TBNA經(jīng)氣管針吸活檢術(shù)

TBNA經(jīng)氣管針吸活檢術(shù)大綱TBNA歷史解剖知識纖支鏡肺癌知識TBNA方法TBNA適應(yīng)癥TBNA技巧縱隔淋巴結(jié)分期WANG氏穿刺針TBNA經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)是一種被廣泛應(yīng)用的呼吸內(nèi)鏡技術(shù)。它是應(yīng)用一種帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針，通過氣管鏡的活檢通道進(jìn)入氣道內(nèi)，穿透氣管壁對氣道、支氣管腔外病變，如結(jié)節(jié)、腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及肺部病灶等進(jìn)行針刺吸引，獲取細(xì)胞或組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查的一種新技術(shù)?？蓮V泛運用于肺內(nèi)占位性疾病的診斷，對于在氣管鏡直視下不能窺見或僅表現(xiàn)為外壓性表現(xiàn)的支氣管腔外病變，如縱隔或肺門的區(qū)病變也起重要的作用。同時其對黏膜下病變，淋巴瘤及良性腫瘤也有一定的診斷價值。20世紀(jì)40年代阿根廷schieppati首次開展硬鏡下隆突下淋巴結(jié)穿刺術(shù)。20世紀(jì)80年代美國Ko-penwang教授使用纖支鏡操作TBNA并改進(jìn)穿刺針及方法，使此技術(shù)得到推廣。Ko-PenWang醫(yī)學(xué)博士，介入內(nèi)鏡專家。美國Harbor醫(yī)院胸部疾病診斷中心主席，肺癌中心主任。中國臺北人，先后就職于美國馬里蘭巴爾地摩聯(lián)合紀(jì)念醫(yī)院、約翰?霍普金斯大學(xué)。為經(jīng)纖維支氣管鏡針吸活檢技術(shù)的創(chuàng)始人，被稱為“世界TBNA之父”。呼吸道支氣管（bronchi）分左右主支氣管。右支氣管較短而粗，長約2.5cm，直徑約1.4～2.3cm，與氣管縱軸的延長線約成20°～30°角；左支氣管較細(xì)而長，長約5cm，直徑約1.0～1.5cm，與氣管縱軸成40～45°角，因此氣管異物進(jìn)入右側(cè)的機(jī)會較左側(cè)多見，右側(cè)支氣管約在第5胸椎下緣進(jìn)入肺門，分為三支進(jìn)入各相應(yīng)的肺葉，即上葉、中葉和下葉支氣管；左側(cè)支氣管約在第6胸椎處進(jìn)入肺門，分為上、下葉支氣管。

支氣管管壁構(gòu)造基本上和氣管一樣。支氣管在肺門內(nèi)逐漸縮小，呈樹狀（如圖），按其分布情況為主支氣管，肺葉支氣管、肺段支氣管及細(xì)支氣管四級。

纖支鏡纖支鏡順序肺癌

發(fā)病率3-8/萬每年遞增26%肺癌診斷--------------------病史和體檢

不能消除的咳嗽

胸痛，深吸氣時往往會加重肩痛伴有數(shù)個手指的麻木，伴或者不伴有眼瞼下垂聲音嘶啞體重減輕或者食欲減退血性或者鐵銹色痰（唾液或者痰）氣短不明原因的發(fā)熱反復(fù)發(fā)作的感染比如支氣管炎或者肺炎哮喘新發(fā)作頭痛，視力和聲音發(fā)生變化癲癇發(fā)作肺癌診斷影像學(xué)檢查電子計算機(jī)斷層掃描成像（CT）磁共振成像（MRI）放射性核素骨掃描正電子發(fā)射計算機(jī)斷層成像（PET）掃描痰液細(xì)胞學(xué)細(xì)針活檢支氣管鏡縱隔鏡胸腔鏡胸腔穿刺術(shù)、骨髓活檢、血液檢查等肺癌的類型

