齊魯醫(yī)學(xué)問-診

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

陳盛奎問診2021/7/27星期二1主要內(nèi)容第一章問診的重要性與醫(yī)德要求第一節(jié)、問診的重要性第二節(jié)、問診的醫(yī)德要求第二章問診的內(nèi)容第三章問診的方法與技巧第一節(jié)、基本方法與技巧第二節(jié)、重點問診的方法第三節(jié)、特殊情況的問診技巧2021/7/27星期二2第第一一章章問問診診的的重重要要性性與與醫(yī)醫(yī)德德要要求求第第一一節(jié)節(jié)問問診診重重要要性性?問問診診：：是是醫(yī)醫(yī)師師通通過過對對患患者者或或有有關(guān)關(guān)知知情情

人人,,系系統(tǒng)統(tǒng)詢詢問問而而獲獲取取病病史史資資料料，，經(jīng)經(jīng)過過綜綜

合合分分析析而而作作出出臨臨床床判判斷斷的的一一種種診診法法。。?通通過過問問診診所所獲獲取取的的資資料料對對了了解解疾疾病病的的發(fā)發(fā)生生、、發(fā)發(fā)展展情情況況,,診診治治經(jīng)經(jīng)過過,,既既往往健健康康狀狀況況和和曾曾患患疾疾病病的的情情況況,,對對現(xiàn)現(xiàn)病病的的診診斷斷和和處處理理具具有有極極其其重重要要的的意意義義，，為為進進一一步步檢檢查查提提供供方方向向。。2021/7/27星期二3第一章問診的重要性與醫(yī)德要求第一節(jié)問診重要性?在臨床工作中有相當一部分疾病的診斷僅是通過問診即可以基本確定。如感冒、支氣管炎、心絞痛、消化性潰瘍、癲癇、膽道蛔蟲癥、上消化道大出血等。?相反,忽視問診,必然使病史資料殘缺不全。病情了解不夠詳細確切,往往造成臨床工作中的漏診或誤診。2021/7/27星期二4第一章問診的重要性與醫(yī)德要求第一節(jié)問診重要性?病史采集?醫(yī)患溝通?宣教全面系統(tǒng)問診和重點問診2021/7/27星期二5病人排隊三小時，看病三分鐘2021/7/27星期二6第一章問診的重要性與醫(yī)德要求2021/7/27星期二7第二節(jié)問診醫(yī)德要求?嚴肅認真?尊重隱私?對任何患者一視同仁?對同道不隨意評價?患者教育和健康指導(dǎo)To

Cure

Sometimes，To

Relieve

Often，To

Comfort

Alway.有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。?在我被吸收為醫(yī)學(xué)事業(yè)中一員時，我嚴肅地保證奉獻于為人類服務(wù)。?我對我的老師給予他們應(yīng)該受到的尊敬和感恩。?我將用我的良心和尊嚴來行使我的職業(yè)。?我的病人的健康將是我首先考慮的。?我將尊重病人交給我的秘密。?我將極盡所能來保持醫(yī)學(xué)職業(yè)的榮譽和可貴的傳統(tǒng)。?我的同道均是我的兄弟。?我不允許宗教、國籍、派別或社會地位來干擾我的職責和我與病人間的關(guān)系。?我對人的生命，從其孕育開始，就保持最高的尊重，即使在威脅下，我決不將我的醫(yī)學(xué)知識用于違反人道主義規(guī)范的事情。?我出內(nèi)心和以我的榮譽莊嚴地作此保證！2021/7/27星期二8醫(yī)學(xué)日內(nèi)瓦宣言第二章問診的內(nèi)容（一）一般項目包括：姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、地址、聯(lián)系電話、工作單位、職業(yè)；

入院日期、記錄日期；病史陳述者（注明其與患者的關(guān)系）及可靠程度。2021/7/27星期二9第二章問診的內(nèi)容2021/7/27星期二10（二）主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征,

也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。第二章問診的內(nèi)容2021/7/27星期二11（二）主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征,

也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。第二章問診的內(nèi)容2021/7/27星期二12（二）主訴?確切的主訴?？沙醪椒从巢∏檩p重與急緩,

并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。如“胸骨后中上段壓榨樣疼痛2小時”,

高度考慮急性心肌梗死等。?主訴應(yīng)用一兩句話加以概括,

并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間,

如“咽痛、高熱2天”,“畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天”,

“活動后心悸氣短2年,

下肢水腫2周”

