肺動脈高壓診斷和治療策略

肺動脈高壓診斷和治療策略1整理ppt2整理ppt前言2009年8月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲心臟病學會（ESC）年會發(fā)布了新的肺動脈高壓診斷和治療指南，該指南是歐洲心臟病學會和歐洲呼吸學會合作的結晶，同時也被國際心肺移植學會認可。新指南提出了肺動脈高壓的新定義，著重討論了動脈型肺動脈高壓的診斷、治療和預后評估的策略，同時對其他類型肺動脈高壓的定義、臨床特點、診斷和治療的建議進行了探討。Pulmonaryhypertension(PH)和Pulmonaryarterialhypertension(PAH)的定義和范疇是不同的，在我國這兩個英文術語的中文譯法尚未統(tǒng)一，在本指南解讀中為了以示區(qū)別，將PH譯為肺動脈高壓，PAH譯為動脈型肺動脈高壓3整理ppt建議類別和證據(jù)水平為了更好地理解和使用歐洲指南，首先介紹指南的建議類別和證據(jù)水平分級。建議類別Ⅰ級已有充分證據(jù)證實和（或）一致公認是有益、有用和有效的或治療；Ⅱ級對操作或治療的有用性/有效性的認識不一致和（或）觀點有分歧；Ⅱa級有關證據(jù)/觀點傾向有用/有效；Ⅱb級有關證據(jù)/觀點不能充分肯定有用/有效；Ⅲ級有充分證據(jù)證實和或一致公認是無用/無效的，對某些病例甚至是有害的操作或治療。證據(jù)水平A

證據(jù)源于多中心隨機對照臨床試驗或薈萃分析；B

證據(jù)源于單中心隨機臨床試驗或非隨機研究；C

僅是專家共識和或小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。4整理ppt定義右心導管診斷肺動脈高壓的血流動力學標準*

定義特點臨床分類肺動脈高壓（PH）肺動脈平均壓≥25mmHg所有類型的肺動脈高壓毛細血管前肺動脈高壓肺動脈平均壓≥25mmHg動脈型肺動脈高壓肺動脈楔壓≤15mmHg肺部疾患所致的肺動脈高壓心輸出量正?；蛘邷p少﹟慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

原因不明或者多因素所致肺動脈高壓毛細血管后肺動脈高壓肺動脈平均壓≥25mmHg左心疾病相關性肺動脈高壓

肺動脈楔壓>15mmHg心輸出量正常或減少﹟被動性跨肺壓≤12mmHg反應性（不成比例）跨肺壓>12mmHg跨肺壓=肺動脈平均壓-平均肺動脈楔壓﹡在靜息狀態(tài)下測得的值﹟在運動機能亢進如體肺分流（僅在肺循環(huán)）、貧血、甲狀腺功能亢進等條件下，可以出現(xiàn)高的心輸出量。目前所發(fā)表的臨床資料不支持將運動狀態(tài)下右心導管所獲得的肺動脈平均壓>30mmHg作為肺動脈高壓的診斷標準。5整理ppt定義

超聲心動圖評估肺動脈高壓的參考標準

除外肺動脈高壓三尖瓣反流速度≤2.8m/sec,肺動脈收縮壓≤36mmHg，無其他超聲心動圖參數(shù)支持肺動脈高壓可疑肺動脈高壓三尖瓣反流速度≤2.8m/sec,肺動脈收縮壓≤36mmHg，有其他超聲心動圖參數(shù)支持肺動脈高壓三尖瓣反流速度2.9-3.4m/sec，肺動脈收縮壓37-50mmHg，伴或不伴有其他超聲心動圖參數(shù)支持肺動脈高壓肺動脈高壓可能性較大三尖瓣反流速度>3.4m/sec，

肺動脈收縮壓>50mmHg，

伴或不伴有其他超聲心動圖參數(shù)支持肺動脈高壓運動多普勒超聲心動圖不推薦用于肺動脈高壓的篩查6整理ppt定義其他一些可以增加肺動脈高壓可疑程度的超聲心動圖參數(shù)包括肺動脈瓣反流速度的增加右心射血加速度時間的縮短右心腔內徑增大室間隔形狀和運動的異常右心室壁厚度的增加主肺動脈擴張都提示肺動脈高壓但這些參數(shù)均出現(xiàn)在肺動脈高壓較晚期。7整理ppt分類1.肺動脈高壓(PAH)特發(fā)性肺動脈高壓遺傳性肺動脈高壓BMPR2IIALK1,endoglin（伴或不伴遺傳性出血性毛細血管擴張癥）不明基因藥物或毒物誘導的肺動脈高壓相關性肺動脈高壓–結締組織病

