預(yù)防醫(yī)學(xué)實驗課：職業(yè)中毒案例討論

職業(yè)中毒案例討論【目的要求】1．掌握職業(yè)病的診斷及處理原則2．掌握職業(yè)中毒案例的分析方法3．熟悉工作場所職業(yè)病危害調(diào)查與評價的方法在生產(chǎn)過程、勞動過程及生產(chǎn)環(huán)境中產(chǎn)生和/或存在的、可能對職業(yè)人群健康、安全和作業(yè)能力造成不良影響的因素或條件職業(yè)有害因素職業(yè)性有害因素生產(chǎn)工藝過程中的有害因素勞動過程中的有害因素生產(chǎn)環(huán)境中的有害因素化學(xué)因素：生產(chǎn)性毒物、生產(chǎn)性粉塵自然環(huán)境中的有害因素工效學(xué)因素生物因素：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲職業(yè)緊張因素：勞動組織不合理，人際關(guān)系和組織關(guān)系、不良的工作條件廠房建筑布局不合理物理因素：異常氣象條件、異常氣壓，噪聲、振動、非電離輻射、電離輻射職業(yè)性有害因素的來源職業(yè)病勞動者在職業(yè)活動中接觸職業(yè)性有害因素所引起的特定疾病

在立法意義上，職業(yè)病是指政府行政部門根據(jù)國家經(jīng)濟(jì)條件和科學(xué)技術(shù)水平等實際情況，以法規(guī)形式確定的法定職業(yè)病工作有關(guān)疾病職業(yè)性外傷（工傷）職業(yè)性傷害職業(yè)病的特征

病因明確，為相應(yīng)的職業(yè)性有害因素，控制致病因素或作用條件后，可減少或消除職業(yè)病病因可定量檢測，有害因素接觸水平與發(fā)病率及病損程度具有明確的接觸劑量-反應(yīng)關(guān)系接觸同一職業(yè)有害因素的群體中，有一定量的發(fā)病人數(shù)，很少出現(xiàn)個別病例；

早期發(fā)現(xiàn)并及時處理，預(yù)后較好大多數(shù)職業(yè)病尚無特效治療方法，發(fā)現(xiàn)愈晚，療效愈差診斷應(yīng)綜合四方面的資料（1）職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史：重要前提主要內(nèi)容：工種、工齡、接觸職業(yè)病有害因素的種類、癥狀出現(xiàn)的時間、同工種人群的發(fā)病情況等（2）職業(yè)場所現(xiàn)場調(diào)查：重要依據(jù)主要內(nèi)容：工藝流程、勞動過程、操作方法、有害因素的種類、特點、強(qiáng)度和存在方式，同工種人群的發(fā)病率情況、有無防護(hù)設(shè)備及使用效果等、車間中有害因素的監(jiān)測、評價資料（3）臨床表現(xiàn)及輔助實驗室檢查癥狀和體征是否符合某一職業(yè)病的特征排除非職業(yè)因素所致的類似疾病【案例一】

患者趙××，男性，42歲，近年來常感全身乏力、關(guān)節(jié)酸痛、右上肢發(fā)麻、食欲減退、腹部隱痛，因數(shù)日未解大便，并出現(xiàn)腹絞痛，收治入院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫37.1℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，心肺（－），肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，無反跳痛，四肢未引出病理反射，血、尿常規(guī)未見異常；肝功能、心電圖、X線胸片均未見異常改變

【案例一】

患者趙××，男性，42歲，近年來常感全身乏力、關(guān)節(jié)酸痛、右上肢發(fā)麻、食欲減退、腹部隱痛，因數(shù)日未解大便，并出現(xiàn)腹絞痛，收治入院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫37.1℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，心肺（－），肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，無反跳痛，四肢未引出病理反射，血、尿常規(guī)未見異常；肝功能、心電圖、X線胸片均未見異常改變

【問題討論1】1、上述資料中，你認(rèn)為患者的病史還應(yīng)補(bǔ)充什么內(nèi)容？2、當(dāng)遇到腹絞痛患者時，應(yīng)考慮哪些病癥？3、可以引起腹絞痛的生產(chǎn)性毒物是什么？哪些行業(yè)可接觸該毒物？進(jìn)一步追問患者的職業(yè)史，發(fā)現(xiàn)該患者在某私人鉛酸蓄電池廠工作12年，每天工作10小時，疑為慢性鉛中毒?！締栴}討論2】4．慢性鉛中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？其典型的癥狀是什么？5．要證實患者是鉛中毒，還應(yīng)做何臨床檢驗？6．對患者的工作場所應(yīng)進(jìn)行哪些職業(yè)病危害調(diào)查？為進(jìn)一步確診，將患者轉(zhuǎn)至職業(yè)病院進(jìn)行診治。實驗室檢查結(jié)果：尿鉛13.5

mol/L，尿ALA97.5

mol/L，血紅細(xì)胞游離原卟啉為5.5

mol/L。對患者所在的工作場所進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)空氣中鉛煙濃度為0.5mg/m3~0.8mg/m3之間（我國鉛煙最高允許濃度為0.03mg/m3

