創(chuàng)傷性疾病病人的護理

創(chuàng)傷性疾病病人的護理概述廣義的是指機械，物理，化學或生物等因素造成的機體損傷。狹義的是指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結構完整性破壞或功能障礙。平時多見的是機械性致傷因素作用于機體所致的損傷，如工傷事故，交通事故等導致的皮膚和軟組織破損，出血，臟器破裂，骨折，關節(jié)脫位等。種類

燒傷

咬傷

損傷燒傷燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰，熱力，光源，化學腐蝕劑，放射線等因素所致的損傷。因電，化學物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰，熱液，熱蒸氣，熱金屬物體等所致的組織損傷。

燒傷

2病理生理和臨床表現(xiàn)1分類和面積估計3處理原則4護理評估和常見護理問題6護理評價和健康教育5護理目標和護理措施燒傷1分類和面積估計燒傷分類〔1〕按燒傷深度分：普遍采用三度四分法，根據(jù)燒傷深度分為Ⅰ度，淺Ⅱ度，深Ⅱ度，Ⅲ度。Ⅰ度和淺Ⅱ度為淺度燒傷，深Ⅱ度，Ⅲ度為深度燒傷?！?〕按燒傷程度分：目前國際上無通用分類標準，國內(nèi)多依據(jù)燒傷面積和燒傷深度進行綜合性評估。1〕輕度燒傷：總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷2〕總面積在10%~29%之間的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積缺乏10%3〕重度燒傷：燒傷面積達30~49%或Ⅲ度燒傷面積達10~19%或雖然Ⅱ度Ⅲ度面積缺乏上述比例但有以下之一者：①發(fā)生休克等嚴重并發(fā)癥②吸入性燒傷③復合傷4〕特重燒傷：燒傷面積達50%以上，或Ⅲ度燒傷面積達20%以上燒傷深度1燒傷深度2燒傷深度3Ⅰ度燒傷Ⅱ度燒傷Ⅲ度燒傷燒傷面積估計(1)中國九分法：根據(jù)實測人體體外表積而獲得的估計方法，適用于較大面積燒傷的評估。將全身體外表積劃分為11個9%的等分，另加1%構成100%。即頭頸部=1×9%；兩上肢=2×9%；軀干=3×9%；雙下肢=5×9%+1%，共為11×9%+1%兒童頭大，下肢短，估計燒傷面積時可按以下簡易公式：頭面頸部面積%=9%+〔12-年齡〕%雙下肢面積%=46%-〔12-年齡〕%〔2〕手掌估計法:不管性別年齡，五指并攏后的手掌面積約等于體表總面積的1%，常用于小面積燒傷估計和輔助九分法。2病理生理和臨床表現(xiàn)病理生理根據(jù)燒傷后的病理生理反響及臨床特點，一般講燒傷的臨床過程分為三期，但并非所有病人都經(jīng)過該三期。三期之間可互相重疊互相影響。1急性滲出期2急性感染期3修復期急性滲出期燒傷后迅速發(fā)生的反響為體液滲出和各類炎癥介質(zhì)的釋放。燒傷面積大而深者，由于體液的滲出量大，機體缺乏以代償而迅速發(fā)生的體液缺失時，致有效循環(huán)血量明顯下降，可發(fā)生休克。體液滲出可自傷后數(shù)分鐘后開始，2~3h最快，8h達頂峰，12~36h減緩，48h后趨于穩(wěn)定并開始回吸收，因此燒傷后48h內(nèi)最大的危險是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。急性感染期燒傷后皮膚的完整性和生理屏障被破壞，創(chuàng)面的壞死組織和富含蛋白的滲出液成為致病菌的良好培養(yǎng)基；在深度燒傷區(qū)的周圍還因血栓形成導致局部組織發(fā)生缺血和代謝障礙，使機體抗感染因子難以到達創(chuàng)面而不利于控制細菌繁殖，，加之嚴重燒傷后機體防御能力降低，對致病菌的易感性增加，通常在休克的同時即可并發(fā)局部和全身性感染近年來實驗研究已經(jīng)證明在嚴重燒傷時，內(nèi)源性感染是早期全身性感染的重要來源，細菌可通過呼吸道，腸道等進入血液循環(huán)，播散至各臟器，嚴重者可引起多器官功能障礙綜合癥。修復期