–HIV感染

–門脈高壓–

體循環(huán)-肺循環(huán)分流

–

血吸蟲病

–

慢性溶血性貧血新生兒持續(xù)性肺動脈高壓1′肺靜脈閉塞病和/或肺毛細血管瘤2.左心疾病引起的肺動脈高壓收縮功能不全舒張功能不全瓣膜病3.肺部疾病和/或缺氧相關性肺動脈高壓慢性阻塞性肺疾病間質性肺病其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病睡眠呼吸障礙肺泡低通氣慢性高原暴露發(fā)育異常4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5.不明原因或者多重機制引起的肺動脈高壓血液性疾病

骨髓增殖性疾病，脾切除系統(tǒng)性疾病

結節(jié)病，肺郎氏細胞增多癥，淋巴管肌瘤病，神經(jīng)纖維瘤，血管炎代謝性疾病

糖元累積癥，高雪氏病，甲狀腺病其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，血液透析的慢性腎衰ALK-1=activinreceptor-likekinase1gene(活化素受體樣激酶1基因)BMPR2=bonemorphogeneticproteinreceptor2(骨形成蛋白受體2)8整理ppt誘發(fā)PH的藥物和毒物肯定的可能性相對要小的阿米雷司（食欲抑制劑）可卡因芬氟拉明（食欲抑制劑）苯丙醇胺右芬氟拉明（食欲抑制劑）St.johnswort：圣約翰草，貫葉連翹提取物毒油菜籽油化療藥物苯氟雷司：（食欲抑制劑）為芬氟拉明副作用十分之一，用于治療糖尿病選擇性5羥色胺再攝取抑制劑：（SSRIs）第二代抗抑郁藥

培高利特：治療帕金森病癥

可能性相對大的不可能的苯異丙胺口服避孕藥L-色氨酸雌激素脫氧麻黃堿吸煙誘導肺動脈高壓形成的藥物和毒物的危險程度

9整理ppt分類(CHDPH)

對先天性心臟病所致肺動脈高壓，需要綜合臨床、解剖、病理生理學等特點，以便于更好對患者進行個體化治療。先天性左向右分流性疾病相關性肺動脈高壓的臨床分類

A）艾森曼格綜合征

該類患者存在大的缺損，肺血管阻力增加為重度，存在右向左分流或雙向分流。臨床表現(xiàn)有紫紺、紅細胞增多和多器官受累。B)左向右分流伴肺動脈高壓該類患者存在中到大的缺損，肺血管阻力增加為輕度到中度，仍然存在明顯的左向右分流，靜息狀態(tài)下無紫紺表現(xiàn)。C）小的缺損伴肺動脈高壓該類患者存在小的缺損（通過超聲心動圖進行評價缺損的有效直徑，室間隔缺損<1cm，房間隔缺損<2cm），其臨床表現(xiàn)與特發(fā)性肺動脈高壓很類似。D)心臟外科手術后殘留的肺動脈高壓該類患者先天性心臟病已經(jīng)通過手術得到了糾正，沒有明顯的手術后殘留的缺損或手術損害，但是手術之后或者很快又出現(xiàn)了肺動脈高壓或者經(jīng)歷了數(shù)月或數(shù)年之后又出現(xiàn)了肺動脈高壓。10整理ppt動脈型肺動脈高壓動脈型肺動脈高壓（第一類）動脈型肺動脈高壓以毛細血管前肺動脈壓力增高為表現(xiàn)，但是又不存在其他可導致毛細血管前壓力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞以及一些少見的疾病。動脈型肺動脈高壓包括多種不同亞類，但是這些不同亞類有著相似的臨床表現(xiàn)和肺循環(huán)的病理學改變。對于有勞力性呼吸困難、暈厥、心絞痛和/或進行性運動耐力減退等癥狀的患者，尤其當患者無常見心肺疾病的明顯危險因素、癥狀、體征等時，動脈型肺動脈高壓應該被考慮作為一種鑒別診斷。當患者存在某些危險因素和/或伴發(fā)肺動脈高壓的疾病時我們更應該警惕患者存在動脈型肺動脈高壓的可能。11整理ppt診斷對于懷疑為肺動脈高壓的病人，需要行適當?shù)姆乔秩胄詸z查（包括病史、癥狀、體征、心電圖、胸片、經(jīng)胸超聲心動圖、肺功能和高分辨率CT）來明確是否存在第二類肺動脈高壓（左心疾病所致的肺動脈高壓）或第三類肺動脈高壓（肺部疾患所致的肺動脈高壓）。如果沒發(fā)現(xiàn)這兩類疾病的證據(jù)或者如果PH的升高與患者病情的嚴重程度不成比例，則應該找尋PH相對較少見的病因。如果核素通氣灌注顯像提示多發(fā)肺段灌注缺損，則應懷疑存在第四類肺動脈高壓（肺血栓栓塞性肺動脈高壓）的可能。如果核素肺通氣灌注掃描正?；蛘咧皇秋@示亞段“斑片狀”缺損，則應考慮第一類肺動脈高壓（動脈型肺動脈高壓）或相對少見的第五類肺動脈高壓。進一步的處理建議包括右心導管和肺血管反應試驗12整理ppt診斷策略癥狀/體征/提示PH的病史非侵入性檢查支持PH嗎？是尋找其他原因和/或再次檢查確認否考慮PH的常見原因第2類：左心疾病引起？病史、癥狀、體征、心電圖、胸片、經(jīng)胸超聲、肺功能、高分辨率CT（HRCT）第3類：肺部疾病和/或低氧引起？確診為第二、三類PH13整理ppt診斷策略是確診為第二、三類PH是，且肺動脈壓力與病情嚴重程度成比例否是，但肺動脈壓力升高程度與病情嚴重程度不成比例治療基礎疾病并觀察治療效果核素肺通氣灌注掃描肺段性灌注缺損考慮CTEPH考慮PVOD/PCH否考慮其他不常見的原因行右心導管術mPAP≥25mmHgPWP≤15mmHg否尋找其他原因特異性檢查是14整理ppt診斷策略肺靜脈閉塞/肺毛細血管瘤結締組織疾病藥物毒物HIV特發(fā)性或可遺傳性PAHBMPR-2,ALK1,Endoglin(HHT),家族史先心病門脈高壓性肺動脈高壓慢性溶血血吸蟲或第5類特異性檢查體征，HRCTANA病史HIV檢查經(jīng)胸心臟超聲食道心臟超聲心臟核磁共振體檢超聲肝功體檢，實驗室檢查實驗室檢查15整理ppt判斷PAH的可能性及相應的處理建議