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：占肺癌的80-85%

鱗形細(xì)胞癌

腺癌（包括細(xì)支氣管肺泡癌）

大細(xì)胞未分化癌小細(xì)胞肺癌（SCLC）：占肺癌的15-20%其他：惡性間皮瘤，轉(zhuǎn)移性肺癌等肺癌分期

非小細(xì)胞肺癌的分期TNM分期系統(tǒng)：

T代表腫瘤（其大小以及在肺內(nèi)和臨近器官的擴(kuò)散程度）N代表淋巴結(jié)擴(kuò)散M表示轉(zhuǎn)移（擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官）非小細(xì)胞肺癌T分期Tis：癌癥只限于氣道通路的內(nèi)層細(xì)胞。沒有擴(kuò)散到其它的肺組織，這期肺癌通常也叫做原位癌。T1：腫瘤小于3cm（略小于11/4英寸），沒有擴(kuò)散到臟層胸膜（包裹著肺的膜），并且沒有影響到主要支氣管。T2：癌癥具有以下一個或者多個特征：

大于3cm

累及主要支氣管，但距離隆突（氣管分成左右主要支氣管的地方）超過2cm(大約3/4英寸)。

已經(jīng)擴(kuò)散到臟層胸膜

癌癥部分阻塞了氣道，但沒有造成全肺萎陷或者肺炎T3：癌癥具有以下一個或者多個特征：

擴(kuò)散到胸壁、膈?。▽⑿夭亢透共糠珠_的呼吸?。?，縱隔胸膜（包裹著雙肺之間空隙的膜），或者壁層心包（包裹心臟的膜）。

累及一側(cè)主支氣管，距隆突（氣管分成左右主支氣管的地方）少于2cm(約3/4英寸)但不包含隆突。

已經(jīng)長入氣道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。T4：癌癥具有以下一個或者多個特征：

擴(kuò)散到縱隔（胸骨后心臟前面的間隙）、心臟、氣管、食管（連接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（氣管分成左右主支氣管的地方）。

同一個肺葉里有兩個或者兩個以上獨立的腫瘤結(jié)節(jié)

有惡性胸水（在圍繞肺的液體里含有癌癥細(xì)胞）。非小細(xì)胞肺癌的N分級N0：癌癥沒有擴(kuò)散到淋巴結(jié)N1：癌癥擴(kuò)散的淋巴結(jié)僅限于肺內(nèi)、肺門淋巴結(jié)（位于支氣管進(jìn)入肺地方的周圍）。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)僅限于患肺同側(cè)。N2：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到隆突淋巴結(jié)（氣管分成左右支氣管位置的周圍）或者縱隔淋巴結(jié)（胸骨后心臟前的空隙）。累及的淋巴結(jié)僅限于患肺同側(cè)。N3：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到同側(cè)或者對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，和（或）擴(kuò)散到患肺對側(cè)肺門或者縱隔淋巴結(jié)。非小細(xì)胞肺癌分組分期6512431087911右肺病灶:分期第一階段–N3第二階段–N2第三階段–N16512431087911第一階段–N3第二階段–N2第三階段–N1左肺病灶:分期小細(xì)胞肺癌的分期

局限期：癌癥僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部。廣泛期：癌癥擴(kuò)散到另一側(cè)肺，或者對側(cè)胸部的淋巴結(jié)，或者遠(yuǎn)處器官，或者有惡性胸水包繞肺。

肺癌的治療手術(shù)化療放療靶向治療聯(lián)合治療姑息性治療：激光、光動力其他TBNATBNA：又稱經(jīng)支氣管穿刺針吸活檢術(shù)，是通過一種創(chuàng)傷較小的技術(shù)，獲取氣道壁、肺實質(zhì)以及鄰近支氣管樹的縱隔內(nèi)病變部位的細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)或微生物學(xué)樣本，用來提高纖支鏡對肺癌及縱隔病變的檢出率。