創(chuàng)面修復過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就開始。Ⅰ度燒傷，生發(fā)層存在，再生能力強，3~7d痊愈，脫屑，無瘢痕；淺Ⅱ度燒傷，2w左右痊愈，不遺留瘢痕；深Ⅱ度燒傷，3~4w愈合，可產(chǎn)生瘢痕；Ⅲ度燒傷因皮膚及其附件已全部燒毀，無是上皮再生的來源，創(chuàng)面的纖維化修復不可防止，形成瘢痕或攣縮，導致肢體畸形和功能障礙。臨床表現(xiàn)之病癥休克發(fā)熱疼痛燒傷后病人出現(xiàn)劇烈疼痛嚴重燒傷后不久心輸血量即有明顯下降，表現(xiàn)為面色蒼白呼吸急促，脈搏細數(shù)，皮膚濕冷，尿量減少等低血容量性休克的癥狀大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應。臨床表現(xiàn)之體征Ⅰ度燒傷：僅傷及表皮淺層。皮膚紅斑，輕度紅腫，枯燥無水皰，局部溫度微高，2~3d內(nèi)病癥消失淺Ⅱ度燒傷：傷及生發(fā)層甚至真皮乳頭層，有大小不一的水皰形成，泡壁較薄，內(nèi)含黃色澄清液體，去皰皮后創(chuàng)面基底潮紅，濕潤，水腫感覺過敏，局部溫度增高深Ⅱ度燒傷：傷及真皮層，表皮下積薄液或水皰較小，皰壁較厚，去皰皮后創(chuàng)面較濕，基底蒼白潮紅相間，痛覺遲鈍，局部溫度略低Ⅲ度燒傷：傷及皮膚全層，可達皮下，肌或骨骼，創(chuàng)面無水皰，無彈性，枯燥如皮革樣或呈蠟白，焦黃色甚至碳化成焦痂，痂下水腫，痂下創(chuàng)面可見樹枝狀栓塞的血管吸入性燒傷：頭面，頸，口鼻周圍常有深度燒傷的表現(xiàn)，鼻毛燒傷，口鼻有黑色分泌物，有呼吸道刺激病癥，咳出炭沫樣痰，聲音嘶啞，呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音3處理原那么1現(xiàn)場急救〔1〕保持呼吸道通暢，吸入氧氣，必要時氣管插管或切開〔2〕保護創(chuàng)面，防止創(chuàng)面再受損和污染2抗休克〔1〕估計補液總量：傷后第一個24小時每1%燒傷面積每公斤體重應補充膠體和電解質(zhì)共1.5ml〔小兒為2.0ml〕另加每日生理需水量2000ml.傷后第二個24小時，電解質(zhì)和膠體為第一個24小時的一半，再加每日生理需水量。傷后第三個24小時，視情況而定。〔2〕安排補液種類：膠體和電解質(zhì)為0.5比1，重度燒傷可為0.75比0.75，電解質(zhì)首選平衡鹽液，林格液等，并適當補充碳酸氫鈉溶液，膠體首選同型血漿〔3〕估算補液速度：先快后慢，補液總量的一半應在傷后8小時內(nèi)輸入，另一半于以后16小時輸完3處理原那么3處理創(chuàng)面目的保護創(chuàng)面減輕損害和疼痛，防治感染，及時封閉創(chuàng)面促進愈合〔1〕淺度燒傷創(chuàng)面：Ⅰ度無需特殊處理，主要是保護創(chuàng)面，防止再損傷，面積小的淺Ⅱ度燒傷一般采用包扎療法，特殊部位，如頭面頸會陰部可用暴露療法?！?〕深度燒傷創(chuàng)面應及早1〕切痂2〕削痂3〕植皮4防止感染〔1〕暴露創(chuàng)面〔2〕應用抗菌藥〔3〕支持治療4護理評估和常見護理問題1.術前評估〔1〕健康史及相關因素一般情況：年齡，性別，婚姻，職業(yè)，飲食及睡眠等，女病人了解月經(jīng)史及月經(jīng)量情況受傷史：燒傷原因和性質(zhì)，受傷時間，現(xiàn)場情況既往史：有無營養(yǎng)不良和呼吸系統(tǒng)疾患，長期應用腎上腺糖皮質(zhì)激素或接受化療，放療等，有無吸煙及酗酒史