低度懷疑肺動脈高壓推薦類別證據(jù)水平超聲心動圖判斷“不可能為肺動脈高壓”，無臨床癥狀：不推薦做進一步檢查ⅠC超聲心動圖判斷“不可能為肺動脈高壓”，有臨床癥狀且有PAH相關疾病或危險因素：推薦行超聲心動圖隨訪ⅠC超聲心動圖判斷“不可能為肺動脈高壓”，有臨床癥狀但無PAH相關疾病或危險因素：推薦評價引起該癥狀的其他原因ⅠC中度懷疑肺動脈高壓推薦類別證據(jù)水平超聲心動圖判斷“可能為肺動脈高壓但可能性不大”，無臨床癥狀，無PAH相關疾病或危險因素：推薦行超聲心動圖隨訪ⅠC超聲心動圖判斷“可能為肺動脈高壓但可能性不大”，有臨床表現(xiàn)且有PAH相關疾病或危險因素：應考慮行右心導管檢查ⅡbC超聲心動圖判斷“可能為肺動脈高壓但可能性不大”，有臨床癥狀但無PAH相關疾病或危險因素：應該考慮其他診斷且應行超聲心動圖隨訪，如果癥狀為中度以上應考慮行右心導管檢查ⅡbC高度懷疑肺動脈高壓推薦類別證據(jù)水平超聲行動圖判斷“可能為肺動脈高壓且可能性較大”，有臨床癥狀伴或不伴有PAH相關疾病或危險因素：推薦行右心導管檢查ⅠC超聲心動圖判斷“可能為肺動脈高壓且可能性較大”，無臨床癥狀伴或不伴有PAH相關疾病或危險因素：應考慮行右心導管檢查ⅡaC根據(jù)超聲心動圖診斷結果、患者癥狀及其他臨床資料判斷PAH可能性及相應處理建議

16整理ppt診斷策略

推薦的診斷策略推薦類別證據(jù)水平對于病因不明確的肺動脈高壓推薦行核素肺通氣灌注掃描以排除慢性血栓栓塞性肺動脈高壓ⅠC肺動脈CT血管造影對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓有提示作用ⅠC對于所有PAH患者行生化常規(guī)、血常規(guī)、免疫學檢查和甲狀腺功能檢查，以明確是否存在具體的相關疾病ⅠC腹部超聲檢查可提示是否有門脈高壓ⅠC所有肺動脈高壓的患者都應考慮行肺部高分辨率CT檢查ⅡaC懷疑患者為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓時應該常規(guī)行肺動脈造影檢查ⅡbC不推薦對動脈型肺動脈高壓患者行開胸或胸腔鏡肺活檢ⅢC推薦的診斷策略17整理ppt推薦行右心導管（A）右心導管檢查（A）推薦類別證據(jù)水平所有PAH患者為了明確診斷，評價患者的嚴重程度或者在考慮是否使用PAH特異性藥物治療的時候都應該考慮行右心導管檢查ⅠC為了確定PAH特異性藥物的有效性應行右心導管檢查ⅡC為了明確臨床惡化以及增加藥物劑量和/或多藥聯(lián)合治療后效果時應該行右心導管檢查ⅡC推薦行右心導管（A）18整理ppt推薦行肺血管反應試驗（B）血管反應試驗（B）推薦類別證據(jù)水平對于特發(fā)性肺動脈高壓、可遺傳性肺動脈高壓以及食欲抑制劑相關性肺動脈高壓的患者應該考慮行右心導管檢查以便明確患者是否適用大劑量CCB治療。ⅠC肺血管反應陽性的定義是用藥后肺動脈平均壓下降≥10mmHg，至肺動脈平均壓的絕對值≤40mmHg，且心輸出量增加或者不變。ⅠC肺血管反應試驗應該只在肺動脈高壓專科中心進行ⅡaC肺血管反應應該選擇NO作為血管擴張劑ⅡaC其他類型的PAH患者也能行肺血管反應性試驗ⅡbC肺血管反應試驗也能選用靜脈用依前列醇或靜脈用腺苷作為血管擴張劑ⅡbC不推薦口服或靜脈用鈣離子拮抗劑作為急性肺血管反應試驗用藥ⅢC不推薦對其他類型（2、3、4、5類）的肺動脈高壓患者行肺血管反應試驗來判斷是否適用鈣離子拮抗劑治療ⅢC推薦行肺血管反應試驗（B）19整理ppt肺動脈高壓功能分級Ⅰ級患者有肺動脈高壓但是無體力活動受限。一般的體力活動不會引起呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。Ⅱ級患者有肺動脈高壓伴體力活動輕度受限。在靜息狀態(tài)下無不適，但是一般的體力活動即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。Ⅲ級患者有肺動脈高壓伴體力活動嚴重受限。在靜息狀態(tài)下無不適，低于正常體力活動量即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。Ⅳ級患者有肺動脈高壓且無法從事任何體力活動?；颊弑憩F(xiàn)有右心衰竭的體征，即使在靜息狀態(tài)下也可以表現(xiàn)有呼吸困難和/或乏力。任何體力活動都會增加患者的不適。