TBNA應(yīng)用評價：

對于肺癌的診斷及分期的準(zhǔn)確率約在15-83％之間，陽性預(yù)計值為90-100％對肺外周結(jié)節(jié)的評估

在評估肺外周結(jié)節(jié)方面，TBNA可將常規(guī)軟式支氣管鏡下的活檢及刷檢的檢出率提高20-25%。除此之外，TBNA還可以提高粘膜下病變、結(jié)節(jié)病以及縱隔淋巴結(jié)增大的病因檢出率

TBNA的適應(yīng)證:對已知或懷疑的肺癌患者進(jìn)行分期?？v隔和肺門占位性病變及腫大淋巴結(jié)的診斷。壞死性或黏膜下的管腔內(nèi)病變的診斷。周圍肺實質(zhì)的結(jié)節(jié)樣病灶。肺上溝瘤?？v隔良性囊性病灶(如囊腫及膿腫等)的診斷及引流。支氣管內(nèi)壞死和出血性病灶的病因診斷預(yù)測外科手術(shù)的切除范圍，術(shù)后隨訪小細(xì)胞癌或淋巴瘤的隨訪

TBNA的優(yōu)勢:TBNA比鉗檢、刷檢引起的出血要少，且其更適于壞死性的或粘膜下病變的診斷與鉗檢、刷檢不同，TBNA不必在壞死組織的表面或正常粘膜上重復(fù)取樣，而可直接深入到具有活力組織之內(nèi)TBNA對疑有癌癥的患者可很快地獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本TBNA提高了從氣管外獲取組織的機(jī)會，能在通常采用鉗檢、刷檢取不到的地方獲取組織（特別是中心型小細(xì)胞肺癌在肺瘤尚未侵入氣管內(nèi)的病例）TBNA較鉗檢、刷檢操作簡單，陽性率高，并發(fā)癥極少TBNA所需輔助技術(shù):透視：透視引導(dǎo)TBNA較易普及，可在透視下將穿刺針經(jīng)亞段及其分枝支氣管送至病灶附近。通過轉(zhuǎn)動體位透視證明穿刺針確實位于病灶邊緣時，再將穿刺針推出送入病灶，抽吸活檢。這一技術(shù)不但可用于活檢鉗不能達(dá)到的周圍病灶，也可用于氣管和支氣管旁的腫大淋巴結(jié)，但應(yīng)注意避免損傷大血管引起出血。CT:對取檢部位進(jìn)行定位超聲波:將支氣管鏡送至靶目標(biāo)附近后，將超聲波探頭經(jīng)支氣管鏡工作孔送至靶目標(biāo)附近，探查腫大的淋巴結(jié)或腫物。探查時應(yīng)用支氣管鏡鏡頭調(diào)節(jié)超聲波探頭方向，使其密切氣道壁粘膜，以得到清晰的圖像。如果在超聲波探頭上涂上耦合劑，可探清氣道外2cm內(nèi)的腫大淋巴結(jié)或腫物。超聲波的圖像可隨著探頭的移動同步顯示。應(yīng)注意的是，除隆突和支氣管間嵴外，超聲波探頭采集的圖像往往與氣道壁呈90度角，而穿刺針則無法以這種方式使用，所以穿刺點應(yīng)較圖像采集點近5cm左右，穿刺針以30-45度角刺入氣道壁，才易得到靶目標(biāo)的組織細(xì)胞。TBNA

成功的基礎(chǔ)了解淋巴結(jié)的解剖學(xué)操作工具(穿刺針)技術(shù)制備樣本樣本檢查結(jié)果

TBNA的基本操作步驟:常規(guī)局麻后，纖支鏡經(jīng)鼻或口插入至所需檢查處并結(jié)合胸片、肺CT等方式確定檢查位置將wang氏針經(jīng)纖支鏡活檢孔（FOB)送入，待針頭前端露出纖支鏡后將針尖推出針鞘，直視下以盡可能垂直于支氣管壁方向刺入病變，深度為0.5-1.2cm，最深可達(dá)1.5cm確定已刺入黏膜下后，接20ml注射器抽吸并維持20s，同時在穿刺針不脫出黏膜前提下，改變穿刺針的角度和深度，以取得盡可能多的陽性標(biāo)本抽吸完畢在維持負(fù)壓情況下將穿刺針回縮至金屬鞘內(nèi)，拔出穿刺針，將含在針管及導(dǎo)管內(nèi)的吸取物射于載玻片上，送病理學(xué)檢查操作后如有出血,可用1/1000腎上腺素局部止血,并用生理鹽水沖洗