〔2〕身體狀況局部:①面頸口鼻周圍是否有燒傷痕跡，口鼻有無黑色分泌物；②判斷燒傷面積深度和程度；③創(chuàng)面有無污染，滲出液的量的色澤，創(chuàng)面焦痂色及其范圍，燒傷周邊組織有無紅腫和壓痛等全身：①是否存在吸入性損傷的跡象；②有無血容量缺乏的表現(xiàn)；③有無全身感染的征象；④是否有發(fā)生并發(fā)癥的可能輔助檢查：血細胞紅細胞比容是否升高，尿比重升高還是降低，血生化檢查是否見蛋白質(zhì)和電解質(zhì)水平異常等常見護理問題有窒息危險與頭面部呼吸道或胸部等部位燒傷有關體液不足與燒傷后大量體液子創(chuàng)面丟失，血容量減少有關皮膚完整性受損與燒傷導致的組織破壞有關。常見護理問題自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘障及功能障礙有關。營養(yǎng)失調(diào)與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關。潛在并發(fā)癥感染，應激性潰瘍5護理目標和護理措施護理目標1病人呼吸平穩(wěn)，無氣急發(fā)紺2血容量恢復，平穩(wěn)度過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常3燒傷創(chuàng)面得到有效護理，創(chuàng)面逐漸愈合4病人認同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應生活及現(xiàn)狀；能配合治療和護理5營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定6未發(fā)生并發(fā)癥或被及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施1.維持有效呼吸〔1〕保持呼吸道通暢1〕及時去除口鼻和呼吸道分泌物：鼓勵病人深呼吸，用力咳嗽及咳痰，對有需要者及時經(jīng)口鼻或氣管插管或氣管切開予以吸凈。2〕促進分泌物排出：翻身，扣背，改變體位，以利分泌物排出。3〕加強觀察：假設發(fā)現(xiàn)有刺激性咳嗽或咳黑痰，呼吸困難，呼吸頻率增快，血氧飽和度下降等表現(xiàn)時，積極做好氣切或氣管插管的準備。護理措施〔2〕吸氧：中，重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導管或面罩給氧，氧濃度40%左右，氧流量4~5L/min，合并一氧化碳中毒者可經(jīng)鼻導管給高濃度或純氧吸入?！?〕加強氣管插管或氣管切開術后護理1〕嚴格無菌操作，正確進行氣管內(nèi)吸引2〕蒸汽吸入，霧化吸入含有抗菌藥物，糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液〔4〕呼吸機輔助呼吸的護理和管理1〕定時吸痰2〕充分濕化氣道3〕觀察生命體征4〕加強呼吸機管道的管理5〕加強脫機后病情觀察護理措施2.