根據(jù)WHO1998年制定的NYHA心功能分級進行修訂的肺動脈高壓功能分級20整理ppt評價肺動脈高壓病情程度、穩(wěn)定性

和預后的指標

提示預后較好影響預后的因素提示預后較差無右心衰竭的臨床證據(jù)有慢癥狀出現(xiàn)的快慢快無暈厥有Ⅰ、ⅡWHO功能分級Ⅳ較長（>500m）6分鐘步行試驗較短（<300m）最大氧耗量>15ml/min/kg心肺運動試驗最大氧耗量<12ml/min/kg正常或接近正常血漿BNP/NT-proBNP水平很高或持續(xù)上升無心包積液、TAPSE>2.0cm超聲心動圖指標有心包積液、TAPSE<1.5cmRAP<8mmHg且CI≥2.5L/min/m2血流動力學參數(shù)RAP>15mmHg或CI≤2.0L/min/m2BNP=腦鈉肽；CI=心指數(shù)；RAP=右房壓；TAPSE=三尖瓣瓣環(huán)收縮期偏移21整理ppt患者病情狀態(tài)的定義

病情穩(wěn)定、狀態(tài)良好屬于該狀態(tài)的患者應該符合評估預后指標所提示預后較好一欄里大多數(shù)情況。病情穩(wěn)定、狀態(tài)不好病情雖然穩(wěn)定，但沒有達到病人和醫(yī)生所要求的滿意效果。病情不穩(wěn)定、病情惡化屬于該狀態(tài)的患者應該符合預后指標所提示預后較差一欄里大多數(shù)情況。患者病情狀態(tài)的定義22整理pptPAH患者隨訪時間以及各時間點

檢查項目的建議

指標基線（治療之前）每3-6個月a在給予治療或更改治療方案后3-4個月發(fā)生臨床惡化臨床評估√√√√WHO-功能分級心電圖6分鐘步行距離b√√√√心肺運動試驗b√

√√BNP/NT-proBNP√√√√超聲心動圖√

√√右心導管√c

√d√da:間隔期限應根據(jù)患者個體化需要調整b：通常做其中一種運動試驗c：推薦d：應做此檢查BNP：腦鈉肽23整理ppt患者病情嚴重程度的評價及隨訪

推薦建議

患者病情嚴重程度的評價及隨訪推薦建議根據(jù)患者的臨床評估、運動試驗、生物學標記物、超聲心動圖和血流動力學評估的資料評價PAH患者病情的嚴重程度對PAH患者包括穩(wěn)定的PAH患者每3-6個月進行常規(guī)隨訪對PAH患者采用靶向治療24整理ppt治療PAH患者的治療不能僅僅局限于單純的藥物治療，而應該是一套完整的治療策略，包括患者病情嚴重程度的評價、支持治療和一般治療、血管反應性的評價、藥物有效性的評價和不同藥物聯(lián)合治療干預等的評價。在上述步驟的任何一個環(huán)節(jié)中，一個主管醫(yī)生的經(jīng)驗在選擇合適的治療手段中起著至關重要的作用。25整理ppt對一般治療的建議

