全無(wú)癥狀或主訴心悸、漏搏。2．體征：可聞及提前心搏，后隨一個(gè)略為長(zhǎng)的間歇。治療方案：交界性期前收縮通常無(wú)需治療。

３室性期前收縮

定義：室性期前收縮（ventricularextrasystole）簡(jiǎn)稱室性早搏，是指在竇性激動(dòng)尚未到達(dá)之前，自心室中某一起搏點(diǎn)提前發(fā)生激動(dòng)，引起心室除極，為最常見(jiàn)的心律失常之一。病因:1.自主神經(jīng)功能因素此系室性期前收縮最常見(jiàn)的原因之一。2.左心室內(nèi)假腱索與室性期前收縮，假腱索所致的室性期前收縮系良性期前收縮，如發(fā)作不頻繁則不需治療。3.器質(zhì)性心臟病，室性期前收縮也多見(jiàn)于器質(zhì)性因素例如缺血性心肌病，冠心病，肺心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等；各種病因的心肌炎，心肌病，心力衰竭等4.電解質(zhì)平衡失調(diào)5.藥物：抗心律失常藥可致心律失常最常見(jiàn)的是洋地黃。ts臨床表現(xiàn)：室性期前收縮最常見(jiàn)的癥狀是心悸、心臟“停跳”感，也有無(wú)癥狀者。期前收縮次數(shù)過(guò)多時(shí)自覺(jué)“心跳很亂”，可有胸悶心前區(qū)不適頭昏、乏力摸脈有間歇。頻發(fā)的期前收縮（過(guò)早搏動(dòng)）可并發(fā)暈厥、心絞痛、心力衰竭等。用藥：緊急處理（預(yù)防心源性猝死）：①胺碘酮（降低心源性猝死的發(fā)生率）②利多卡因（預(yù)防性應(yīng)用利多卡因可使心室顫動(dòng)的發(fā)生率降低33%）③β受體阻滯藥④維拉帕米(異搏定)室性期前收縮陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(150~250次/分)

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速1有3個(gè)或﹥3個(gè)的室性的期前收縮連續(xù)出現(xiàn)2QRS波群寬大畸形，時(shí)限﹥0.12S；ST—T

波方向與QRS波群主波方向相反。3心室率常為140~200次/分，心律規(guī)則或不規(guī)則。4P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，房室分離，偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房，出現(xiàn)逆行Pˊ波。5心室?jiàn)Z獲與室性融合波。

撲動(dòng)與顫動(dòng)

1心房撲動(dòng)

2心房顫動(dòng)

1心室撲動(dòng)

2心室顫動(dòng)

心房心室撲動(dòng)與顫動(dòng)概念發(fā)生于心房或心室的，一種比陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速更快的主動(dòng)性異位心律。心房撲動(dòng)：心房異位起搏點(diǎn)的頻率達(dá)250－350次／分，心房收縮快而協(xié)調(diào)心房顫動(dòng)：頻率＞350-600次／分。心室律絕對(duì)不規(guī)則心房撲動(dòng)：頻率150-300次/分心室顫動(dòng)：頻率150-500次/分心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)

最嚴(yán)重的心律失常，致命性心室撲動(dòng)時(shí)心室有快而微弱無(wú)效的收縮心室顫動(dòng)時(shí)則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫兩者對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響均等于心室停搏臨床表現(xiàn)迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms-Stokes綜合征）表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時(shí)聽(tīng)不到心音也無(wú)脈搏心電圖特點(diǎn)心室撲動(dòng)

P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）

心室顫動(dòng)p—QRS—T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波則的波，頻率150－500次/min心電圖特點(diǎn)無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙首選利多卡因其他可選：普羅帕酮、胺碘酮、溴芐胺安置埋藏式復(fù)律除顫器

復(fù)發(fā)持續(xù)性室速同步直流電復(fù)律若低血壓、休克心絞痛、暈厥室速治療無(wú)器質(zhì)性心臟病單源室速：射頻消融心臟按壓人工呼吸靜注利多卡因及阿托品、腎上腺素等若波幅高大立即非同步直流電復(fù)律室撲與室顫

非藥物治療

刺激迷走神經(jīng)的方法

-----治療室上速食道調(diào)搏

-----治療室上速

電復(fù)律

----治療快速心律失常

射頻消融術(shù)

----治療快速心律失常

人工心臟起搏器

----治療緩慢及快速心律失常Atrioventricular

Block房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)房間結(jié)心室肌?1傳導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)2部分不能傳人3完全不能傳人概念沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中受到阻滯不完全性第一度房室傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯

完全性第三度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支病因①各種原因的心肌炎癥最常見(jiàn)②迷走神經(jīng)興奮③藥物：多數(shù)停藥后消失④各種器質(zhì)性心臟?、尢匕l(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等⑦外傷，手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織臨床表現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無(wú)癥狀二度Ⅰ型：心搏暫停感覺(jué)。聽(tīng)診時(shí)有心搏脫漏二度Ⅱ型：常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全完全性：癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況處理要點(diǎn)

首先針對(duì)病因一度與二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無(wú)需特殊處理阿托品0.3mg異丙腎上腺素癥狀明顯者，安裝人工心臟起搏器Ⅲ類抗心律失常藥物Ⅰ類ⅠA奎尼丁、普卡、丙吡胺

ⅠB利多卡因、美心律、苯妥英等ⅠC氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮Ⅱ類普萘洛爾、美托洛爾胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾Ⅳ類維拉帕米、地爾硫卓其他：洋地黃、阿托品、異丙基腎上腺素、ATP一般護(hù)理

1.休息與體位：囑嚴(yán)重心律失常的病人臥床休息當(dāng)心律失常發(fā)作導(dǎo)致病人不適時(shí)采取高臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位。2.吸氧：伴有呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時(shí)，給予氧氣吸入。3.心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化。4.作好搶救準(zhǔn)備：建立靜脈通道，備齊治療心律失常的藥物及其他搶救藥品、除顫器、臨時(shí)起搏器等5.病情監(jiān)測(cè)與處理：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡狀況，密切觀察病人的生命體征。6.用藥護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥。病情觀察

1．心律

當(dāng)心電圖或心電示波監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)以下任何一種心律失常，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并準(zhǔn)備急救處理。

（1）頻發(fā)室性早搏（每分鐘5次以上）或室性早搏呈二聯(lián)律。

（2）室性早搏落在前一搏動(dòng)的T波之上。

（3）心室顫動(dòng)或不同程度房室傳導(dǎo)阻滯。

2．心率

當(dāng)聽(tīng)心率、測(cè)脈搏lmin以上發(fā)現(xiàn)心音、脈搏消失，心率低于每分鐘40次或心率大于每分鐘160次的情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并作出及時(shí)處理。

3．血壓

如患者血壓低于10．6kPa，脈壓差小于2．6kPa，面色蒼白，脈搏細(xì)速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量減少，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克處理。

4．阿--斯綜合征

患者意識(shí)