補充液體，維持有效循環(huán)〔1〕建立靜脈通道：迅速建立2~3條能快速輸液的靜脈通道，保證各種液體及時輸入，盡早恢復有效的循環(huán)血量〔2〕合理安排輸液種類和速度：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢〔3〕觀察液體復蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷1〕尿量：成人應維持在30~50ml/h，一般小兒20ml/h，吸入性燒傷或合并顱腦傷的病人，每小時尿量應維在20ml左右，如為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時，應輸入5%碳酸氫鈉以堿化尿液防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭2〕假設不病人心率快、煩躁、口渴、皮膚彈性差等提示液體量缺乏，應加快補液速度3〕中心靜脈壓：有助于了解循環(huán)血量和右心功能，小于0.49k表示血容量缺乏，大于1.47~1.96kPa表示右心功能不良。護理措施3.加強創(chuàng)面護理，促進愈合〔1〕抬高肢體：保持關節(jié)各部位的功能位，適當進行局部肌鍛煉〔2〕保持敷料清潔和枯燥〔3〕適當約束肢體〔4〕定時翻身〔5〕用藥護理〔6〕病室溫度：暴露療法病人病室溫度控制在28~32度〔7〕特殊燒傷部位的護理特殊燒傷部位的護理〔7〕特殊燒傷部位的護理1〕眼部燒傷：無菌棉簽清楚眼局部泌物，局部涂燒傷膏或用燒傷紗布覆蓋，保持局部濕潤；眼瞼閉合不全用油紗布覆蓋，保護眼球2〕耳部燒傷：及時去除外耳道內(nèi)分泌物，在外耳道入口處放置無菌干棉球并經(jīng)常更換；耳周部燒傷應用無菌紗布鋪墊3〕鼻燒傷：及時清理鼻腔內(nèi)分泌物及痂皮，鼻粘膜外表涂燒傷濕潤膏以保持局部濕潤預防因枯燥出血4〕口唇燒傷：涂燒傷濕潤膏或抗菌膏以保持局部濕潤，使痂皮軟化和防止感染，進食早期用吸管吸流質(zhì)，進食后清潔口腔5〕會陰部燒傷：多采用暴露療法，保持創(chuàng)面枯燥，清潔護理措施4.心理護理耐心解釋病情社會支持耐心傾聽心理壓力，擔心容貌和形體改變，故應耐心傾聽向患者耐心解釋，說明手術的畢要性和安全性有親身經(jīng)歷和感同深受的康復者與病人交流，增強生活信念，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心護理措施5.營養(yǎng)支持護理由于燒傷后的超高代謝，機體需要大量熱氮量和各類營養(yǎng)素，以補償消耗和用于組織修復。吸入性燒傷病人更因舌、面頰、會厭等粘膜水腫造成吞咽困難或誤咽。通常采用鼻飼或腸外營養(yǎng)支持。〔1〕飲食：清淡易消化，少量多餐〔2〕營養(yǎng)支持護理措施6.并發(fā)癥的觀察和護理〔1〕感染1〕嚴格消毒隔離制度：保持病室空氣流通；室內(nèi)物品每日消毒；接觸新鮮創(chuàng)面時要帶無菌手套，接觸另一病人創(chuàng)面時要更換手套，防止院內(nèi)交叉感染2〕加強觀察和創(chuàng)面護理：①病人假設出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱脈搏加快，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死和異味，外周血WBC計數(shù)和中性粒計數(shù)明顯升高，應警惕是否并發(fā)感染②遵醫(yī)囑合理應用抗菌藥物③及時更換創(chuàng)面敷料3〕預防壓瘡：定時翻身4〕加強營養(yǎng)支持護理措施〔2〕應激性潰瘍繼發(fā)于嚴重燒傷、休克、多器官功能衰竭等嚴重應激反響的胃十二指腸粘膜急性潰瘍和粘膜糜爛出血1〕胃腸減壓2〕體位：平臥，嘔吐時頭偏向一側3〕用藥護理4〕手術前準備護理評價和健康教育護理評價1.呼吸是否2.血容量是否恢復，生命體征是否正常3.創(chuàng)面是否逐漸愈合4.情緒是否溫定，睡眠是否充足5.營養(yǎng)素攝入是否正常6.