對一般治療的建議推薦級別證據(jù)水平PAH患者避免受孕ⅠCPAH患者接受疫苗注射以預防流感和肺炎ⅠC身體恢復期的PAH患者應該在監(jiān)督下行運動康復治療ⅡaC應該對PAH患者進行社會心理學關懷ⅡaCWHO功能分級為Ⅲ、Ⅳ級以及動脈血氧持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，在乘坐飛機時應該注意吸氧ⅡaC對于擇期手術的患者，如果可能應該避免全身麻醉改用硬膜外麻醉ⅡaCPAH患者應該避免導致患者不適的過度體力活動ⅢC對一般治療的建議26整理ppt支持治療的建議

支持治療的建議推薦級別證據(jù)水平對于有右心衰竭和水腫征象的PAH患者，應該給予利尿劑ⅠC對于動脈血氧分壓持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，應該給予患者長期持續(xù)性氧療ⅠC對于特發(fā)性肺動脈高壓、可遺傳性肺動脈高壓及食欲抑制劑相關性肺動脈高壓的患者，應該給予口服抗凝劑的治療ⅡaC對于相關性肺動脈高壓的患者也可以考慮給予抗凝劑治療ⅡbC伴有快速房性心律失常的PAH患者，應該給予地高辛治療以減慢心室率。ⅡbC支持治療的建議27整理ppt對不同WHO功能分級的PAH患者使用特異性藥物治療、球囊房間隔造口術和肺移植的建議

治療藥物或措施推薦級別和證據(jù)水平WHO-FCⅡWHO-FCⅢWHO-FCⅣ鈣通道阻滯劑Ⅰ-CⅠ-C-內皮素受體拮抗劑安貝生坦Ⅰ-AⅠ-AⅡa-C波生坦Ⅰ-AⅠ-AⅡa-C西他生坦Ⅱa-CⅠ-AⅡa-C5型磷酸二酯酶抑制劑西地那非Ⅰ-AⅠ-AⅡa-C他達那非Ⅰ-BⅠ-BⅡa-C前列環(huán)素類貝前列素-Ⅱb-B-依前列醇（靜脈用）-Ⅰ-AⅠ-A伊洛前列素（吸入用）-Ⅰ-AⅡa-C伊洛前列素（靜脈用）-Ⅱa-CⅡa-C曲前列素（皮下注射用）-Ⅰ-BⅡa-C曲前列素（靜脈用）-Ⅱa-CⅡa-C曲前列素（吸入用）-Ⅰ-BⅡa-C鈣通道阻滯劑僅用于急性肺血管反應性陽性患者28整理ppt對不同WHO功能分級的PAH患者使用特異性藥物治療、球囊房間隔造口術和肺移植的建議治療藥物或措施推薦級別和證據(jù)水平WHO-FCⅡWHO-FCⅢWHO-FCⅣ初始藥物聯(lián)合治療

Ⅱa-C序貫的藥物聯(lián)合治療Ⅱa-CⅡa-BⅡa-B球囊房間隔造口術-Ⅰ-CⅠ-C肺移植-Ⅰ-CⅠ-C29整理ppt治療策略避免懷孕(Ⅰ-C)流感和肺炎球菌免疫(Ⅰ-C)有監(jiān)管的康復(Ⅱa-B)心理社會支持（Ⅱa-C)避免過度體力活動(Ⅲ-C)一般措施和支持治療肺動脈高壓?？浦行募毙匝芊磻囼灒á?C，IPAH）

(Ⅱb-C，APAH)利尿劑(Ⅰ-C)吸氧(Ⅰ-C)口服抗凝劑：IPAH,可遺傳的PAH及由食欲抑制劑引起的PAH（Ⅱa-C），APAH(Ⅱb-C)地高辛(Ⅱb-C)肺血管反應性陽性肺血管反應性陰性30整理ppt治療策略WHO-FCⅠ-ⅡCCB(Ⅰ-C)肺血管反應性陽性肺血管反應性陰性肺血管反應性持續(xù)陽性WHO-FCⅠ-Ⅱ

繼續(xù)CCB治療

最初的治療推薦級別WHO-FCⅡWHO-FCⅢWHO-FCⅣ

Ⅰ-A安貝生坦，波生坦，西地那非安貝生坦，波生坦，西他生坦依前列醇i.v.西地那非，靜脈依前列醇，吸入伊洛前列素

Ⅰ-B他達那非他達那非，吸入或皮下曲前列素

Ⅱa-C西他生坦吸入伊洛前列素，靜脈曲前列素安貝生坦，

波生坦，西他生坦，西地那非，他達那非，吸入或靜脈伊洛前列素，皮下、靜脈或吸入曲前列素，初始聯(lián)合治療

Ⅱb-B

貝前列素

臨床效果不佳是否31整理ppt治療策略臨床效果不佳臨床效果不佳BAS（IC）和/或肺移植（I-C）聯(lián)合治療（Ⅱa-B）ERA+

++

前列環(huán)素類

5－PDEI

IPAH=特發(fā)性肺動脈高壓APAH=相關性肺動脈高壓；BAS=球囊房間隔造口術；CCB=鈣通道阻滯劑；ERA=內皮素受體拮抗劑；IPAH=特發(fā)性肺動脈高壓；PDEI=5型磷酸二酯酶抑制劑；WHO-FC=世界衛(wèi)生組織功能分級本治療策略只適用于動脈型肺動脈高壓患者，不能應用于其他臨床類型的肺動脈高壓患者。32整理ppt對肺動脈高壓治療效果不佳的定義