TBNA操作的注意事項:術(shù)者應(yīng)熟知縱隔解剖全面知識，熟練掌握纖支鏡檢查技術(shù)術(shù)前常規(guī)閱胸部X線片及CT片，明確病變部位及氣管旁較大淋巴結(jié)的方位將穿刺針經(jīng)纖支鏡活檢孔送入時，一定要把針尖先縮回保護(hù)鞘內(nèi)，待直視下選好位置并固定后再將針尖推出，以防損傷氣管和纖支鏡盡量垂直方向刺入病灶區(qū)，要注意避開支氣管和軟骨環(huán)，并要保證穿刺針進(jìn)入病灶內(nèi)的深度以纖支鏡活檢通道做支撐，在抽吸前必須固定好位置，維持抽吸負(fù)壓為30ml,可向不同方向往復(fù)抽吸3至4次，能提高陽性率先進(jìn)行TBNA,然后活檢、刷檢,可避免污染和假陽性

操作人員的要求：了解針的使用說明并進(jìn)行演習(xí)做到良好的抽吸抽針前停止抽吸使用直接涂片技術(shù)（無需鹽水稀釋樣本）處理所有材料（TBNA后沖洗針頭）下列情況下，TBNA較易獲得陽性結(jié)果應(yīng)用組織學(xué)穿刺針；對于小細(xì)胞肺癌；隆突有病變；影像學(xué)可見的縱隔病變；病變部位在右側(cè)氣管旁；淋巴結(jié)腫大明顯；或病變位于氣管旁或隆突下等；

TBNA操作技巧:針管暴露的最小化垂直定向快速刺入埋入針管固定穿刺抽吸和振蕩正確方法：穿刺針接近病灶部位，保證能夠完全刺入氣管壁錯誤方法：穿刺針與病灶距離較遠(yuǎn)時，即開始刺入正確方法：穿刺針與支氣管壁保持垂直，確保刺入病灶錯誤方法：穿刺針斜著刺入氣管壁

TBNA操作中識別及避免一般失誤:進(jìn)入支氣管內(nèi)之前就先行TBNA首選最壞的結(jié)節(jié)（N3<N2<N1)以最少暴露針頭進(jìn)入盡可能垂直定位埋入針頭直視下將金屬套管平貼氣道壁TBNA不成功的技術(shù)原因穿刺針不能完全刺入肺壁針尖與肺壁形成的角度不充分刺入部位并非病灶部位為提高TBNA的成功率需借助的其它工具熒光鏡CT(包括新款式，例如支氣管鏡)CT熒光鏡超聲波EUS/EBUS原位細(xì)胞學(xué)檢查充分的訓(xùn)練*任何工具都代替不了足夠的訓(xùn)練*確保TBNA垂直定位：返回

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繞過目標(biāo)，彎曲鏡子，退至目標(biāo)位置鉤和推

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將針頭插入氣管壁表面，前推并彎曲鏡子，然后前推針頭TBNA的禁忌癥:無法糾正的凝血性疾病嚴(yán)重的低氧血癥血流動力學(xué)的不穩(wěn)定肺動脈高壓伴有肺大皰的肺氣腫以及太靠近血管的病變相對禁忌癥是既往有肺切除術(shù)史或FEV1<1LTBNA并發(fā)癥：