是否發(fā)生消化道感染，及其他健康教育健康教育1.防火滅火自救等平安教育2.制定康復方案并予以實施〔1〕早期康復鍛煉：舒適體位并維持個部位功能位置〔2〕出院康復鍛煉：水浴減輕痛苦并逐漸恢復功能3.鼓勵病人克服困難，提高信心！4.對肢體功能障礙、嚴重攣縮或畸形的病人鼓勵手術咬傷—蛇咬傷咬人致傷的生物有犬、貓、豬、蛇、蜂、蜈蚣、蝎、毛蟲、毒蜘蛛等，最常見的是蛇咬傷和犬咬傷。蛇咬傷蛇咬傷-多發(fā)生于夏秋，蛇分無毒蛇和有毒蛇，無毒蛇咬傷只在局部皮膚留下兩排對稱鋸齒狀細小齒痕，輕度刺痛，無礙生命。毒蛇咬傷后，其蛇毒可引起嚴重的全身中毒病癥而危及生命蛇咬傷病因和病理、臨床表現(xiàn)處理原那么常見護理問題和護理措施健康教育病因和病理、臨床表現(xiàn)病因和病理蛇毒是含有多種毒性蛋白質(zhì)、溶組織酶以及多肽的復合物。蛇咬傷后的病理生理過程按蛇毒的性質(zhì)及第機體的作用可分3類：神經(jīng)毒、血液毒及混合毒素。神經(jīng)毒對中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌肉節(jié)點有選擇性毒性作用；血液毒對血細胞、血管內(nèi)皮細胞及組織有破壞作用，可引起出血、溶血、休克或心力衰竭；混合毒素兼有神經(jīng)毒和血液毒的特點。病因和病理、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于蛇毒吸收量和病人的年齡及健康狀況1.病癥疼痛、煩躁不安、頭暈目眩、呼吸困難、語言不清。視物模糊、惡心嘔吐、吞咽困難或全身虛弱、口周感覺異常、肢體癱軟或麻木、腱反射消失，可有寒戰(zhàn)發(fā)熱、血尿、少尿或血壓下降2.體征咬傷局部出血、壓痛、紅腫，并向肢體近端蔓延，周圍皮膚有大面瘀斑、水皰或血皰甚至局部組織壞死；淋巴結腫大，局部病人可出現(xiàn)皮膚粘膜出血、肺水腫、心率失常和休克體征。最后出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭處理原那么盡早自救或互救，擠出毒素，減慢毒素吸收局部處理全身治療其他治療局部處理傷口排毒大量清水沖洗擠出毒液，后用0.05%高錳酸鉀或3%過氧化氫沖洗，傷口深用尖刀在傷口周圍多出切開深達皮下，再用拔火罐或吸乳器抽吸，使部分毒液排出，傷口流血不止則忌切開。局部降溫傷肢浸于4-7℃冷水中3-4小時，然后改用冰袋，維持24-36小時，可減輕疼痛減少毒素吸收速度，降低毒素中酶的活力和局部代謝破壞蛇毒胰蛋白酶有直接分解蛇毒的作用，可用其在傷口外周或近側做封閉全身治療及其他治療全身治療1解蛇毒中成藥：南通蛇藥、上海蛇藥、廣州蛇藥，可口服可敷貼。新鮮草藥外敷有效，如半邊蓮、白花蛇舌草等。2抗血清療法：分單價和多價，單價抗蛇毒血清對毒蛇種類有較好療效。3其他治療〔1〕輸液和利尿：經(jīng)靜脈快速大量輸液或用呋塞米、甘露醇等利尿，促使蛇毒排泄〔2〕抗感染：破傷風和抗菌藥物〔3〕防止并發(fā)癥：積極改善出血傾向，抗休克常見護理問題和護理措施護理問題皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥恐懼與毒蛇咬傷、知識缺乏、生命受到威脅及擔心后果有關與毒蛇咬傷、組織結構破壞有關感染。多臟器功能障礙護理措施1減輕恐懼情緒撫慰病人，告知治療方法及治療過程，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，使其保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療2加強傷口護理，促進愈合及時去除變性及壞死組織，傷口可用多層紗布浸濕高滲鹽水或0.05%高錳酸鉀濕敷，遵醫(yī)囑用胰蛋白酶2000U參加0.05%普魯卡因或注射用水20ml，封閉傷口外周或近側，間隔12~24小時可重復注射。