對肺動脈高壓治療效果不佳的定義初始屬于WHO-FCⅡ或Ⅲ的患者治療效果不佳的表現(xiàn)臨床狀態(tài)穩(wěn)定但不令人滿意臨床狀態(tài)不穩(wěn)定，并且不斷惡化初始屬于WHO-FCⅣ的患者治療效果不佳的表現(xiàn)沒有使WHO-FC快速改善臨床狀態(tài)穩(wěn)定但不令人滿意33整理ppt與PAH靶向治療藥物存在相互作用的藥物

PAH藥物相互作用機制

相互作用的相互作用

藥物安貝生坦

？環(huán)孢素安貝生坦與環(huán)孢素和酮康唑聯(lián)用時要特別謹慎酮康唑波生坦CYP3A4誘導劑西地那非西地那非水平下降50%；波坦水平增加50%；可能不需要調整任何一種藥物的劑量。CYP3A4底物環(huán)孢素環(huán)孢素水平降低50%；波生坦水平增加4倍。禁忌合用。CYP3A4底物紅霉素波生坦水平增加。短期應用不需要對波生坦的劑量作出調整。CYP3A4底物酮康唑波生坦水平增加2倍CYP3A4底物+膽鹽泵抑制劑格列本脲增加轉氨酶升高的發(fā)生率。潛在的減少格列苯脲的降血糖作用，禁忌合用。CYP2C9和氟康唑波生坦水平大大增加，禁忌合用。CYP3A4底物胺碘酮CYP2C9和利福平波生坦水平減少58%，不確定是否需要調整劑量CYP3A4誘導劑苯妥英鈉CYP2C9誘導劑戊二酰輔酶A還原酶抑制劑辛伐他汀水平減少50%；與阿伐他汀相似。應該監(jiān)測膽固醇水平。34整理ppt與PAH靶向治療藥物存在相互作用的

藥物

PAH藥物相互作用機制相互作用的相互作用

藥物波生坦CYP2C9誘導劑華法林華法林代謝增加，可能需要調整華法林的劑量。在加強監(jiān)測華法林抗凝效果后作出建議，但是通常不需要調整劑量。CYP2C9和荷爾蒙荷爾蒙水平下降，避孕藥不可靠。CYP3A4誘導劑避孕藥西他生坦CYP2C9誘導劑華法林抑制華法林代謝，當開始應用西他生坦并且加強INR監(jiān)視時，華法林的劑量應減少80%。？抑制OATP轉運劑環(huán)孢素增加西他生坦的水平，結合禁忌。35整理ppt與PAH靶向治療藥物存在相互作用的藥物PAH藥物相互作用機制相互作用的相互作用

藥物西地那非CYP3A4底物波生坦西地那非水平下降50%；波生坦水平增加50%可能不需要調整任何一種藥物的劑量。CYP3A4底物戊二酰輔酶A還原酶抑制劑通過代謝競爭可能增加辛伐他汀/阿托伐他汀的水平。西地那非水平可能增加?？赡軙黾訖M紋肌溶解癥的危險。CYP3A4底物HIV蛋白酶抑制劑利托那韋和saquinovir會顯著增加西地那非的水平。通常需要調整西地那非的劑量。CYP3A4誘導劑苯妥英鈉西地那非水平可能會下降。CYP3A4底物紅霉素西地那非水平增加，在短期應用中可能不需要調整劑量。CYP3A4底物酮康唑西地那非水平增加，可能不需要調整劑量。CYP3A4底物西咪替丁西地那非水平增加，可能不需要調整劑量。cGMP硝酸鹽嚴重的全身性低血壓，禁忌合用。他達拉非CYP3A4底物波生坦他達拉非血漿水平減少42%，波生坦水平?jīng)]有明顯變化，可能不需要調整劑量。cGMP硝酸鹽嚴重的全身性低血壓，禁忌合用。cGMP=環(huán)磷酸鳥苷；OATP=有機陰離子轉運蛋白36整理ppt兒童PAH特點兒童PAH與成人有所不同：兒童PAH以先心病相關性或特發(fā)性/可遺傳性PAH為主；兒童PAH預后更差；在兒童PAH中暈厥更多見，在右心衰竭出現(xiàn)前即有猝死發(fā)生。兒童PAH的診斷和治療可借鑒和應用成人的方法（建議等級/證據(jù)級別IIa/C）。兒童PAH的確診同樣依靠右心導管檢查并應進行血管擴張試驗，但由于兒童進行此類操作需要全身麻醉，增加了操作風險。37整理ppt新生兒的持續(xù)性PH（PPHN）特點在美國肺動脈高壓專家共識詳細介紹了新生兒的持續(xù)性PH（PPHN），這是一種肺血管阻力增加、心臟右到左分流以及嚴重低氧血癥的綜合征。PPHN常常與肺實質異常相關，包括吸入胎糞、肺炎、敗血癥、肺發(fā)育不全和肺泡毛細管發(fā)育異常，但也有部分無肺實質性疾病的證據(jù)，且病因不明。吸入一氧化氮（NO）和可能有效的5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）的治療原理是基于內源性NO的絕對或相對缺失。通過高頻通氣促進肺泡撐開可能增加吸入NO的療效。體外膜肺氧合改善了難治性低氧血癥新生兒的生存。盡管PPHN的治療策略有重大進展，但該疾病死亡率仍為10%～20%。38整理ppt兒科PAH的治療建議