。第二章問診的內(nèi)容2021/7/27星期二13（二）主訴?記錄主訴要簡明,

應(yīng)盡可能用病人自己的言詞,而不是醫(yī)生對患者的診斷用語,

如患“糖尿病1年” 或“心臟病2年” ，而應(yīng)記錄“多飲、多食、多尿、消瘦1年”

…或…“心悸、氣短2年” 。?對當前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可以用以下方式。如：

“患白血病3年，經(jīng)檢驗復(fù)發(fā)10天”，“超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2周”。第二章問診的內(nèi)容（二）主訴2021/7/27星期二14?注意：（1）1-2句話扼要概括：活動后氣促X年，加劇X月病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）時間應(yīng)與現(xiàn)病史一…致…，主訴反應(yīng)第一診斷。第二章問診的內(nèi)容（三）現(xiàn)病史1.

起病情況與患病的時間

每種疾病的起病或發(fā)作都有各自的特點,。有的疾病起病急驟,如腦栓塞、急性心絞痛、急性心梗、急性胃腸穿孔等；有的疾病則起病緩慢,

如肺結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕性心瓣膜病等。（勞力性心悸3個月，反復(fù)夜間呼吸困難2周，雙下肢水腫4天）2021/7/27星期二15第二章問診的內(nèi)容（三）現(xiàn)病史2.主要癥狀的特點包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度,

緩解或加劇的因素.①主要癥狀出現(xiàn)的部位：心前區(qū)痛——心絞痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛——闌尾炎②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（膽、腎結(jié)石）③持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）2021/7/27星期二16第二章問診的內(nèi)容（三）現(xiàn)病史2.主要癥狀的特點包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度,

緩解或加劇的因素.④有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進食緩解。2021/7/27星期二17第二章問診的內(nèi)容（三）現(xiàn)病史3.病因與誘因：①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染②誘因：氣候，環(huán)境，情緒，起居飲食失調(diào)③根據(jù)不同疾病判斷：大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔上感——肺炎；心衰——慢性腎炎加重2021/7/27星期二18第二章問診的內(nèi)容（三）現(xiàn)病史4.病變的發(fā)展與演變患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)①肺結(jié)核合并肺氣腫，突然胸痛和嚴重的呼吸困難→自發(fā)性氣胸。②心絞痛加重持續(xù)時間長→急性心肌梗死③肝硬化神志改變→肝性腦病。2021/7/27星期二19第二章問診的內(nèi)容2021/7/27星期二20（三）現(xiàn)病史5.伴隨癥狀：主要癥狀的苦礎(chǔ)上同時出現(xiàn)的其他癥狀①

用以鑒別診斷：腰痛：伴尿頻、尿急

→尿路感染伴腹部放射痛，惡心、嘔吐→尿路結(jié)石腹瀉：伴嘔吐→急性胃腸炎伴里急后重→痢疾②

判斷有無并發(fā)癥：慢性上腹痛發(fā)熱、咳嗽黑便→潰瘍出血胸痛→肺炎累及胸膜第二章問診的內(nèi)容（三）現(xiàn)病史6.診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治①那里就診，做何檢查，結(jié)果如何，診斷什么。②用何藥物，劑量，療程，療效。③僅供參考，不可照搬原診斷2021/7/27星期二21第二章問診的內(nèi)容（三）現(xiàn)病史7.病程中的一般情況：患者患病后的精神、體力狀態(tài),

食欲及食量的改變,

睡眠與大小便的情況等。①估計病情輕重及預(yù)后：尿毒癥：納差，體力下降，

睡眠倒置。②輔助治療的參考：重癥陪護，采取何種飲食。2021/7/27星期二22第二章問診的內(nèi)容2021/7/27星期二23（四）既往史患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病(包括各種傳染病)

、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏,

特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的情況。①風(fēng)心?。菏欠穹磸?fù)咽痛、游走性關(guān)節(jié)痛②冠心病或腦血管意外：有無高血壓病注意：①過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎

②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓

③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。第二章問診的內(nèi)容2021/7/27星期二24（五）系統(tǒng)回顧①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀。②重新搜集可能遺漏的資料。③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標記，并記入現(xiàn)病史中。④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過。第二章問診的內(nèi)容2021/7/27星期二25（六）個人史社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好，吸毒史，吃魚生史等。有無冶游史，是否患過淋病、尖銳濕疣、下疳等第二章問診的內(nèi)容2021/7/27星期二26（七）婚姻史未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，夫妻關(guān)系及生活情況。第二章問診的內(nèi)容2021/7/27星期二27（八）月經(jīng)史與生育史月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù),經(jīng)血的量和色,經(jīng)期癥狀,有無痛經(jīng)與白帶,末次月經(jīng)日期(last

menstrualperiod,LMP),閉經(jīng)日期,絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：行經(jīng)天數(shù)(天)月經(jīng)初潮年齡---------LMP28~30日(或50歲)