除有穿刺部位的自限性輕微出血，氣胸和縱隔氣腫外，潛在可能并發(fā)菌血癥、心包炎、血胸，一般少有致命性并發(fā)癥的發(fā)生。

熟練掌握縱隔解剖的知識、復(fù)習(xí)胸部CT,可有效避免無謂的組織損傷。此外,還應(yīng)注意避免穿刺針對軟式支氣管鏡的損害，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行操作。TBNA王氏穿刺針TBNA王氏活檢針WANG氏穿刺針，由TBNA全球創(chuàng)始人----美國霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Ko-penWang教授發(fā)明，美國CONMED公司生產(chǎn)，經(jīng)過十余年的臨床應(yīng)用和改進(jìn)，產(chǎn)品不斷推陳出新、日趨完善，于今，TBNA操作更容易、簡單、方便，解決了困擾纖支鏡醫(yī)生操作難陽性率低等多年的難題。美國CONMED公司

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納斯達(dá)克上市公司操作工具穿刺針型號

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細(xì)胞學(xué):22&21gauge組織學(xué):19gauge20gauge既可用于細(xì)胞學(xué)也可用于組織學(xué)針尖形狀中央型VS.周邊型穿刺針命名方法:“XYZ”X代表剛度YZ代表型號(例如“122”:1-最大剛性;22gauge,“521”:5-最大柔韌度，21gauge)

穿刺針的選擇細(xì)胞學(xué)穿刺針與組織學(xué)穿刺針病灶位置針的柔韌度越高，越有利于與氣管壁成一定角度刺入

穿刺針型號及長度型號:221.3cm211.5cm201.5cm191.5cm/0.3cmTBNA穿刺針的選擇：Wang氏TBNA穿刺針的工作部分長度為140cm外套為金屬外鞘，涂聚四氟乙烯樹脂的導(dǎo)管。細(xì)胞學(xué)檢查穿刺針：22G(中央型病變：MW-122;外周型病變：MW-522；中央性+外周型病變：MW-222。且MW-222有多種用途，可彎曲也可變硬);21G(中央型病變:MW-121外周型病變:SW-521;中央性+外周型病變：MW-221）；20G（W-220細(xì)胞學(xué)穿刺針的用途同上述穿刺針一樣，但具有較好的臨床檢查效果)

組織學(xué)檢查穿刺針：19G（中央型病變:MW-319<使用最多>;外周型病變：MWF-319)王氏針特點光滑的針鞘表面，可回縮的穿刺內(nèi)針有效地保護(hù)了窺鏡的活檢通道透明的聚四氟乙烯導(dǎo)管可以觀察標(biāo)本的吸取鎖定功能取樣時的穩(wěn)定性堅硬型穿刺針適用于中央病灶—MW-122SW-121柔韌型穿刺針適用于周圍病灶—MW-522SW-521綜合型穿刺針適用于中央及周圍病灶—MW-222SW-221最受歡迎的活檢針

中央?yún)^(qū)MW-122單腔22gax13mm細(xì)胞學(xué)針管通暢，可選用不同抽吸方式，適用于縱隔及肺門中央型病灶SW-121

彈性、硬質(zhì)單腔21gax15mm細(xì)胞學(xué)彈性保證了穿刺針能夠刺入支氣管，適用于中央型病灶MW-319雙針型內(nèi)外針均有斜面外針：19gax15mm內(nèi)針：21gax3mm組織學(xué)該型號是用于中央的最大型號穿刺針綜合型MW-222雙腔-末端為硬性或柔韌性導(dǎo)管22gax13mm細(xì)胞學(xué)其為“多功能穿刺針”柔韌度可調(diào)節(jié)，適用于中央型及肺外周的病變周邊型MW-522單腔22gax13mm細(xì)胞學(xué)該型號具有最大的柔韌性，適用于周圍性病變其它型號活檢針中央?yún)^(qū) MW-322雙腔小套針22gax13mm細(xì)胞學(xué)具有斜面的剛性套針，易于穿刺，且在針腔與氣管壁間形成阻隔，以防堵塞針頭綜合型SW-221 彈性、單腔-末端為硬性或韌性導(dǎo)管21gax15mm細(xì)胞學(xué)內(nèi)針的一半長度可深入穿刺點內(nèi)，“包”住細(xì)胞。針的彈性可自動調(diào)節(jié)，無需手動。適用于中央型及肺外周的病變W-220