兒科PAH的治療建議

推薦類別證據(jù)水平PH的診斷工作不僅要為成人作出建議，也要為兒童考慮ⅡaCPAH的治療方法不僅要考慮成人也應為兒童考慮ⅡaC兒科PAH的治療建議39整理ppt分流性先天性心臟病相關PAH的治療建議

分流性先天性心臟病相關PAH的治療建議推薦類別證據(jù)水平內皮素受體拮抗劑波生坦適用于與艾森曼格綜合征有關的WHO-FCⅢ級的PAH患者。ⅠB其他的內皮素受體拮抗劑，5型磷酸二酯酶抑制劑和前列腺素應該用于艾森曼格綜合征的患者。ⅡaC在沒有大咯血的情況下，口服抗凝劑可應用于肺動脈血栓形成或有心衰跡象的患者。ⅡaC氧氣支持療法的應用可以使動脈血氧飽和度不斷增加并且減少癥狀。ⅡaC如果血液高粘癥狀已經(jīng)存在，當紅細胞壓積＞65%時，通常應該放血并結合擴容治療。ⅡaC艾森曼格綜合征的患者可以考慮聯(lián)合治療。ⅡbC艾森曼格綜合征的患者不建議應用CCB來治療。ⅢCCCBs=鈣通道阻滯劑；ERA=內皮素受體拮抗劑；WHO-FC=世界衛(wèi)生組織功能分級40整理ppt結締組織病相關性PAH的治療建議

結締組織病相關性PAH的治療建議推薦類別證據(jù)水平結締組織疾病相關性PAH患者的治療與IPAH的治療相同。ⅠA對伴有硬皮病出現(xiàn)癥狀的患者應進行超聲心動圖檢查來檢測PH。ⅠB伴有其他類型的結締組織疾病的有癥狀的患者也應該進行超聲心動圖檢查。ⅠC所有懷疑有與CTD相關性PAH病例中，都需要做RHC，尤其要是應用特異性藥物治療時。ⅠC應用口服抗凝劑應考慮個體差異。ⅡaC對伴有硬皮病無癥狀的患者應進行超聲心動圖檢查來檢測PH。ⅡbCCTD=結締組織疾病;PAH=動脈型肺動脈高壓；PH=肺動脈高壓;RHC=右心導管41整理ppt門靜脈高壓相關PAH的治療建議

門靜脈高壓相關PAH的治療建議推薦類別證據(jù)水平對有肝病和/或準備進行肝移植出現(xiàn)癥狀的患者應進行超聲心動圖檢查來檢測PH。ⅠB對與門靜脈高壓相關的PAH患者的治療與IPAH的治療相同，應該考慮合并癥。ⅡaC出血危險增加的患者不應用抗凝治療。ⅢC如果患者平均PAP≥35mmHg和/或PVR≥250dynes.s.cm-5，則屬肝移植的禁忌。ⅢCIPAH=特發(fā)性肺動脈高壓;PAH=動脈型肺動脈高壓；PAP=肺動脈壓;PH=肺動脈高壓;PVR=肺血管阻力42整理ppt人類免疫缺陷病毒感染相關的PAH的

治療建議

人類免疫缺陷病毒感染相關的PAH的治療建議

推薦類別證據(jù)水平不明原因呼吸困難的患者應用超聲心動圖來檢測與HIV感染有關的心血管并發(fā)癥。ⅠC與HIV感染相關的PAH應與IPAH患者的治療相同，還應考慮合并癥及藥物相互作用。ⅡbC出血危險增加的患者不應用抗凝治療。ⅢCIPAH=特發(fā)性肺動脈高壓;PAH=動脈型肺動脈高壓；HIV=人類免疫缺陷病毒43整理ppt肺靜脈閉塞病和/或肺毛細血管瘤

（PVOD/PCH）的特點因PVOD和PCH的病理改變、臨床表現(xiàn)、治療方法與其他類型的PAH有一定的差別，而歸于特殊亞類，列為1′類，并在該指南對此類疾病進行詳細介紹。這兩種疾病十分罕見，文獻報道不足200例PVOD和PCH。有文獻報道，家族性PVOD患者中發(fā)現(xiàn)骨形成蛋白受體-2基因突變，這提示PVOD與PAH是同一疾病譜的不同表型。