）。根據(jù)患者的職業(yè)接觸史、臨床表現(xiàn)和現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果，患者確診為慢性中度鉛中毒【問題討論3】7．慢性中度鉛中毒的診斷依據(jù)是什么？8．常用的驅(qū)鉛藥物及其作用機(jī)制是什么？用藥時應(yīng)注意哪些事項？9．除驅(qū)鉛治療外，還應(yīng)給以哪些輔助治療？10.患者治愈出院后，應(yīng)注意哪些事項？對該蓄電池廠進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該廠所有車間沒有安裝任何職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施，工人很少使用防護(hù)服、口罩、手套等防護(hù)用品。該廠大多數(shù)個人反映有頭痛、頭昏、記憶力減退、四肢無力、肌肉酸痛等癥狀，少數(shù)工人有腹痛、便秘等癥狀。組織該廠工人體檢，發(fā)現(xiàn)患者所在的制版車間9人中有6人的尿鉛高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周圍神經(jīng)病【問題討論4】11．該工作場所中存在哪些問題？怎樣改進(jìn)？12．試述職業(yè)病的三級預(yù)防范疇，職業(yè)病院組織工人體驗屬于哪一級預(yù)防？【案例二】

患者張××，女性，36歲，某皮鞋廠倉庫保管員。因頭痛、頭昏、乏力、失眠、多夢、記憶力減退、月經(jīng)過多、牙齦出血而入院。入院檢查：神志清楚，呈貧血面容，皮膚粘膜無淤點，體溫37℃，呼吸21次/min，血壓110/65mmHg，心肺（－），腹部平軟，肝在肋下1.5cm，血象檢查：白細(xì)胞計數(shù)2.5×109/L，中性粒細(xì)胞1.3×109/L，血小板50×109/L，紅細(xì)胞3×1012/L，血紅蛋白60g/L；尿常規(guī)檢查（－）；肝功能檢查正常。骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血?！締栴}討論1】1．引起再生障礙性貧血的常見毒物是什么？其接觸機(jī)會有哪些？2．要確定其為職業(yè)性中毒，還應(yīng)調(diào)查什么？患者自訴以往身體健康，擔(dān)任倉庫保管員工作9年，倉庫中存在有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化學(xué)品。經(jīng)測定，空氣中苯濃度最低為120mg/m3，最高達(dá)360mg/m3（苯的時間加權(quán)平均容許濃度為6mg/m3），是標(biāo)準(zhǔn)值的20~60倍，結(jié)合職業(yè)史及現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果，該患者被診斷為慢性苯中毒。患者工作時無任何防護(hù)措施，室內(nèi)無通風(fēng)排毒裝置。上崗前未進(jìn)行健康檢查，在崗期間也未接受過健康檢查，未接受過職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育。本人不知道倉庫中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等是有毒物質(zhì)?！締栴}討論2】3．慢性苯中毒有哪些臨床表現(xiàn)？4.如何防止此類事件的發(fā)生？【案例三】

某造紙廠因生產(chǎn)需要，必需修復(fù)已停產(chǎn)一個多月（正常生產(chǎn)時，紙漿只停放1d~2d）的貯漿池，該池深度3m，直徑3m，內(nèi)存紙漿約2m深。工人檢修抽漿泵，馬達(dá)和管道完畢，即開泵抽取貯漿池的紙漿，幾分鐘后，泵的橡皮管道破裂，紙漿從管內(nèi)噴出，立即停泵。工人李××馬上順著鐵梯子下到池內(nèi)修理，突然摔倒在池內(nèi)。張××認(rèn)為李××是觸電摔倒，即刻切斷電源，下去搶救，也昏倒在池內(nèi)?！締栴}討論1】1．看到連續(xù)兩人突然昏倒在貯漿池內(nèi)，你認(rèn)為其可能原因是什么？2．能產(chǎn)生“電擊樣死亡”的毒物有哪些？造紙廠貯漿池最常見的毒物是什么？還有哪些工種的工人接觸該種毒物？經(jīng)分析認(rèn)為有毒氣，隨即用送風(fēng)機(jī)送風(fēng)，與此同時，黃××又下去搶救，突然感到鼻子發(fā)酸，咽部發(fā)苦發(fā)辣，當(dāng)伸手去抓張××?xí)r，已感兩手不由自主，即憋了一口氣，到池口時也失去知覺，昏倒在池內(nèi)。此后又連續(xù)有四位工人前赴后繼昏倒在池內(nèi)。檢查發(fā)現(xiàn)送風(fēng)機(jī)送進(jìn)的風(fēng)量很小，隨即在風(fēng)機(jī)上接了管子通入池底，繼續(xù)送風(fēng)。以后下去的4人均帶三層用水浸濕的口罩，腰間系了繩子，經(jīng)二十多分鐘的搶救，池下7人全部拉了上來。前三人因中毒時間較長，雖經(jīng)多方搶救，終因呼吸心跳全部停止而死亡。1人深度昏迷，搶救12h時后蘇醒，3人昏迷5min-10min后蘇醒，后面下池的四人均未昏迷?！締栴}討論2】3．如果連續(xù)有多人昏倒在某工作現(xiàn)場，應(yīng)采取那些緊急救援措施，防止人員繼續(xù)傷亡？據(jù)事后經(jīng)調(diào)查，工人在昏迷前，均感池內(nèi)有一種臭雞蛋樣氣味，鼻子發(fā)酸，咽部辣苦，眼發(fā)脹，流淚，頭痛，惡心，四肢無力，全身發(fā)麻，隨后昏倒。調(diào)查人員了解到生產(chǎn)紙的原料為麥草，再加上一定量的硫化堿和水。麥草為碳?xì)浠铮c硫化堿生成硫化氫氣體，加之紙漿在貯漿池放了一個多月，故高度懷疑為急性硫化氫中毒?！締栴}討論3】4．簡述硫化氫的理化特性、硫化氫中毒的臨床表現(xiàn)和中毒機(jī)制。5．發(fā)生急性硫化氫中毒時，應(yīng)采取那些急救治療措施？某部防化部隊帶著防毒面具下