也可用0.25%普魯卡因10ml+地塞米松5mg在腫脹上方作環(huán)形注射，有止痛抗炎消腫和減輕過敏的作用護理措施3并發(fā)癥的預防和護理〔1〕加強傷口護理，防止局部感染：傷肢下垂，保持傷口引流通暢和創(chuàng)面清潔枯燥〔2〕促進蛇毒排泄1〕多飲水2〕遵醫(yī)囑快速輸液或應用利尿劑，促進蛇毒從尿中排出，減輕腎臟損害〔3〕加強觀察，合理用藥：假設發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血紅蛋白尿應遵醫(yī)囑靜脈點滴5%碳酸氫鈉堿化尿液，防止發(fā)生腎衰；補液時注意心肺功能以防快速大量輸液導致心肺功能衰竭〔4〕加強全身監(jiān)測和支持健康教育1在野外工作時隨身攜帶抗毒蛇藥物，穿高靴戴手套2廢棄的房子、洞穴常有蛇穴，勿隨便進入或摸索，露營時選擇空曠枯燥地面，防止扎營于雜物或石堆附近，晚上在營帳周圍點燃火焰3自救或互救一旦發(fā)生蛇咬傷：〔1〕傷肢下垂〔2〕體位：立即取坐位或臥位，不驚慌，不奔跑，不亂動，以免加快血液循環(huán)，增加毒素吸收〔3〕早期處理：就地取材綁扎傷處近心端的肢體，以能阻斷靜脈血和淋巴回流為度健康教育〔4〕傷口排毒：用手從肢體近心端向傷口反復推擠，排出局部毒液，或?qū)幗霙鏊?，用大量清水沖洗〔5〕移除肢體上可能的束縛物，以免加重傷肢腫脹〔6〕飲食：受傷期間不喝酒或咖啡等刺激性飲料，防止促進血液循環(huán)而使毒液吸收更快〔7〕后續(xù)處理：將傷肢制動后平放并輔以局部降溫措施，運送至醫(yī)院做清創(chuàng)術等后續(xù)治療損傷定義損傷—指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等組織結構的破壞，及其所帶來的局部和全身反響損傷病因和分類病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查處理原那么護理評估護理問題與目標護理措施護理評價及健康教育病因和分類1按致傷原因分類：擦傷、刺傷、挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷、切割傷撕裂傷、火器傷2按損傷部位分類：顱腦、頜面部、頸部、胸背部、腰腹部、骨盆、脊柱脊髓和肢體損傷等3按受傷組織分類：軟組織、骨骼、內(nèi)臟器官4按皮膚完整性分類：閉合性損傷〔盲管傷、貫穿傷、切線傷、反跳傷〕、開放性損傷5按損傷程度分類：輕度、中度、重度病理生理機體在致傷因素的作用下，迅速產(chǎn)生局部炎性反響和全身性防御反響，針對不同損傷，機體反響不盡相同1局部反響是由于受傷部位組織被破壞、變性壞死及對入侵病原微生物和存留異物的反響所致2全身反響是致傷因素作用于機體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動增強，并由此而引起組織的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異應激反響〔1〕發(fā)熱〔2〕神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反響〔3〕代謝反響〔4〕免疫反響病理生理3損傷的修復損傷愈合的根底是組織的修復〔1〕損傷的修復過程分為三個階段1〕炎性反響階段：3~5天2〕肉芽形成階段：成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