病理改變：小靜脈閉塞性纖維化、肌化、毛細血管斑片狀增殖、肺水腫、閉塞性毛細血管出、淋巴管擴張與淋巴結增大（血管變彎）和炎性浸潤。遠端動脈中層肥厚、內膜纖維化和少見的復雜病變。44整理ppt肺靜脈閉塞病和/或肺毛細血管瘤（PVOD/PCH）的特點診斷：男性為主，預后較差：杵狀指，雙肺底濕性羅音；嚴重缺氧；CO彌散能力較低；胸膜下間隔線增厚；小葉中央型毛玻璃樣改變；支氣管肺泡灌洗液見較多的含鐵血黃素巨噬細胞；PWP正常；通氣/灌注肺掃描示不匹配的肺灌注缺損。肺活檢是診斷PVOD和PCH的金標準，只有病理改變才能區(qū)別PVOD和PCH。PVOD的血流動力學改變與IPAH相似：肺小動脈楔壓≤15mmHg治療：血管擴張試驗可并發(fā)嚴重的急性肺水腫；轉到肺動脈高壓?？浦行模环我浦?。45整理ppt肺靜脈閉塞病相關的PAH的

治療建議

肺靜脈閉塞病相關的PAH的治療建議（第1類）

推薦類別證據(jù)水平當PVOD患者的診斷一經(jīng)確立應立即將其轉到移植中心進行評估。ⅠCPVOD患者只能在有豐富肺動脈高壓治療經(jīng)驗的中心治療，因為在開始對PAH患者進行特異性藥物治療時會有發(fā)生肺水腫的危險。ⅡaCPAH=肺動脈高壓；PVOD=肺靜脈閉塞病

46整理ppt左心疾病引起的肺動脈高壓的治療建議

左心疾病引起的肺動脈高壓的治療建議推薦類別證據(jù)水平由左心疾病引起的肺動脈高壓的治療應與左心疾病的最佳治療方法相同。ⅠC不能單獨用左心疾病所致的肺動脈壓力升高來解釋的肺動脈高壓患者應該參加針對PH特異性藥物的隨機對照試驗。ⅡaC多普勒超聲心動圖可以估計增加的左心充盈壓。ⅡbC由左心疾病引起的肺動脈高壓的診斷可以依靠PWP或左室舒張末壓的侵入性檢查來確定。ⅡbC有左心疾病的患者，當超聲心動圖表明有嚴重的PH時，可以考慮做右心導管。ⅡbC由左心疾病引起的肺動脈高壓的患者不建議采用針對PAH的特異性藥物治療。ⅢCLV=左心室；PAH=肺動脈高壓；PH=肺動脈高壓;RHC=右心導管；PWP=肺動脈楔壓；RCT=隨機對照試驗47整理ppt肺部疾病和/或低氧血癥引起的肺動脈高壓的治療建議

肺部疾病和/或低氧血癥引起的肺動脈高壓的治療建議推薦類別證據(jù)水平對由肺部疾病引起的PH，超聲心動圖檢查可以作為其評估工具。ⅠC由肺部疾病引起的PH可以用RHC來確診。ⅠC由肺部疾病引起的肺動脈高壓的治療應與肺部疾病的最佳治療方法相同，其中包括慢性低氧血癥患者的長期氧療。ⅠC不能單獨用肺部疾病所致肺動脈壓力升高來解釋的肺動脈高壓的患者應該參加針對PAH特異性藥物的隨機對照試驗。ⅡaC由肺部疾病引起的PH不建議采用針對PAH的特異性藥物進行治療。ⅢCLV=左心室；PAH=肺動脈高壓；PH=肺高壓;PWP=肺動脈楔壓；RCT=隨機對照試驗；RHC=右心導管48整理ppt慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療建議

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療建議

推薦類別證據(jù)水平CTEPH的診斷是依據(jù)彈性肺動脈(主干、葉、段、亞段)多發(fā)血栓閉塞導致毛細血管前PH(平均PAP≥25mmHg,PWP≤15mmHg,PVR＞2WU)。ⅠCCTEPH患者需要終身抗凝治療。ⅠCCTEPH患者推薦肺動脈內膜切除手術。ⅠC一旦肺灌注掃描和/或CT血管造影顯示有CTEPH，病人應該被轉入有豐富肺動脈內膜切除手術經(jīng)驗的中心進行治療。ⅡaCPAH特異性藥物治療應該選擇性地應用于CTEPH，如不適合手術治療或肺動脈內膜切除術后仍有肺動脈高壓的患者。ⅡbCCT=計算機斷層掃描；CTEPH=慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；PAH=動脈型肺動脈高壓；PAP=肺動脈壓;PEA=肺動脈內膜切除術；PWP=肺動脈楔壓，WU=Wood單位。

49整理ppt對建立肺動脈高壓?？浦行牡慕ㄗh

對建立肺動脈高壓?？浦行牡慕ㄗh推薦類