雙腔、綜合-末端為硬性或韌性導(dǎo)管20gax15mm細(xì)胞學(xué)該針可在管腔內(nèi)伸縮自如，保證其具備一定的剛性和柔韌性周邊區(qū)MWF-319單腔單腔組織學(xué)該型號是用于周邊部取樣的最大型號穿刺針SW-521

彈性、柔韌性單腔21gax15mm細(xì)胞學(xué)該型號針尖部位的彈性賦予該針良好的穿透力，適用于周圍型病變王氏TBNA活檢針優(yōu)點外套聚乙烯透明軟管，直視判斷獲取樣本情況。針頭易彎曲，以最佳角度垂直穿刺。柔韌性佳，內(nèi)置金屬導(dǎo)絲易使力，可輕易穿透支氣管壁獲取樣本TBNA–縱隔及肺門

王氏淋巴結(jié)圖—為肺癌進(jìn)行分期在或接近隆突位置位置1,3,5(右縱隔)位置4,6(左縱隔)中央縱隔位置2,8,10(后隆突,下隆突,下-下隆突)肺門位置7,9(右肺門的上方和下方)位置11(左肺門)淋巴結(jié)分組：

根據(jù)Wang氏分法，將縱隔及肺門淋巴結(jié)分成11組，將氣管支氣管橫切面視為鐘表面，將鐘點數(shù)在表面的位置作為穿刺點的角度，隆凸或各級支氣管分嵴作為標(biāo)志點：（1）前隆凸淋巴結(jié)：位于氣管下端第1-2氣管環(huán)間，12點位（2）后隆凸淋巴結(jié)：位于隆凸后方，5-6點位（3）右氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管下端第2-4氣管環(huán)間，1-2點位（4）左氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管下端第1或第2氣管環(huán)間，9點位（5）右主支氣管淋巴結(jié)：位于右主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點位（6）左主支氣管淋巴結(jié)：位于左主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點位（7）右上肺門淋巴結(jié)：位于右上葉分嵴的前上方（8）隆凸下淋巴結(jié):位于右主支氣管內(nèi)側(cè)壁，或近右上支氣管開口，9點位（9）右下肺門淋巴結(jié):位于右中間支氣管的前側(cè)壁,9點位，或中葉支氣管開口水平，12-13點位

（10)隆凸遠(yuǎn)端淋巴結(jié)：位于中間支氣管內(nèi)側(cè)壁,近右中葉支氣管開口水平，9點位（11）左肺門淋巴結(jié)：位于左下支氣管外側(cè)壁近背支開口，,9點位

預(yù)計TBNA可能陽性：影像學(xué)表現(xiàn)：中央型腫瘤，縱隔異常所侵犯結(jié)節(jié)的位置：右氣管旁，隆突下支氣管鏡表現(xiàn)：支氣管內(nèi)腫瘤，侵犯大隆突，外壓表現(xiàn)，粘膜下浸潤腫瘤形態(tài)學(xué)：低分化，小細(xì)胞癌

細(xì)胞病理學(xué)的要求:加強(qiáng)溝通適當(dāng)樣本的標(biāo)準(zhǔn)識別支氣管內(nèi)污染快速現(xiàn)場評估(ROSE)與病理學(xué)家評估所有樣本監(jiān)控小細(xì)胞檢出率(>80%)TBNA技巧最少暴露針頭金屬套管平貼氣管壁TBNA常用穿刺點右氣管旁,氣管前,以及隆突上占陽性TBNA的90%以上TBNA樣本的收集:細(xì)胞學(xué)樣本收集：包括直接涂片（干性，無鹽水）法，及加生理鹽水稀釋法。<1>直接涂片法：將20ml注射器與穿刺針尾端接口連接，抽吸維持負(fù)壓，直接將樣品推出于干燥的玻璃片上，用另一張玻片涂勻，立即置入95%的乙醇中固定。<2>生理鹽水稀釋法：用20ml注射器抽吸維持負(fù)壓，將標(biāo)本注入3ml0.9%的生理鹽水，送細(xì)胞學(xué)檢查組織學(xué)樣本收集：用20m