等經(jīng)增值、分化、遷移3〕組織塑性階段：膠原纖維交聯(lián)和強度增加〔2〕損傷的愈合類型1〕一期愈合〔原發(fā)愈合〕2〕二期愈合〔瘢痕愈合〕病理生理〔3〕影響損傷愈合的因素1〕局部因素：①細菌感染②創(chuàng)口內(nèi)異物③血運障礙④傷口特點：如創(chuàng)口引流不暢或創(chuàng)口位于關節(jié)處2〕全身性因素：①年齡，如老年人血運差、合成能力減弱等②慢性疾病，如糖尿病、結核等③營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)素攝入缺乏、營養(yǎng)不良或肥胖④藥物，如大量使用抑制細胞增長類藥物⑤免疫功能低下臨床表現(xiàn)1病癥〔1〕疼痛〔2〕發(fā)熱〔3〕全身炎癥反響綜合癥〔SIRS〕〔4〕其他:食欲減退、倦怠、失眠2體征〔1〕生命體征不穩(wěn)定〔2〕創(chuàng)口和出血〔3〕壓痛和腫脹〔4〕活動或能力障礙輔助檢查1實驗室檢查〔1〕血常規(guī)和紅細胞比容〔2〕尿常規(guī)、尿淀粉酶檢查〔3〕血生化檢查2影像學檢查〔1〕X線透視或攝片〔2〕CT和MRI〔3〕診斷性穿刺〔4〕置管灌洗檢查〔5〕監(jiān)測中心靜脈壓處理原那么在處理復雜傷情時，優(yōu)先搶救生命；待生命體征穩(wěn)定后再實施其他治療措施，包括恢復機體結構與功能的完整性1手術治療〔1〕清創(chuàng)術1〕清洗去污2〕麻醉和清創(chuàng)3〕縫合和引流4〕包扎〔2〕探查術2非手術治療〔1〕抗感染〔2〕敷料交換護理評估1術前評估〔1〕健康史及相關因素1〕一般情況2〕受傷史3〕既往史〔2〕身體狀況1〕局部〔有無青紫、腫脹、疼痛、傷口大小、出血等〕2〕全身〔意識、體溫、口唇顏色、病人能否自述等〕3〕輔助檢查〔3〕心理和社會支持情況2術后評估傷口有無滲血感染等護理問題與護理目標護理問題1體液缺乏與損傷或失血過多有關2疼痛與損傷導致局部炎癥或傷口感染有關3組織完整性受損與致傷因子導致皮膚組織結構破壞有關4軀體移動障礙與與軀體受傷。組織機構破壞或劇烈疼痛有關5潛在并發(fā)癥傷口出血、感染、擠壓綜合癥護理目標1有效循環(huán)恢復，生命體征平穩(wěn)2自述疼痛減輕，舒適感增加3傷口妥善處理，受損組織逐漸恢復4受傷部位功能逐漸恢復，能自主活動5無并發(fā)癥護理措施1維持有效血循環(huán)〔1〕止血〔2〕體位〔3〕建立靜脈通道〔4〕監(jiān)測生命體征緩解疼痛〔1〕制動〔2〕體位〔3〕鎮(zhèn)靜止痛妥善護理傷口和促進組織修復〔1〕開放性傷口的護理1〕清創(chuàng)術前準備〔告知病人相關知識，適宜體位〕2〕體位和制動3〕創(chuàng)面觀察與處理護理措施〔2〕閉合性損傷病人的護理1〕局部冷或熱敷2〕觀察全身和局部情況4協(xié)助病人功能鍛煉5并發(fā)癥的觀察和護理〔1〕傷口出血〔2〕傷口感染〔3〕擠壓綜合癥護理評價1病人生命體征是否穩(wěn)定，有無體液失衡2病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治療3病人傷口有無感染，是否痊愈4病人功能鍛煉是否到達預期效果，各局部功能是否恢復，有無并發(fā)癥發(fā)生5病人是否發(fā)生傷口出血、感染、擠壓綜合癥，是否得到有效處理健康教育1宣傳平安知識，加強平安防護意識2一旦受傷，無論是開放性或閉合性都要到醫(yī)院就診，開放性損傷時盡早接受清創(chuàng)術并注射破抗風3功能鍛煉的重要性，催促病人積極進行身體各局部的功能鍛煉，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生謝謝！九分法部