。月經(jīng)周期(天)妊娠與生育次數(shù)和年齡,

人工或自然流產(chǎn)的次數(shù),有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥感染及計劃生育狀況等。對男性患者也應(yīng)詢問有無患過影響生育的疾病第二章問診的內(nèi)容2021/7/27星期二28（九）家族史詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高血壓病、精神病等。問診的基本方法與技巧第三章問診的方法與技巧2021/7/27星期二29第一節(jié)問診的基本方法與技巧1.問診的環(huán)境相對安靜、寬松，注意保護隱私；醫(yī)師著裝整潔、注意儀表禮節(jié)，言語和藹、親切?！澳茫∥沂荴XX醫(yī)師，可以跟我講講您哪里不舒服嗎？”2.盡可能讓患者陳述他認為重要的情況和感受，偏題要注意引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)回主題，不能用醫(yī)師自己的推測取代患者的親身感受。只有患者的親身感受和病情變化的實際過程才能為診斷提供客觀的依據(jù)。2021/7/27星期二30第三章問診的方法與技巧第一節(jié)問診的基本方法與技巧第三章問診的方法與技巧2021/7/27星期二31第一節(jié)問診的基本方法與技巧3.追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間，直至目前的演變過程。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，必須確定其先后順序。例如：間斷性胸骨后疼痛2年，復(fù)發(fā)并加重2小時。（首發(fā)時間、誘因、性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、程度、伴隨癥狀、緩解因素、就診情況、演變過程等等）第三章問診的方法與技巧2021/7/27星期二32第一節(jié)問診的基本方法與技巧4.在問診的兩個項目之間使用過渡語言。

例如：1）我了解了你這次發(fā)病的情況，那你平時身體怎樣，還得過哪些疾病嗎？2）你這個病有家族遺傳傾向，你家里還有類似的病人嗎？父母身體如何？第三章問診的方法與技巧2021/7/27星期二33第一節(jié)問診的基本方法與技巧5.根據(jù)具體情況采用不同類型的提問?！ひ话阈蕴釂枺ㄩ_放式提問），常用于問診開始。

“你今天來醫(yī)院是哪里不舒適呢？”·直接提問，用于收集一些特定的有關(guān)細節(jié)。

“你這個腹痛是脹痛還是燒灼樣痛？”·避免誘導(dǎo)性提問或暗示性、責難性提問及連續(xù)性提問。如：你的胸痛放射至左手，對嗎？第三章問診的方法與技巧2021/7/27星期二34第一節(jié)問診的基本方法與技巧提問時要注意系統(tǒng)性及目的性。避免雜亂無章的重復(fù)提問，有時用反問及解釋等技巧，可以避免不必要的重復(fù)提問。詢問病史的每一部分結(jié)束時進行歸納小結(jié)，可以達到以下目的：1）理順思路，避免遺漏；2）讓患者知道醫(yī)師如何理解他的病史；3）提供機會核實患者所述病情。醫(yī)師：抗結(jié)核治療了嗎？醫(yī)師：知道藥名嗎？患者：是的?；颊撸菏恰５谌聠栐\的方法與技巧第一節(jié)問診的基本方法與技巧避免醫(yī)學(xué)術(shù)語。與患者交談時，盡量用常人易懂的詞語代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語。為收集準確的病史，醫(yī)師要引證核實患者提供的信息。例如：患者：我5年前患了肺結(jié)核。醫(yī)師：當時做過胸部X線檢查嗎？患者：做過。352021/7/27星+期二第三章問診的方法與技巧2021/7/27星期二36第一節(jié)問診的基本方法與技巧儀表、禮節(jié)和友善的舉止，有助于發(fā)展與患者的和諧關(guān)系，使患者感到溫暖親切，獲得患者的信任，甚至能使患者講出某些想隱瞞的敏感事情。恰當?shù)剡\用一些評價、贊許、鼓勵；適當微笑、視線接觸等等；可促使患者與醫(yī)師的合作。但對有精神障礙的患者，不可隨便用贊揚或鼓勵的語言。第三章問診的方法與技巧2021/7/27星期二37第一節(jié)問診的基本方法與技巧詢問患者的經(jīng)濟情況，關(guān)心患者有無經(jīng)濟及精神的支持。醫(yī)師應(yīng)了解患者就診的確切目的、要求和期望；還應(yīng)判斷患者最感興趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，從而為患者提供適當?shù)男畔⒒蛑笇?dǎo)。第三章問診的方法與技巧2021/7/27星期二38第一節(jié)問診的基本方法與技巧當患者理解有誤時應(yīng)予及時糾正。當醫(yī)師不清楚提出的一些問題時，可以說明，或請相關(guān)科室會診。問診結(jié)束時，應(yīng)謝謝患者的合作，交代患者下一次的復(fù)診或隨訪計劃等。第三章問診的方法與技巧2021/7/27星期二39第二節(jié)重點問診的方法重點病史采集是指針對就診的最主要或“單個”問題（現(xiàn)病史）來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問題密切相關(guān)的資料。需要做這種重點病史采集的臨床情況主要是急診和門診。第三章問診的方法與技巧2021/7/27星期二40第二節(jié)重點問診的方法重點病史采集問診仍必須獲得主要癥狀的以下資料：全面的時間演變和發(fā)生發(fā)展情況，即發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強度、頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等。通常患者的主要癥狀或主訴提示了需要做重點問診的內(nèi)容。問診→診斷假設(shè)→某系統(tǒng)疾病→過去史→個人史→家族史→系統(tǒng)回顧相關(guān)內(nèi)容→省略無關(guān)病史氣短→心血管疾病→

勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸痛、心悸、踝部水腫。氣短→呼吸系統(tǒng)

→咳嗽、喘息、咯血、咳痰、發(fā)熱等。2021/7/27星期二41第三章問診的方法與技巧第二節(jié)重點問診的方法重點病史采集以后→ 重點的體格檢查→ 重點檢查項目→相關(guān)結(jié)果支持、修正、否定診斷假設(shè)2021/7/27星期二42第三章問診的方法與技巧第二節(jié)重點問診的方法第特三殊章情問況診的的問方診法與技技巧巧2021/7/27星期二43第三節(jié)特殊情況的問診技巧1.緘默與憂傷因病傷心？情緒低落？

對治療喪失信心？絕望？敏感話題？批評性提問？醫(yī)師應(yīng)注意察言觀色、安撫、理解、鼓勵！2.焦慮與抑郁鼓勵焦慮患者講出其感受，確定問題性質(zhì)，給予寬慰和保證應(yīng)注意分寸。抑郁是最常見的臨床問題之一，且易于忽略，應(yīng)予特別重視，必要時精神科?？圃\查。2021/7/27星期二44第三章問診的方法與技巧第三節(jié)特殊情況的問診技巧第三章問診的方法與技巧2021/7/27星期二45第三節(jié)特殊情況的問診技巧多話與嘮叨患者多話、嘮叨常使采集病史不順利，注意以下技巧：提問限定于主要問題上；根據(jù)初步診斷，巧妙打斷無關(guān)話題；注意患者有無精神科問題；禮貌告知患者問診內(nèi)容及時間限制。4.憤怒與敵意既往就診經(jīng)歷不順利、社會輿論、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度生硬、粗魯、語言沖撞。醫(yī)師態(tài)度誠懇、坦然、理解、不卑不亢，盡

量發(fā)現(xiàn)患者發(fā)怒原因予以說明，避免再次觸怒患者。2021/7/27星期二46第三章問診的方法與技巧第三節(jié)特殊情況的問診技巧多種癥狀并存抓住關(guān)鍵、把握實質(zhì)、排除器質(zhì)性疾病，由精神因素引起做精神科?？圃\查。說謊和對醫(yī)師不信任求醫(yī)心切而說謊，隱瞞某些病史，對年輕醫(yī)師的不信任，對醫(yī)院的不信任。2021/7/27星期二47第三章問診的方法與技巧第三節(jié)特殊情況的問診技巧7.文化程度低下和語言障礙文化程度低下一般不妨礙提供適當?shù)牟∈?，但是理解力可能影響回答問題及遵從醫(yī)囑。醫(yī)師的語言應(yīng)該通熟易懂，可適當比喻。語言障礙最好讓家屬做翻譯，并要求如實翻譯。2021/7/27星期二48第三章問診的方法與技巧第三節(jié)特殊情況